2025年《护理文书书写规范》培训考试题及答案

2025年《护理文书书写规范》培训考试题及答案一、单项选择题（每题1分，共30分。每题只有一个正确答案，请将正确选项字母填入括号内）1.根据2025版《护理文书书写规范》，首次护理评估单应在患者入院后多少小时内完成？（）A.2小时B.4小时C.6小时D.8小时答案：B2.下列关于“护理记录”的描述，正确的是：（）A.可由实习护士独立书写并签名B.采用主观描述为主，避免使用医学术语C.书写过程中出现错别字可刮除后重写D.应使用蓝黑墨水或碳素笔书写，不得使用铅笔答案：D3.2025版规范要求，术后患者护理记录频次至少为：（）A.每30分钟一次，连续2次B.每1小时一次，连续4次C.每2小时一次，连续3次D.每4小时一次，连续2次答案：B4.关于“电子签名”的合法性，下列哪项符合2025版规范？（）A.护士可委托同事代为电子签名B.电子签名须与医院CA认证系统绑定C.电子签名后可不需再次打印归档D.电子签名仅适用于医嘱，不适用于护理记录答案：B5.护理交接班记录中，对一级护理患者至少应：（）A.每班记录一次B.每日记录一次C.每周记录一次D.只在病情变化时记录答案：A6.下列哪项属于“护理文书”法定保存年限为30年的类别？（）A.护理交接班记录B.入院护理评估单C.手术清点记录单D.健康教育记录单答案：C7.2025版规范首次提出“护理文书AI质控”模块，其质控核心指标不包括：（）A.记录时效性B.术语标准化率C.护理诊断符合率D.患者满意度答案：D8.护理记录中描述疼痛程度，规范推荐使用的量表是：（）A.VRSB.NRSC.FLACCD.CPOT答案：B9.关于“护理文书修改”，2025版规范规定：（）A.单处修改不得超过5个字B.修改处须用红笔划线并双签名C.电子记录修改须保留痕迹并备注原因D.夜班护士可修改白班记录，无需告知答案：C10.下列哪项不属于“护理文书”范畴？（）A.血糖监测记录单B.静脉治疗巡视卡C.医嘱单D.压疮危险因素评估表答案：C11.护理记录中出现“患者自述夜间睡眠尚可”，其书写问题属于：（）A.主观描述不清B.缺乏量化指标C.医学术语错误D.时间记录不准确答案：B12.2025版规范规定，对输血患者护理记录应包括“三查八对”，其中“八对”不包括：（）A.血型B.交叉配血结果C.血袋批号D.输血反应答案：D13.护理文书书写时，时间记录应采用：（）A.12小时制B.24小时制C.英文缩写D.罗马数字答案：B14.关于“护理诊断”书写，下列哪项符合2025版规范？（）A.按照NANDAI最新版本书写B.可使用医院自定义缩写C.无需与医疗诊断区分D.可延迟至入院后24小时书写答案：A15.护理记录中“DAR”格式指：（）A.数据行动结果B.诊断评估记录C.药物剂量时间D.描述分析建议答案：A16.2025版规范新增“护理文书隐私等级”，其中属于“极敏感”级别的是：（）A.入院护理评估单B.精神科约束记录C.一般健康教育单D.输液巡视卡答案：B17.护理文书书写时，每页记录须注明页码，页码格式为：（）A.第X页B.页码/XC.XXD.第X页共Y页答案：D18.下列哪项属于“护理文书”中的“专科记录”？（）A.体温单B.产程进展图C.医嘱单D.血糖监测表答案：B19.护理记录中“患者皮肤完整，无破损”属于：（）A.护理诊断B.护理目标C.护理措施D.护理评估答案：D20.2025版规范要求，护理文书质控抽查比例不得低于：（）A.1%B.3%C.5%D.10%答案：C21.护理记录中“继续观察”属于：（）A.护理目标B.护理评价C.护理措施D.无效表述，应删除答案：D22.关于“护理文书”书写语言，2025版规范明确：（）A.可使用方言B.可使用中英文混写C.应使用中文，数字用阿拉伯数字D.可使用网络流行语答案：C23.护理交接班记录中，对手术患者必须交接的内容不包括：（）A.手术名称B.术中出血量C.术后引流管数量及性状D.