静脉溶栓诊疗指南

静脉溶栓诊疗指南最新版汇报人:XXXX2026.03.09CONTENTS目录01

指南概述与背景02

静脉溶栓药物选择革新03

儿童患者静脉溶栓新进展04

静脉溶栓时间窗延长策略CONTENTS目录05

静脉溶栓禁忌证优化06

轻型非致残性卒中管理策略07

临床实践与质量控制08

总结与展望指南概述与背景012026版指南发布背景与意义指南发布概况2026年1月，美国心脏学会/美国卒中学会（AHA/ASA）发布《2026年急性缺血性卒中患者早期管理指南》，取代2018版及其2019年更新版。指南更新基础指南纳入近些年最新研究证据，沿用与既往版本相同的推荐类别与证据等级定义，为急性缺血性卒中患者急性期评估和治疗提供基于循证的建议。指南核心内容内容涵盖院前评估、急性期治疗、院内早期并发症管理到早期二级预防措施启动的全过程，主要针对美国医疗实践，整体也适用于全球急性缺血性卒中患者。指南重要意义在静脉溶栓药物选择、儿童患者、延长时间窗及禁忌证减少等方面进行更新，将拓宽静脉溶栓获益人群范围，有助于改善急性缺血性卒中患者的临床结局。指南更新核心内容概览

静脉溶栓药物选择：替奈普酶成为首选基于ATTEST-2、AcT、TRACE-2等多项大型Ⅲ期随机对照试验，替奈普酶（0.25mg/kg）在症状出现或末次正常后4.5h内不劣于阿替普酶（0.9mg/kg），且给药更便利，成为首选。瑞替普酶和尿激酶原也被列为发病4.5h内的治疗选择。儿童患者纳入静脉溶栓筛选范围28天至18岁、儿童NIHSS评分≥4分的儿童患者，在症状出现后0~4.5h内予以0.9mg/kg剂量阿替普酶静脉溶栓被证实安全。MRI为鉴别首选，若无法及时完成或存在禁忌，CT/CTA检查需遵循儿科专用剂量标准。静脉溶栓时间窗延长至24小时WAKE-UP研究支持发病时间未知但MRI提示生物学发病时间在4.5h内患者溶栓获益。EXTEND和TRACE-3研究显示发病4.5~9h和4.5~24h未接受血管内治疗的大血管闭塞患者静脉溶栓有一定获益，但TIMELESS研究显示接受快速血管内治疗的患者替奈普酶未改善功能结局。静脉溶栓禁忌证减少，强调个体化决策随着观察性数据累积，既往认为获益-风险比不确定的多个特定患者群体接受静脉溶栓未出现额外安全性问题，绝对禁忌证数量明显减少，更多情况建议进行个体化决策。轻型非致残性卒中不建议静脉溶栓PRISMS等研究显示，发病4.5h内轻型非致残性缺血性卒中患者，静脉溶栓与阿司匹林或双联抗血小板治疗在90天良好功能结局方面无统计学差异，且双联抗血小板治疗组症状性颅内出血发生率更低，故不推荐静脉溶栓。推荐类别与证据等级定义

推荐类别划分标准指南沿用与既往版本相同的推荐类别定义，主要分为I类（强烈推荐，获益远大于风险）、IIa类（合理，获益大于风险）、IIb类（可能合理，获益与风险接近）和III类（不推荐，风险大于获益或无获益）。

证据等级判定依据证据等级基于研究类型和质量分为A（高质量随机对照试验或荟萃分析）、B（中等质量随机对照试验或高质量观察性研究）、C（低质量观察性研究或专家共识）。

推荐类别与证据等级的临床意义推荐类别与证据等级的结合，为临床决策提供循证依据。例如，I类推荐A级证据表示该干预措施具有明确且高质量的证据支持，临床应常规采用；而IIb类推荐C级证据则提示需谨慎评估个体化获益与风险。静脉溶栓药物选择革新02替奈普酶成为首选药物的循证依据

01多项大型Ⅲ期随机对照试验证实非劣效性ATTEST-2、AcT、TRACE-2、TASTE、ORIGINAL等研究表明，在症状出现或末次正常后4.5h内就诊的急性缺血性卒中患者中，替奈普酶（0.25mg/kg）在预设的主要有效性结局方面不劣于阿替普酶（0.9mg/kg），且两者安全性相似。

