2025年家庭医生签约服务慢性病规范化管理培训考试试题及参考答案

2025年家庭医生签约服务慢性病规范化管理培训考试试题及参考答案一、单项选择题（每题1分，共30分。每题只有一个最佳答案，请将正确选项字母填入括号内）1.根据《国家基层高血压防治管理指南（2020版）》，血压控制达标的首要靶目标是（）A.＜150/90mmHgB.＜140/90mmHgC.＜130/80mmHgD.＜120/80mmHg【答案】B2.家庭医生团队对2型糖尿病患者进行年度筛查时，必须检查但无需空腹的项目是（）A.糖化血红蛋白B.空腹血糖C.低密度脂蛋白胆固醇D.尿白蛋白/肌酐比值【答案】A3.下列关于高血压伴左心室肥厚患者的药物选择，循证证据最充分的是（）A.利尿剂B.β受体阻滞剂C.钙通道阻滞剂D.血管紧张素转换酶抑制剂【答案】D4.对65岁及以上老年高血压患者，首次降压治疗时，收缩压下降的安全幅度为（）A.＜40mmHg/24hB.＜30mmHg/24hC.＜20mmHg/24hD.＜10mmHg/24h【答案】C5.基层医疗机构在随访慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者时，必须评估的急性加重风险指标是（）A.FEV1占预计值%B.6分钟步行距离C.mMRC呼吸困难评分D.CAT评分【答案】A6.家庭医生对血脂异常患者进行生活方式干预，推荐每日膳食胆固醇摄入量应低于（）A.400mgB.300mgC.200mgD.100mg【答案】C7.下列关于高血压患者限盐的说法，正确的是（）A.每日食盐摄入量＜6g即可，无需关注酱油、味精等隐性盐B.推荐使用低钠富钾盐，无需评估肾功能C.推荐使用定量盐勺，目标＜5g/dD.老年人无需严格限盐，防止低钠血症【答案】C8.对糖尿病合并冠心病患者，推荐低密度脂蛋白胆固醇（LDLC）目标值为（）A.＜2.6mmol/LB.＜1.8mmol/LC.＜1.4mmol/LD.＜3.4mmol/L【答案】B9.家庭医生在随访哮喘患者时，用于评估控制水平的首选工具是（）A.ACT评分B.FeNO测定C.峰流速日变异率D.血嗜酸粒细胞计数【答案】A10.下列关于脑卒中后患者血压管理的说法，正确的是（）A.急性缺血性脑卒中24h内必须快速降压至正常B.病情稳定后24h启动降压治疗，目标＜140/90mmHgC.出血性脑卒中患者需立即静脉硝普钠降至120/80mmHgD.脑卒中后无需降压，保证脑灌注优先【答案】B11.对慢性心衰患者进行容量管理时，每日体重增加超过多少kg需警惕水钠潴留（）A.0.5kgB.1.0kgC.1.5kgD.2.0kg【答案】B12.家庭医生为痛风患者制定饮食处方，下列食物需严格限制的是（）A.脱脂牛奶B.深海鱼C.樱桃D.苏打水【答案】B13.下列关于阿司匹林一级预防的说法，符合2022中国心血管病一级预防指南的是（）A.年龄≥40岁合并高血压即可使用B.10年ASCVD风险≥10%且出血风险低可考虑C.所有糖尿病患者均应服用D.年龄＞70岁获益更明显【答案】B14.对慢性肾病患者进行高血压治疗，首选的降压药物是（）A.钙通道阻滞剂B.β受体阻滞剂C.ACEI/ARBD.α受体阻滞剂【答案】C15.家庭医生在随访血脂异常患者时，推荐首次复查血脂间隔为生活方式干预后（）A.2周B.4周C.6～8周D.12周【答案】C16.下列关于糖尿病患者足部筛查的说法，正确的是（）A.每年应用10g单丝检测保护性感觉B.足背动脉触诊阴性即可排除缺血C.皮肤温度升高提示无感染D.指甲真菌感染无需处理【答案】A17.对稳定期COPD患者，推荐起始吸入治疗的药物是（）A.LABAB.LAMAC.ICSD.LABA+ICS【答案】B18.高血压患者出现低钾血症，首先考虑的可逆性原因是（）A.原发性醛固酮增多症B.肾动脉狭窄C.嗜铬细胞瘤D.库欣综合征【答案】A19.家庭医生对代谢综合征患者进行干预，腰围控制目标中，亚洲男性应（）A.＜100cmB.＜95cmC.＜90cmD.＜85cm【答案】C20.下列关于慢性病患者运动处方的说法，正确的是（）A.高血压患者禁止抗阻训练B.糖尿病患者推荐每周≥150min中等强度有氧运动C.