手术医生职称答案：D24.2025版规范提出“护理文书区块链存证”试点，其优势不包括：（）A.防篡改B.可追溯C.降低纸张成本D.自动修正错误记录答案：D25.护理记录中“患者疼痛缓解”缺少：（）A.主观资料B.客观数据C.护理措施D.效果评价答案：B26.下列哪项属于“护理文书”中的“告知类文书”？（）A.入院护理评估单B.跌倒风险告知书C.体温单D.手术清点记录答案：B27.护理文书书写时，若出现笔误，正确的处理方式是：（）A.用修正液覆盖B.双线划去，保留原迹，旁签名C.撕毁重写D.用橡皮擦除答案：B28.2025版规范规定，护理文书书写培训合格率须达到：（）A.80%B.85%C.90%D.100%答案：D29.护理记录中“患者血糖高”属于：（）A.护理诊断B.医疗诊断C.护理评估D.护理目标答案：C30.关于“护理文书”归档，2025版规范要求：（）A.出院后24小时内完成整理B.出院后48小时内完成整理C.出院后72小时内完成整理D.出院后一周内完成整理答案：A二、多项选择题（每题2分，共20分。每题有两个或两个以上正确答案，多选、少选、错选均不得分）31.下列哪些属于2025版规范新增的护理文书类型？（）A.护理文书AI质控报告B.护理数据区块链存证单C.护理文书隐私等级评估表D.护理文书销毁记录单答案：ABC32.护理记录中“DAR”格式的“数据”应包括：（）A.生命体征B.实验室结果C.患者主诉D.护士主观判断答案：ABC33.2025版规范规定，护理文书书写培训应包括哪些内容？（）A.法律法规B.书写规范C.电子系统操作D.医疗诊断标准答案：ABC34.下列哪些情况需在护理记录中“双签名”？（）A.输血核对B.高危药物使用C.手术交接D.普通口服药给药答案：ABC35.护理文书“区块链存证”需满足哪些条件？（）A.医院节点接入省级平台B.使用国密算法加密C.记录哈希值实时上传D.护士手写签名扫描上传答案：ABC36.2025版规范对“护理诊断”书写要求包括：（）A.使用NANDAI术语B.注明相关因素C.避免使用“潜在并发症”D.与医疗诊断区分答案：ABD37.护理交接班记录中，对ICU患者必须交接：（）A.呼吸机参数B.血管活性药物剂量C.镇静评分D.家属联系电话答案：ABC38.护理文书“隐私等级”划分为：（）A.普通B.敏感C.极敏感D.绝密答案：ABC39.下列哪些属于“护理文书”质量评价指标？（）A.书写及时率B.术语标准化率C.护理诊断符合率D.患者满意度答案：ABC40.护理记录中“效果评价”应包括：（）A.目标达成情况B.患者主观感受C.客观数据变化D.下一步计划答案：ABCD三、填空题（每空1分，共20分）41.2025版《护理文书书写规范》由__________、__________联合发布。答案：国家卫生健康委员会、国家中医药管理局42.护理文书书写应遵循__________、__________、__________、完整、及时的原则。答案：客观、真实、准确43.护理记录中时间采用__________制，精确到__________。答案：24小时、分钟44.护理文书保存年限分为__________年、__________年、__________年三档。答案：10、15、3045.护理诊断书写格式为__________+__________+__________。答案：问题、相关因素、证据46.护理文书AI质控系统对单份记录质控时间不得超过__________秒。答案：347.护理文书区块链存证采用__________算法生成哈希值，长度__________位。答案：SM3、25648.护理交接班记录须由交班人、接班人__________签名，并注明__________。答案：双、时间49.护理文书书写培训合格率低于__________%的科室，将被__________。答案：100、暂停评优50.