“”三高共管、六病同防医防融合管理制度

构建“三高共管、六病同防”医防融合新格局：制度设计与实践路径在当前医疗卫生事业发展的新阶段，以高血压、高血糖、高血脂（以下简称“三高”）为代表的慢性疾病及其引发的并发症，已成为影响民众健康福祉的主要公共卫生挑战。“三高”作为心脑血管疾病、肾脏疾病等多种严重慢性病（以下简称“六病”，通常指冠心病、脑卒中、糖尿病肾病、视网膜病变、慢性肾病、外周动脉疾病等）的共同危险因素，其管理成效直接关系到国民健康素质的整体提升。在此背景下，推行“三高共管、六病同防”的医防融合管理制度，不仅是深化医疗卫生体制改革的内在要求，更是实现健康中国战略目标的关键举措。本文旨在探讨该制度的核心内涵、构建原则与实践路径，为基层医疗卫生机构提供可操作的框架性指导。一、“三高共管、六病同防”医防融合的核心要义与战略意义“三高共管、六病同防”的医防融合管理，并非简单的疾病叠加管理，而是一种以健康为中心，整合预防、筛查、诊断、治疗、康复、健康促进等多个环节，打破传统医疗与公共卫生服务壁垒的创新模式。其核心要义在于“共管”与“同防”的有机结合：“共管”强调对“三高”人群进行一体化、规范化、个性化的综合管理，实现风险因素的协同控制；“同防”则突出以“三高”人群为重点，前瞻性地预防其向“六病”进展，降低并发症的发生率和致残致死率。推行这一制度的战略意义深远。首先，它直击慢性病管理的痛点与难点，通过将分散的疾病管理转变为整合的风险因素管理，有效提升了健康管理的效率与效益。其次，它体现了“预防为主、关口前移”的健康观，将医疗卫生服务的重心从疾病治疗向健康维护延伸，从根本上遏制慢性病的高发态势。再者，医防融合的模式有助于优化医疗资源配置，促进优质医疗资源下沉，提升基层医疗卫生机构的服务能力，构建更为高效、经济、可持续的医疗卫生服务体系。二、“三高共管、六病同防”医防融合管理制度的构建原则构建“三高共管、六病同防”医防融合管理制度，需遵循以下基本原则，以确保制度的科学性、可行性与可持续性。一是坚持政府主导，多方协同。政府应在政策制定、资源投入、组织协调方面发挥主导作用，明确卫生健康、医保、疾控、医疗机构等各部门的职责与分工。同时，鼓励社会组织、企业、家庭和个人积极参与，形成齐抓共管的良好局面。二是强化预防为先，全程管理。将健康促进与健康教育贯穿于整个管理过程，针对不同人群（健康人群、高危人群、患病人群）实施分级分类的预防策略，实现从源头预防到疾病康复的全程无缝隙管理。三是依托基层网络，上下联动。充分发挥基层医疗卫生机构作为健康“守门人”的作用，构建以社区为基础、家庭医生为核心的基层服务网络。同时，建立与上级医院的有效联动机制，畅通双向转诊渠道，确保患者得到及时、适宜的诊疗服务。四是注重技术支撑，精准施策。积极运用健康信息技术，如电子健康档案、远程医疗、大数据分析等，提升风险评估、干预指导和效果评价的精准性。推广循证医学证据支持的规范化诊疗方案和健康管理路径。五是保障公平可及，持续改进。确保各项服务能够覆盖到所有目标人群，特别是老年人、低收入群体等重点人群。建立健全绩效评价与反馈机制，根据实施效果和群众需求，动态调整管理策略与服务内容。三、“三高共管、六病同防”医防融合管理制度的实践路径（一）健全组织架构与职责分工建立健全“政府主导、卫生健康部门牵头、多部门协作、医疗机构实施、社会力量参与”的组织领导体系。明确各级卫生健康行政部门在制度规划、政策制定和监督评估中的主导责任；疾病预防控制机构负责技术指导、监测评估和健康促进；医疗机构（尤其是基层医疗卫生机构）承担具体的筛查、干预、诊疗和随访管理任务；医保部门则应完善相关保障政策，支持医防融合服务的开展。（二）优化服务体系与流程整合1.构建一体化服务平台：在基层医疗卫生机构设立“三高”管理门诊或健康管理中心，整合门诊诊疗、健康咨询、用药指导、并发症筛查等功能，为患者提供“一站式”服务。2.推进分级诊疗与双向转诊：明确基层与上级医院在“三高”及“六病”管理中的职责定位。基层负责日常管理、病情稳定患者的随访和初步筛查；上级医院负责疑难病例诊治、复杂并发症处理及技术支持。建立便捷高效的双向转诊流程和信息共享机制。3.推广家庭医生签约服务：将“三高”人群及高危人群作为家庭医生签约服务的重点对象，签订个性化的健康管理协议，明确服务内容、频次和责任。家庭医生团队应成为落实“共管同防”策略的一线力量。（三）完善健康管理服务内容1.早期筛查与风险评估：针对辖区内常住人口，特别是中老年人，定期开展“三高”及相关危险因素的筛查。对筛查出的高危人群和患者，进行个体化的心血管疾病等发病风险评估，确定干预重点。2.综合干预与规范化诊疗：*生活方式干预：将膳食指导、合理运动、戒烟限酒、心理平衡等作为基础干预措施，贯穿始终。*药物治疗管理：对于需要药物治疗的患者，严格遵循临床指南，规范用药，并加强用药依从性教育和不良反应监测。*目标管理：为患者设定个体化的“三高”控制目标，并定期监测达标情况。3.“六病”早期筛查与干预：对已确诊的“三高”患者，定期进行“六病”的早期筛查，如心电图、颈动脉超声、肾功能、眼底检查等，实现早发现、早诊断、早治疗。4.全程随访与动态管理：建立规范的随访制度，通过门诊随访、电话随访、家庭访视等多种形式，动态掌握患者病情变化、治疗依从性和生活方式改善情况，及时调整管理方案。（四）强化支撑保障体系建设1.加强人才队伍建设：开展针对基层医务人员的“三高”及“六病”防治知识与技能培训，提升其综合服务能力。鼓励上级医院专家下沉基层进行业务指导。2.推进信息化建设与数据共享：依托区域卫生信息平台，完善电子健康档案，实现“三高”及“六病”相关数据的互联互通与动态管理。利用大数据分析，为政策制定和精准干预提供依据。3.落实经费保障：建立稳定的公共卫生服务经费保障机制，确保“三高共管、六病同防”相关服务项目的顺利实施。探索将符合条件的健康管理服务纳入医保支付范围。4.加强健康教育与健康促进：利用多种媒介和形式，面向公众普及“三高”防治知识，提高群众的健康素养和自我管理能力，营造全社会关注慢性病防治的良好氛围。四、结语与展望“三高共管、六病同防”的医防融合管理制度，是应对慢性疾病挑战的系统性解决方案，它体现了从“以疾病为中心”向“以健康为中心”的转变。这一制度的有效实施，需要政策的有力推动、各部门的紧密协作、医疗卫生服务体系的深刻变革以及全社会的共同参与。在实践过程中，必然会面临诸多挑战，如基层服务能力有待加强、居民健康意识有待提升、跨部门