02给药便利性优势显著替奈普酶具有明显的给药便利性优势，可单次静脉推注，而阿替普酶需静脉推注加持续滴注，这一特点有助于简化给药流程，特别适用于院前急救和移动卒中单元场景，利于将溶栓时间前移。

03明确推荐剂量及不推荐剂量推荐替奈普酶剂量为0.25mg/kg（最大25mg），0.4mg/kg的替奈普酶剂量被明确反对，因未见额外获益且可能增加风险。替奈普酶给药方案与优势标准推荐剂量2026版指南推荐替奈普酶剂量为0.25mg/kg（最大剂量25mg），采用单次静脉推注方式给药。明确反对使用0.4mg/kg剂量，因未见额外获益且可能增加风险。给药便利性优势替奈普酶为单次静脉推注给药，相比阿替普酶需60分钟持续静脉滴注，显著简化给药流程，尤其适用于院前急救和移动卒中单元场景，有助于缩短溶栓启动时间。疗效与安全性证据ATTEST-2、AcT、TRACE-2、TASTE、ORIGINAL等多项大型Ⅲ期随机对照试验证实，在症状出现或末次正常后4.5h内，替奈普酶（0.25mg/kg）在主要有效性结局方面不劣于阿替普酶（0.9mg/kg），且两者安全性相似。临床实践意义替奈普酶的便捷性将推动溶栓治疗时间前移，优化急性缺血性卒中救治流程，尤其在时间紧迫的急救场景中可提高治疗效率，为患者争取更多救治时间。其他可选药物：瑞替普酶与尿激酶原01瑞替普酶：功能结局优于阿替普酶RAISE研究比较了瑞替普酶与阿替普酶静脉溶栓的疗效，结果显示，瑞替普酶在实现良好功能结局方面优于阿替普酶。02尿激酶原：有效性不劣于阿替普酶且安全性更优PROST-2研究比较了尿激酶原与阿替普酶静脉溶栓的疗效，结果显示，尿激酶原的有效性不劣于阿替普酶，且安全性优于阿替普酶。03适用人群与选择建议瑞替普酶和尿激酶原也可作为发病4.5h内急性缺血性卒中患者的治疗选择。儿童患者静脉溶栓新进展03儿童卒中影像学评估策略MRI检查的核心优势MRI在鉴别儿童急性缺血性卒中与卒中模拟病方面更为可靠，且无电离辐射，是儿童卒中影像学评估的理想选择。CT/CTA检查的适用场景若无法及时（25分钟内）完成MRI检查或儿童患者存在MRI检查禁忌证，采用CT/CTA检查筛选适合再灌注治疗的儿童患者是合理的。儿科CT检查的剂量标准为降低辐射风险，儿童患者行CT/CTA检查时，必须严格遵循儿科专用的剂量标准。儿童静脉溶栓的安全性证据

TIPS研究回顾性分析结果对TIPS研究中26例年龄在28天~18岁、儿童NIHSS评分≥4分的儿童患者进行回顾性分析证实，在症状出现后0~4.5小时内予以0.9mg/kg剂量阿替普酶静脉溶栓是安全的。

2026版指南推荐意见2026版AHA/ASA指南首次将28天至18岁的儿童急性缺血性卒中患者纳入静脉溶栓筛选范围，尽管推荐级别相对较低，但为儿童患者的溶栓治疗提供了循证依据。

影像学评估的重要性MRI在鉴别儿童急性缺血性卒中与卒中模拟病方面更为可靠且无电离辐射，但可能造成诊断延误。若无法及时（25分钟内）完成MRI检查或存在MRI禁忌证，采用CT/CTA检查筛选时，必须遵循儿科专用的剂量标准以降低辐射风险。儿童NIHSS评分应用要点

儿童专用评分标准针对28天~18岁儿童患者，采用儿童NIHSS评分（PedNIHSS）评估神经功能缺损，与成人标准存在差异，需结合儿童生理特点调整评估项目。

静脉溶栓筛选阈值指南推荐儿童NIHSS评分≥4分为静脉溶栓筛选标准，基于TIPS研究回顾性分析显示，该阈值下使用0.9mg/kg阿替普酶具有初步安全性。

影像学评估配合MRI在儿童卒中与卒中模拟病鉴别中更可靠，但可能延误诊断；若25分钟内无法完成MRI或存在禁忌证，可采用符合儿科剂量标准的CT/CTA筛选。静脉溶栓时间窗延长策略04传统时间窗与生物学时间窗概念传统时间窗定义与标准