心衰患者应禁止任何运动D.痛风急性期应加大运动量促进尿酸排泄【答案】B21.对心房颤动患者进行卒中风险评估，推荐使用的评分系统是（）A.CHA2DS2VAScB.HASBLEDC.GRACED.TIMI【答案】A22.家庭医生在随访中发现患者服用辛伐他汀40mg/d出现肌痛，CK升高10倍，首选处理是（）A.继续观察B.减量至20mgC.立即停药并复查D.换用非诺贝特【答案】C23.下列关于慢性病患者心理评估的说法，正确的是（）A.PHQ9仅用于糖尿病B.GAD7评分≥10分提示中重度焦虑C.心理干预无需纳入家庭医生签约内容D.心理量表阳性患者应直接转诊精神科【答案】B24.对老年高血压患者进行降压治疗，下列药物易引起体位性低血压的是（）A.氨氯地平B.氢氯噻嗪C.特拉唑嗪D.贝那普利【答案】C25.家庭医生为慢性病患者建立健康档案时，必须纳入的实验室指标是（）A.同型半胱氨酸B.糖化血红蛋白C.血清铁蛋白D.维生素D【答案】B26.下列关于慢性病患者疫苗接种的说法，正确的是（）A.糖尿病患者禁忌接种流感疫苗B.COPD患者推荐每年接种流感疫苗和23价肺炎球菌多糖疫苗C.心衰患者不能接种新冠疫苗D.高血压患者禁用带状疱疹疫苗【答案】B27.对慢性病患者进行健康教育，遵循的健康信念模型中，提示行为改变的关键变量是（）A.感知易感性B.感知严重性C.感知效益D.自我效能【答案】D28.家庭医生在随访中发现患者血压波动大，最需优先排除的影响因素是（）A.白大衣高血压B.测量前饮咖啡C.测量姿势不正确D.家庭自测血压计未校准【答案】A29.对慢性病患者进行药物依从性评估，推荐使用的量表是（）A.SDSCAB.HAMAC.BarthelD.MMSE【答案】A30.家庭医生在签约服务中开展“健康小屋”自测，下列项目必须配备的是（）A.眼底镜B.超声骨密度仪C.电子血压计D.动态心电图【答案】C二、多项选择题（每题2分，共20分。每题有两个或两个以上正确答案，多选少选均不得分，请将正确选项字母填入括号内）31.下列属于高血压靶器官损害的有（）A.左心室肥厚B.颈动脉IMT≥0.9mmC.微量白蛋白尿D.视网膜小动脉狭窄E.血肌酐轻度升高【答案】ABCD32.对2型糖尿病患者进行个体化降糖治疗，需考虑的因素包括（）A.年龄B.病程C.并发症D.低血糖风险E.经济承受能力【答案】ABCDE33.下列属于COPD急性加重诱因的有（）A.空气污染B.上呼吸道感染C.停用吸入药物D.心力衰竭E.肺栓塞【答案】ABCDE34.家庭医生对血脂异常患者进行非药物干预，推荐的运动方式包括（）A.快走B.游泳C.太极拳D.举重E.瑜伽【答案】ABCD35.下列关于慢性病患者饮食干预的说法，正确的有（）A.高血压患者推荐DASH饮食B.痛风患者鼓励低脂乳制品C.心衰患者限制每日水量＜2LD.糖尿病患者碳水化合物供能比45%～60%E.肾病患者无需限制蛋白摄入【答案】ABCD36.下列属于家庭医生签约服务慢性病绩效考核指标的有（）A.规范管理率B.血压血糖控制率C.居民知晓率D.签约续约率E.患者满意度【答案】ABCDE37.对慢性病患者进行戒烟干预，推荐的药物包括（）A.尼古丁贴片B.安非他酮C.伐尼克兰D.可乐定E.去甲替林【答案】ABC38.下列关于慢性病患者居家监测的说法，正确的有（）A.血压测量前30min禁止吸烟B.血糖试纸可冷藏保存C.峰流速仪需站立位测定D.体重测量需固定时间空腹E.尿白蛋白试纸可替代实验室检测【答案】ACD39.家庭医生对慢性病患者进行用药安全评估，需重点关注的有（）A.多重用药B.肝肾功能C.药物相互作用D.过敏史E.经济负担【答案】ABCD40.下列关于慢性病患者双向转诊指征的说法，正确的有（）A.血压持续≥180/110mmHg经处理仍高B.血糖≥19.4mmol/L伴酮症C.心衰患者NYHA分级IV级D.哮喘患者峰流速＜60%预计值E.痛风患者首次发作【答案】ABCD三、判断题（每题1分，共10分。请判断下列说法是否正确，正确填“√”，错误填“×”）41.高血压患者一旦启动药物治疗，即可停止生活方式干预。（）【答案】×42.糖化血红蛋白可反映近8～12周平均血糖水平，不受短期饮食影响。