关于医院感染管理委员会成员调整的通知

关于医院感染管理委员会成员调整的通知各科室：根据苏卫医政〔202*〕44号文件精神，结合我院医院感染管理工作需要，经研究决定，对我院医院感染管理委员会成员进行调整，并对感控涉及部门：医务处、药学部、护理部、医学工程处、后勤处、保卫处、公共卫生处、纪监办、门诊部、急诊医学科、医学检验科及各临床病区的职责进行明确，请相关科室、部门按照职责要求抓好落实工作。特此通知。

附件：1.

**市第二人民医院感染管理委员会成员名单

2.

**市第二人民医院感染管理委员会工作职责

3.

**市第二人民医院感控涉及部门的职责

**市第二人民医院

202*年8月9日

附件1

**市第二人民医院感染管理委员会成员名单

主

任：**副主任：**秘

书：**成

员：**、**、**、**、**、

医院感染管理委员会下设办公室，办公室设在医院感染管理处，**任办公室主任，负责医院感染管理委员会的日常工作。

附件2

**市第二人民医院感染管理委员会工作职责

1.

认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施。2.

根据医院感染预防和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见。3.

研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。4.

研究并确定医院感染重点部门、重点环节、重点流程、重点部位、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。5.

研究并确定医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或特殊病原体感染病例等事件时的控制预案。6.

建立会议制度，每年至少召开4次会议，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题。根据本医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。7.

其他有关医院感染管理的重要事项。附件3

**市第二人民医院感控涉及部门工作职责

医院感染预防和控制是保障医疗安全、提升医疗质量的重要路径，医院感控工作涉及各部门均明确职责分工，各司其职，压实责任，积极引导教育医院全员践行“人人都是感控实践者”的理念，将感控理念和要求融入到诊疗活动的全过程、全环节、全要素之中，加强协作，共同做好医院感控工作。一、医院感染管理处职责1.负责决策与技术支持，结合国家法律法规制订医院感染防控制度，加强医院感染监测、防控督导、风险评估，以及对感控网络成员的培训考核。对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导。2.对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施。3.对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会或医疗机构负责人报告。4.对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导。5.对传染病的医院感染控制工作提供指导。6.对医务人员医院感染防控的职业防护工作提供指导。负责医务人员职业暴露的登记、处置与回访管理。7.对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调组织有关部门进行处理。8.对医务人员进行预防与控制医院感染的培训工作。9.参与抗菌药物临床应用的管理工作，定期对抗菌药物使用前病原微生物送检率及多重耐药菌医院感染率进行统计分析。10.协助采购部门参与消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明审核。11.组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作。12.完成医院感染管理委员会或医疗机构负责人交办的其他与感染管理相关的工作。二、医务处医院感染管理工作职责1.负责落实首诊负责制，制订诊疗方案、流程、应急预案和医疗人员调配。对全体医师和医技部门人员进行感控知识培训与考核。2.监督指导医师和医技人员严格执行无菌技术操作规程、手卫生规范、一次性使用医疗用品管理、医疗废物管理等有关医院感染管理的制度。3.监督指导临床合理应用抗感染药物、提高微生物送检率及耐药菌防控工作落实。4.发生医院感染暴发或流行趋势时，组织相关科室及人员开展感染调查和控制的工作；根据需要进行医师人力资源调配；组织对病人的治疗和善后处理。5.将基于特定病种、操作和技术等的感染防控核心措施纳入重点病种临床路径管理和医疗质量安全管理中。三、护理部医院感染管理工作职责1.对全体护理人员进行感控知识的培训和考核。2.督促落实诊疗场所的清洁与消毒工作，对护理人员无菌技术操作、手卫生落实及可复用器械清洁消毒质量进行监管。3.负责消毒供应中心质量监管。4.对临床一次性医疗用品存放、医疗废物分类收集、抗菌药物正确使用与标本采集送检等制度落实做好监管。