护理记录中禁止出现__________、__________、__________等模糊词汇。答案：尚可、尚可、病情同前四、简答题（每题6分，共30分）51.简述2025版规范对“护理记录”书写的基本要求。答案：1.使用蓝黑或碳素笔，电子记录使用CA认证签名；2.时间24小时制，精确到分钟；3.客观、真实、准确、完整、及时；4.禁止刮、粘、涂改，修改须留痕迹并双签名；5.使用中文，数字用阿拉伯数字；6.术语标准化，使用NANDAI护理诊断；7.每页标注页码“第X页共Y页”；8.记录频次按护理级别执行；9.出现错误用双线划去，保留原迹，旁签名；10.禁止空行，空白处用斜线划除。52.简述“DAR”格式在护理记录中的应用步骤。答案：D（Data）收集主客观数据→A（Action）记录已实施的护理措施→R（Response）记录患者对措施的反应及效果评价；三步连续记录，形成闭环，便于质量追踪。53.简述护理文书“区块链存证”的技术流程。答案：1.护理记录提交后系统即时生成原文哈希；2.哈希值通过医院节点上传省级联盟链；3.采用国密SM3算法，256位长度；4.链上存证返回时间戳与交易哈希；5.后续任何修改均生成新哈希，旧哈希保留，实现防篡改与可追溯；6.患者或法院可通过授权节点验证原文真实性。54.简述护理文书“隐私等级”划分及对应管理措施。答案：普通：内部网络存储，员工可检索；敏感：加密存储，检索需二级权限；极敏感：加密+脱敏，检索需三级权限+审批日志；所有等级均记录访问审计，极敏感级别打印需水印+编号登记。55.简述护理文书质量持续改进PDCA循环示例。答案：P：抽查发现术后记录缺失镇痛评分→D：制定模板，培训护士使用NRS量表→C：下月抽查，缺失率由15%降至2%→A：将NRS纳入模板必填项，写入科室SOP，进入下一轮循环。五、应用题（每题10分，共30分）56.患者，男，65岁，因“脑梗死”入院，神志清楚，左侧肢体肌力2级，吞咽困难，带入胃管。请按2025版规范完成首次护理评估单中“护理诊断”部分，至少写出3条完整诊断。答案：1.吞咽障碍与脑梗死后神经功能受损相关，表现为吞咽困难、饮水呛咳；2.躯体移动障碍与右侧皮质脊髓束受损相关，表现为左侧肢体肌力2级、床上翻身困难；3.潜在并发症：吸入性肺炎与吞咽障碍、胃管反流相关。57.患者术后返回病房，T37.8℃，P92次/分，R22次/分，BP135/85mmHg，伤口敷料干燥，镇痛泵持续输注，NRS评分6分。请按“DAR”格式写出术后1小时护理记录。答案：D：术后1小时，T37.8℃，P92次/分，R22次/分，BP135/85mmHg，伤口敷料干燥，NRS6分；A：协助患者取半卧位，指导按压镇痛泵追加0.5ml，告知疼痛可缓解，教会深呼吸放松法，检查伤口无渗血，妥善固定引流管；R：30分钟后复评NRS3分，患者自述疼痛明显缓解，可安静入睡，呼吸平稳，引流管通畅，引流量50ml淡红色。58.护理部抽查发现某科室2025年4月出院病历中，护理记录修改率18%，超出规范≤5%标准。请用鱼骨图法分析可能原因，并提出3条改进措施。答案：鱼骨图：人员新入职护士培训不足；设备电子病历系统卡顿致重复提交；方法缺乏修改SOP；环境夜班人力不足；材料无修改模板。改进措施：1.组织新护士2025版规范再培训，考核合格率100%；2.升级系统，减少提交失败；3.制定《护理记录修改流程图》，科室张贴，质控员每日检查并反馈。六、综合案例分析题（每题20分，共40分）59.患者，女，28岁，剖宫产术后第1天，体温38.2℃，子宫底脐下二指，恶露暗红、量中等，切口敷料干燥，NRS4分。上午10:00护士A记录上述内容后，于10:30发现体温单误写为39.2℃，遂在体温单上直接涂改并单签名。11:00护士长查房指出该行为违规。问题：（1）指出护士A违反2025版规范的具体条款；（2）给出正确处理方式；（3）写出该事件在护理文书质控系统中的上报流程。答案：（1）违反条款：①直接涂改体温