基于发病时间的经典治疗窗口，如阿替普酶在发病后4.5小时内，尿激酶在6小时内，是静脉溶栓的传统时间界定，依据NINDStPA和ECASS-3等研究确立。生物学时间窗核心内涵

突破单纯时间限制，通过多模式影像学（如MRI的DWI/FLAIR不匹配、CT灌注成像）评估缺血半暗带，筛选存在可挽救脑组织的患者，实现个体化治疗决策。关键研究证据对比

WAKE-UP研究证实发病时间未知但MRI提示生物学时间窗在4.5小时内患者溶栓获益；EXTEND和TRACE-3研究支持发病4.5~9小时及部分24小时内符合影像标准患者的溶栓价值。WAKE-UP研究与未知发病时间卒中WAKE-UP研究的核心目标旨在探讨发病时间未知但距症状识别时间4.5小时内，通过MRI参数筛选适合静脉溶栓患者的有效性与安全性。MRI筛选标准与溶栓获益研究表明，当MRI参数提示生物学发病时间在4.5小时内时，对该类患者进行静脉溶栓具有明确获益。对临床实践的指导意义WAKE-UP研究结果为发病时间未知的急性缺血性卒中患者提供了基于影像学指导的静脉溶栓治疗依据，拓宽了溶栓适用人群。EXTEND/TRACE-3研究：4.5-24小时时间窗证据

EXTEND研究：4.5-9小时时间窗探索EXTEND研究纳入发病4.5~9小时的大血管闭塞性急性缺血性卒中患者，结果显示未接受血管内治疗的患者进行静脉溶栓仍具有一定获益。

TRACE-3研究：4.5-24小时时间窗探索TRACE-3研究同样针对大血管闭塞患者，结果表明在发病4.5~24小时时间窗内，未接受血管内治疗的患者静脉溶栓具有一定获益。

TIMELESS研究的不同结果TIMELESS研究纳入发病4.5~24小时的大血管闭塞患者，且大部分患者接受了快速血管内治疗，结果显示替奈普酶并未改善功能结局。影像学筛选标准与临床应用

传统时间窗内（0-4.5h）影像学评估对于发病4.5小时内的急性缺血性卒中患者，头颅CT平扫排除颅内出血及早期大面积脑梗死（低密度影范围<大脑中动脉供血区1/3）即可作为静脉溶栓筛选依据，无需常规进行多模式影像学检查。

超时间窗（4.5-24h）组织窗筛选标准发病4.5-9小时或时间不明的患者，可通过MRI的DWI/FLAIR不匹配（提示生物学发病时间在4.5h内）或CTP评估缺血半暗带（核心梗死体积≤70ml且缺血半暗带与核心梗死体积比≥1.8）来筛选适合静脉溶栓的患者。

儿童患者的影像学选择策略儿童急性缺血性卒中评估中，MRI在鉴别卒中与卒中模拟病方面更可靠且无电离辐射，但可能延误诊断。若无法在25分钟内完成MRI或存在禁忌证，采用CT/CTA检查并遵循儿科专用剂量标准是合理的筛选方式。

影像学指导下的个体化决策价值2026版指南强调从“时间窗”向“组织窗”转变，通过多模式影像学评估可挽救脑组织，使部分超时间窗或醒后卒中患者获得溶栓机会，如WAKE-UP研究证实MRI参数指导下溶栓的获益。静脉溶栓禁忌证优化05新旧版指南禁忌证对比分析2018版指南禁忌证特点2018版指南及2019年更新版中，静脉溶栓绝对禁忌证数量较多，对多种合并症患者的获益-风险评估较为严格，限制了部分患者的溶栓机会。2026版指南禁忌证核心变化2026版指南绝对禁忌证数量明显减少，更多情况下建议结合患者具体临床情况、合并症及价值观进行个体化决策，拓宽了潜在获益人群范围。禁忌证减少的循证依据随着观察性数据的累积，既往认为静脉溶栓治疗获益-风险比不确定的多个特定患者群体，在接受静脉溶栓治疗后未出现额外的安全性问题，为禁忌证调整提供了证据支持。合并症患者的个体化决策原则