5.发生医院感染暴发或传染病流行期间，负责护理人员人力调配，组织对患者的治疗和善后处理。四、药学部医院感染管理工作职责1.严格执行医院感染管理的相关制度、控制措施、实施方案、应急预案等，做好本科室的医院感染防控工作。2.负责突发公共卫生事件相关防疫药物、消毒用品的采购、储备及发放，对消毒药械相关证明进行审核。3.负责全院抗菌药物合理应用的管理与指导，定期总结、分析并向全院通报。及时为临床提供抗菌药物信息。4.指导临床医生严格执行抗菌药物应用的管理制度和应用原则。5.做好静脉配置中心各种设施设备的日常维护、清洁消毒和保养工作的落实与监管工作。五、医学检验科医院感染管理工作职责1.严格执行医院感染管理的相关制度、控制措施、实施方案、应急预案等，做好本科室的医院感染防控工作，保障实验室的生物安全。2.负责医院感染微生物学监测、培养、分离鉴定、药敏试验。3.发现多重耐药菌感染或定植患者，及时向临床科室反馈。4.每季度向全院公布临床常见细菌菌株及其药敏情况，包括全院各重点科室多重耐药菌的检出变化情况和感染趋势，配合做好抗菌药物使用的管理。5.发生医院感染流行或暴发时，承担相关检测工作。6.做好本科室的日常消毒、医疗废物分类收集及对毒种、菌种等感染性废物做好现场的无害化处理后再交接。六、后勤处医院感染管理工作职责1.对各服务外包公司工人执行医院感染管理的相关制度及工作流程情况进行督导，对工人实施医院环境消杀工作及医院内部设施局部施工环节遵循感控要求进行督查。2.负责医疗废弃物的收集、运送、交接和暂存地管理，负责落实好院内生活垃圾的分类收集、处置与管理。3.负责污水的处理、监测、排放工作，符合国家“污水排放标准”要求。4.对医院食堂感控工作进行监管，确保符合《中华人民共和国食品管理法》的要求。5.指定专人负责全院空气净化系统的定期维护保养，使之符合医院感染管理要求。6.加强医疗织物管理，定期对全院窗帘、床帘进行清洗。七、医学工程处医院感染管理工作职责1.对购入的一次性使用医疗卫生用品、防护物资的相关证明进行审核，符合国家法规要求，对其储存、使用及发放进行监督。2.对购入的消毒设备相关证明进行审核，符合国家法规要求。3.配备足够的防护物资满足医务人员日常工作需求；突发公共卫生事件时按需调配全院防护物资及消毒设备。4.加强临床各类耗材、一次物品的存储管理，符合感控管理要求。5.定期对全院消毒设备进行维保保养，确保消毒设备功能完好。八、保卫处医院感染管理工作职责1.督促服务外包公司保安人员工作期间严格执行手卫生制度、个人防护制度。2.突发公共卫生事件期间协助做好医院入口防控管理，保障诊疗秩序和安全，协助做好门急诊预检分诊工作。九、门诊部及急诊医学科医院感染管理工作职责1.将季节流行性感染疾病就诊患者纳入医院预检分诊管理，引导到感染性疾病门诊就诊。2.规范做好门急诊疑似或流行性疾病患者的分诊、安置、隔离与救治。3.参与抗菌药物临床合理应用与管理。十、公共卫生处医院感染管理工作职责1.负责传染病流行期间全体职工疫苗接种。2.传染病流行期间做好全体职工健康监测、行程管理。3.负责传染病上报工作。十一、纪监办医院感染管理工作职责负责对各科室、各部门在感控工作中的疏失及违规违纪行为进行问责追责。十二、临床科室医院感染管理小组职责1.临床各科室医院感染管理小组由科室主任、护士长、医院感染兼职医生和医院感染兼职护士组成，科主任任组长，副组长由护士长或科室其他负责人担任，组员2～3人。2.认真落实医院感染管理有关规章制度、标准，根据本科室医院感染特点，制定科室感控制度和流程并组织培训与实施。3.对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施降低本科室医院感染发病率。发现医院感染流行趋势时，及时报告感染管理处，并积极协助调查和落实各项控制措施。4.对疑似或确诊医院感染病例留取微生物标本并进行病原微生物送检和药敏试验。5.根据医院《抗菌药物临床应用指导原则》及相关制度，监督检查本科室抗菌药物合理使用情况，以减少多重耐药菌的产生。定期总结分析，不断提高合理抗菌药物的使用水平和微生物学送检率。6.督促检查本科室医务人员执行和落实无菌操作技术和消毒隔离制度。7.定期对科内医务人员开展手卫生依从性和正确率检查，及时反馈检查结果，定期组织本科室医院感染防控知识和技能的培训与考核。8.做好本科室保洁员、配餐员、陪护、患者、家属及其他探视者的手卫生、防护用品佩戴、咳嗽礼仪等防控措施指导与管理。9.在感染管理处的指导下，具体落实各项监测工作并做好登记工作。严格执行一次性医疗用品的使用和处置工作。10.督促科室医护人员贯彻执行医院感染管理制度，对存在的问题提出改进意见；对医院感染管处反馈的问题，进行整改并持续改进。关于调整病案管理委员会成员的通知各科室：为进一步加强我院病案管理工作，提高病案书写质量，保障医疗质量与医疗安全，根据《医疗机构病历管理规定》《病历书写规范》等要求，结合医院实际，经院长办公会研究决定，对病案管理委员会成员及职责调整如下：一、病案管理委员会成员主

任：**副主任：**、**成

员：**、**、**、**、**、秘

书：**病案管理委员会下设办公室，办公室设在病案管理科，负责病案管理委员会的日常工作。二、工作职责1.按照上级部门有关病案管理的要求，制订医院病案管理相关制度、规范并组织实施；2.设立院级病历质控专家库，定期组织开展全院病历质控工作，提出问题和改进措施并