（）【答案】√43.COPD患者吸入LAMA后无需漱口，以免降低药效。（）【答案】×44.慢性病患者使用阿司匹林出现上消化道出血，可联合质子泵抑制剂继续抗栓治疗。（）【答案】√45.家庭医生可独立调整胰岛素强化治疗方案，无需专科会诊。（）【答案】×46.对慢性病患者进行健康教育，采用“知信行”模式可提高自我管理能力。（）【答案】√47.慢性病患者接种灭活疫苗不会影响原发病药物疗效。（）【答案】√48.心衰患者每日体重增加0.3kg即提示水钠潴留，需增加利尿剂剂量。（）【答案】×49.家庭医生可通过“红、黄、绿”分级标识慢性病患者风险等级。（）【答案】√50.慢性病患者出现药物不良反应，必须在24小时内通过国家监测系统上报。（）【答案】√四、填空题（每空1分，共20分）51.中国高血压防治指南推荐，一般高血压患者降压目标为收缩压＜____mmHg，舒张压＜____mmHg。【答案】140，9052.2型糖尿病患者糖化血红蛋白控制目标个体化，一般成人目标为＜____%，对于高龄、低血糖高危人群可放宽至＜____%。【答案】7.0，8.053.COPD稳定期药物治疗首选吸入____拮抗剂或____激动剂。【答案】抗胆碱，β254.慢性病患者每日食盐摄入量应低于____克，食用油____克。【答案】5，25～3055.高血压患者家庭自测血压，应连续测量____次，每次间隔____分钟，取后两次平均值。【答案】3，156.血脂异常患者他汀治疗4周后，LDLC未达标，应____剂量或____药物。【答案】增加，联合57.慢性病患者运动处方包括频率、____、____、____四个要素。【答案】强度，时间，类型58.家庭医生签约服务慢性病规范管理率要求≥____%，血压/血糖控制率≥____%。【答案】70，6059.慢性病患者心理干预中，认知行为疗法核心步骤包括识别____、挑战____、重建____。【答案】负性自动想法，非理性信念，适应性思维60.慢性病患者用药依从性评估，Morisky量表得分≤____分提示低依从性。【答案】2五、简答题（每题10分，共30分）61.简述家庭医生团队在签约服务中对高血压患者进行年度评估的核心内容。【答案】（1）病史更新：病程、症状、既往史、家族史、用药史、过敏史；（2）体格检查：血压、身高体重腰围、心率、心肺查体、足背动脉触诊；（3）实验室检查：血常规、尿常规、血生化（肌酐、尿酸、电解质、血脂、空腹血糖）、糖化血红蛋白、尿白蛋白/肌酐比值、心电图；（4）靶器官损害筛查：心脏超声、颈动脉超声、眼底检查；（5）合并症与危险因素评估：吸烟、饮酒、运动、饮食、心理、睡眠；（6）治疗方案调整：药物种类、剂量、依从性、不良反应；（7）健康教育：限盐、减重、运动、戒烟酒、心理支持；（8）转诊指征复核：血压持续不达标、出现并发症、药物不良反应；（9）制定下一年度管理目标与随访计划；（10）患者满意度调查与签约续约沟通。62.试述家庭医生在2型糖尿病患者胰岛素强化治疗过程中的角色与管理要点。【答案】角色：（1）治疗启动者：评估适应证（HbA1c≥9%或空腹血糖≥11.1mmol/L）、排除禁忌证；（2）方案制定者：与专科协商选择基础+餐时或预混方案；（3）教育者：指导注射技术、部位轮换、针头一次性使用；（4）监测者：制定血糖监测时间表（空腹、三餐后、睡前、必要时夜间），记录SMBG日志；（5）调量者：根据血糖谱每3～5天调整剂量，遵循“2468”原则；（6）不良反应管理者：识别低血糖、体重增加、过敏，指导15g升糖规则；（7）依从性促进者：使用胰岛素笔、减轻注射恐惧、家属参与；（8）并发症筛查者：定期查眼底、尿蛋白、足筛、神经病变；（9）转诊协调者：血糖波动大、频发低血糖、妊娠、新发心脑肾并发症及时上转；（10）持续评估者：每3个月复查HbA1c，评估疗效与生活质量，调整治疗目标。63.结合案例说明慢性阻塞性肺疾病患者急性加重期双向转诊流程及家庭医生在缓解期的综合管理策略。【答案】案例：68岁男性，COPDD组，mMRC3级，CAT24分，因咳嗽黄脓痰、气促加重3天就诊，家庭自测峰流速降至180L/min（预计值45%），SpO288%，无发热。