合并症患者静脉溶栓的传统挑战急性缺血性卒中患者常存在多种合并症，既往指南因高质量研究数据缺乏，对这些合并症患者的静脉溶栓获益-风险比评估不确定，导致部分患者被排除在溶栓治疗之外。

2026版指南禁忌证调整核心2026版指南基于累积的观察性数据，显示既往认为获益-风险比不确定的多个特定合并症患者群体接受静脉溶栓后未出现额外安全性问题，因此绝对禁忌证数量明显减少，转向更多个体化决策。

个体化决策的关键考量因素临床实践中，需结合患者具体合并症类型、严重程度、整体健康状况，以及当地医疗资源和专业水平，同时尊重患者的价值观，综合评估静脉溶栓的潜在获益与风险，制定个体化治疗方案。特殊人群溶栓风险评估要点

儿童患者溶栓评估年龄28天~18岁，儿童NIHSS评分≥4分，症状出现后0~4.5小时内，使用0.9mg/kg阿替普酶静脉溶栓被证实安全。MRI鉴别儿童卒中与模拟病更可靠，若无法25分钟内完成MRI或存在禁忌，可采用CT/CTA筛选，但需遵循儿科专用剂量标准。

轻型非致残性卒中评估发病4.5小时内，非致残性神经功能缺损患者不推荐静脉溶栓。PRISMS试验等显示，与阿司匹林或双联抗血小板治疗相比，溶栓未改善90天功能结局，且双联抗血小板治疗组症状性颅内出血发生率更低。需参考PRISMS试验制定的“明显致残性神经功能缺损”操作定义评估。

脑微出血患者评估存在1~10处脑微出血（CMBs）患者，静脉溶栓仍可能获益，CMBs不显著增加症状性出血风险；超过10处CMBs为高负荷，sICH风险升高，需结合患者个体情况、可治疗的大血管闭塞等因素进行个体化决策，避免因筛查CMBs延误治疗。

服用抗凝药物患者评估服用新型口服抗凝药（NOAC）患者，需检测药物浓度或评估最后一次服药时间，血药浓度未降至安全范围为静脉溶栓禁忌。对于存在多种合并症的患者，2026版指南减少绝对禁忌证，更多建议结合获益-风险比进行个体化评估决策。轻型非致残性卒中管理策略06PRISMS试验结果解读

试验目的与设计PRISMS试验旨在比较阿替普酶静脉溶栓与阿司匹林治疗轻型急性缺血性卒中且存在非致残性神经功能缺损患者的疗效。

主要研究结果研究结果显示，两组患者90天良好功能结局的调整比例差异无统计学意义。

安全性结果阿替普酶安全性良好，但与更好的功能结局无相关性。

对临床实践的影响2026版指南据此建议，对于发病4.5h内的轻型非致残性缺血性卒中患者，不推荐静脉溶栓，首选双联抗血小板治疗。

致残性神经功能缺损定义PRISMS试验研究者制定了明显致残性神经功能缺损的操作定义，2026版指南建议将其作为临床实践中评估患者是否适合静脉溶栓的参考标准。致残性神经功能缺损的操作定义

定义的来源与意义致残性神经功能缺损的操作定义由PRISMS试验研究者制定，用于指导试验患者筛选，并被2026版AHA/ASA指南推荐作为临床实践中评估患者是否适合静脉溶栓的参考标准。

定义的核心要素该定义强调需基于具体神经功能缺损的性质进行评估，而非仅凭NIHSS评分。例如，NIHSS评分2分的下肢无力导致无法行走仍属于致残性缺损。

与临床实践的结合指南指出，致残性定义存在个体差异，临床需结合患者具体情况判断。AHA-GWTG登记数据验证显示，该定义与临床接受IVT治疗的轻症患者特征高度吻合。双联抗血小板治疗的推荐方案

适用人群界定针对发病4.5小时内、神经功能缺损非致残性（如单纯感觉症状、轻度构音障碍）的急性缺血性卒中患者，不推荐静脉溶栓，首选双联抗血小板治疗。

药物选择与联用方案推荐采用阿司匹林联合氯吡格雷的双联抗血小板治疗方案，以替代静脉溶栓，降低症状性颅内出血风险，且在功能结局方面与阿替普酶静脉溶栓无统计学差异。

决策依据与证据支持PRISMS试验及后续ARAMIS、TEMPO-2研究显示，轻型非致残性卒中患者接受双联抗血小板治疗，90天良好功能结局与静脉溶栓相当，且症状性颅内出血发生率更低；2024年荟萃分析进一步证实该方案的有效性和安全性。

临床评估要点需基于残疾程度而非单纯NIHSS评分进行个体化决策，参考PRISMS试验制定的“明显致残性神经功能缺损”操作定义，评估患者是否适合双联抗血小板治疗。临床实践与质量控制07溶栓流程优化与门-针时间控制

院前快速识别与转运策略采用FAST或BE-FAST法快速识别卒中症状，记录发病时间（最后正常时间），优先转运至有卒中中心的医院。对于疑似大血管闭塞患者，在缺乏高效院际转运体系时，建议直接转运至具备血管内取栓能力的医院。

院内绿色通道标准化操作患者到达急诊后10分钟内完成首份评估（生命体征、NIHSS评分、血糖检测），15分钟内完成头颅CT平扫（排除出血），25分钟内完成实验室检查（血常规、凝血功能等），确保入院至溶栓给药时间（门-针时间）不超过60分钟。

移动卒中单元（MSU）的应用MSU能够快速识别和救治符合溶栓条件的患者，可显著缩短发病至治疗时间，基于其安全性和临床获益，在条件允许情况下获得I类推荐。

多学科协作与流程简化护士与医疗团队紧密协作，减少病史采集、监测等环节的时间延误。对于符合IVT条件、存在致残性神经功能缺损的患者，无需借助高级影像学检查筛选，可在NCCT排除出血后尽快启动溶栓治疗。并发症监测与处理原则

血压管理目标与策略溶栓期间及溶栓后24小时内，目标收缩压<180mmHg、舒张压<105mmHg。若收缩压≥185mmHg或舒张压≥110mmHg，立即静脉使用降压药物（如拉贝洛尔10-20mg静推，每10-20分钟可重复，最大剂量300mg；或尼卡地平5mg/h静脉泵入），避免使用硝普钠。

神经功能与生命体征监测溶栓开始后前2小时内每15分钟评估1次NIHSS评分；2-6小时每30分钟评估1次；6-24小时每小时评估1次。持续心电监护，维持心率50-100次/分，氧饱和度≥94%。若NIHSS评分增加≥4分，需立即复查头颅CT。

症状性颅内出血（sICH）处理定义：溶栓后24小时内头颅CT证实的颅内出血，伴NIHSS评分增加≥4分或需神经外科干预。处理：立即停用溶栓及抗栓治疗；输注新鲜冰冻血浆（15-20ml/kg）或凝血酶原复合物（PCC，25-50IU/kg）；血小板减少者输注血小板；严重颅内高压予甘露醇或呋塞米，必要时神经外科会诊。

全身出血与其他并发症处理皮肤黏膜出血予局部压迫；消化道出血予质子泵抑制剂、冰盐水洗胃；泌尿系出血碱化尿液。过敏反应（多见于尿激酶）予地塞米松5-10mg静推，严重者肾上腺素0.3-0.5mg皮下注射。再灌注损伤予甘露醇及抗癫痫治疗，低血压予生理盐水扩容或多巴胺升压。多学科协作与团队建设

01多学科团队核心成员构成静脉溶栓多学科团队应包括急诊科医师、神经科医师、影像科医师、介入科医师、护士、临床药师等，共同参与患者评估、决策及治疗全过程。

02团队协作关键环节与流程优化建立从院前急救、院内快速评估（如25分钟内完成CT检查）、溶栓决策到术后监测的标准化流程，通过定期病例讨论、模拟演练提升协作效率。

03移动卒中单元（MSU）的应用价值移动卒中单元配备专业团队和影像学设备，可在转运途中完成评估与溶栓，显著缩短发病至治疗时间，指南推荐在条件允许时优先应用。

04团队培训与质