双向转诊流程：（1）基层识别：依据痰量、脓性、气促三指标诊断急性加重；（2）评估严重程度：使用DECAF评分≥3分，提示高危；（3）紧急处理：吸入沙丁胺醇+异丙托溴铵、氧疗2L/min、静脉甲强龙40mg、抗生素阿莫西林克拉维酸；（4）上转指征：SpO2＜90%、意识改变、不能口服药物、合并心衰、无创通气失败；（5）上转资料：病历、近3次肺功能、用药清单、过敏史、血气结果；（6）专科治疗：无创通气、雾化、抗感染、康复评估；（7）下转标准：症状缓解、能口服药物、SpO2≥92%、稳定24h；（8）回社区带药：口服激素递减、吸入三联、祛痰药、氧疗处方；（9）随访安排：3天内电话随访，1周面访，4周评估肺功能。缓解期综合管理：（1）药物优化：升级LABA+LAMA+ICS，指导正确吸入；（2）戒烟：药物+行为干预；（3）疫苗：流感+肺炎；（4）肺康复：每周3次有氧+抗阻，6分钟步行评估；（5）营养：高蛋白、高能量，BMI目标22～25；（6）心理：筛查焦虑抑郁，CAT≥10分启动干预；（7）长期氧疗：PaO2≤55mmHg或SpO2≤88%；（8）急性加重预案：发放行动计划，红黄绿区用药；（9）年度筛查：肺功能、胸部CT、血气、心脏超声；（10）家属培训：识别急性加重、正确使用急救药物、紧急联系人。六、案例分析题（每题20分，共40分）64.患者，男，55岁，身高172cm，体重88kg，腰围102cm，BP156/98mmHg，FPG6.9mmol/L，HbA1c6.5%，TG2.8mmol/L，HDLC0.9mmol/L，LDLC3.6mmol/L，血尿酸420μmol/L，ALT52U/L，GGT68U/L，吸烟20支/日×30年，饮酒白酒250ml/日，父亲脑卒中。已签约家庭医生。问题：（1）列出主要诊断；（2）计算10年ASCVD风险；（3）制定下阶段管理目标；（4）给出具体非药物干预处方；（5）拟定药物起始方案并说明理由；（6）设计随访与监测计划。【答案】（1）诊断：①高血压2级（高危）；②混合型血脂异常；③空腹血糖受损；④中心型肥胖；⑤代谢综合征；⑥酒精性肝损害待排。（2）ASCVD风险：采用ChinaPAR模型，年龄55岁、SBP156mmHg、BMI29.7kg/m2、TC5.2mmol/L、TG2.8mmol/L、吸烟、家族史，计算得10年风险14.7%，属高危。（3）管理目标：①BP＜130/80mmHg；②LDLC＜2.6mmol/L；③FPG＜6.1mmol/L；④减重≥5kg；⑤戒烟酒；⑥腰围＜90cm。（4）非药物处方：①饮食：限盐5g/d、DASH饮食，每日蔬菜500g、水果200g、全谷物50g、脱脂奶300ml、白肉100g、深海鱼2次/周，禁动物内脏、甜饮料；②运动：快走+抗阻，每周≥5天、每天≥40min、目标心率102～125次/分；③戒烟：伐尼克兰+行为+热线；④限酒：白酒≤50ml/d；⑤睡眠：保证7h，OSA筛查；⑥心理：PHQ9=6分，认知行为干预。（5）药物方案：①降压：氨氯地平5mgqd+替米沙坦40mgqd，理由：长效CCB+ARB协同，代谢综合征获益；②调脂：阿托伐他汀20mgqn，理由：ASCVD高危，LDLC需降≥30%；③保肝：水飞蓟宾140mgtid，4周后复查ALT；④暂不降糖，生活方式干预3个月复查OGTT。（6）随访：①1周：电话询问不良反应、血压；②2周：面测血压、ALT、CK；③4周：调药，目标BP＜140/90mmHg；④8周：复查血脂、血糖、肝功，LDLC未达标加用依折麦布；⑤12周：评估减重、戒烟成效，未戒烟加强干预；⑥6个月：颈动脉超声、尿白蛋白、心电图；⑦年度：全面评估，调整目标，续约签约。65.患者，女，62岁，2型糖尿病15年，已签约，目前应用门冬胰岛素30早24U晚18U+二甲双胍0.5gtid，近1周出现空腹血糖9～11mmol/L，餐后2h血糖14～16mmol/L，无低血糖症状，HbA1c8.4%，体重70kg，BMI28.5kg/m2，eGFR58ml/min，尿白蛋白/肌酐120mg/g，足背动脉搏动减弱，10g单丝足底保护性感觉消失。问题：（1）分析血糖控制不佳原因；（2）评估并发症及风险；（3）调整胰岛素方案并给出理由；（4）制定综合管理计划；（5）设计患者教育重点；（6）拟定随访与转诊节点。