风湿免疫病姑息治疗与安宁疗护

风湿免疫病姑息治疗与安宁疗护

讲解人：***（职务/职称）

日期：2026年**月**日风湿免疫病姑息治疗概述安宁疗护的基本概念疼痛评估与管理症状控制策略心理社会支持精神关怀与心灵照护多学科团队协作模式目录药物治疗原则非药物治疗方法终末期患者特殊照护伦理与法律考量沟通技巧与坏消息告知哀伤辅导与家属支持质量评估与持续改进目录风湿免疫病姑息治疗概述01姑息治疗的定义与核心理念以患者为中心通过多学科协作缓解疼痛及其他症状，重点关注患者生理、心理及社会需求。针对疾病晚期或不可治愈阶段，通过症状管理、心理支持等手段提升患者生存质量。姑息治疗并非放弃治疗，而是与疾病修饰治疗（如免疫抑制剂）同步进行，优化整体照护效果。改善生活质量与疾病治疗并行风湿免疫病患者的特殊需求疼痛与疲劳管理需针对性控制慢性炎症性疼痛及疾病相关疲劳，结合药物与非药物干预（如物理治疗、认知行为疗法）。个体化症状控制针对不同风湿病种（如类风湿关节炎、红斑狼疮）的并发症（关节畸形、肾损害等）制定差异化症状缓解方案。患者常因病程迁延、功能受限产生焦虑抑郁，需提供心理咨询、病友互助及家庭关怀支持体系。心理社会支持姑息治疗在风湿免疫病中的应用价值提升生活质量通过多学科团队（风湿科医生、疼痛专科护士、康复师）协作，优化药物组合（如低剂量糖皮质激素联合免疫抑制剂）以减少副作用。引入中医外治法（艾灸、中药熏蒸）辅助缓解晨僵和肌肉酸痛，提高睡眠质量。延长生存期早期姑息干预可减少并发症（如感染、心血管事件），例如对长期卧床患者实施预防性抗凝和呼吸道护理。通过营养支持（高蛋白饮食、维生素D补充）改善患者基础状态，增强治疗耐受性。安宁疗护的基本概念02安宁疗护的服务宗旨缓解痛苦为核心通过多学科协作控制疼痛、呼吸困难等躯体症状，优先处理患者最困扰的临床症状全人照护模式关注患者心理、社会及精神需求，提供哀伤辅导和家庭支持系统构建服务尊重患者自主权遵循预立医疗照护计划（ACP），确保治疗决策与患者价值观和生命意愿保持一致与临终关怀的区别与联系服务周期差异安宁疗护从疾病不可治愈阶段即开始介入（平均18个月），而临终关怀通常在预期生存期<6个月时启动01医疗干预程度安宁疗护可包含姑息性化疗、胸腔穿刺等针对性治疗，临终关怀则停止所有延命性医疗措施团队构成特点安宁疗护需风湿免疫科医师参与制定原发病管理方案，临终关怀团队以疼痛科和护理专家为主场所灵活性安宁疗护可在门诊、病房、居家多场景实施，临终关怀主要集中于居家和hospice病房020304风湿免疫病终末期患者的特点症状复杂多样91%系统性红斑狼疮患者出现多器官受累，需同时处理肾功能衰竭（42%）、肺纤维化（28%）和神经精神症状（19%）类风湿关节炎患者中76%存在持续性关节痛，50%伴发纤维肌痛综合征，需联合NSAIDs、弱阿片类和辅助镇痛剂研究显示风湿病患者抑郁发生率较常人高3-5倍，疾病耻辱感和功能丧失带来的自尊损伤需专业心理干预疼痛特征显著心理负担沉重疼痛评估与管理03风湿免疫病疼痛特点多类型疼痛并存风湿免疫病可同时表现为关节痛（钝痛、胀痛）、肌肉痛（酸痛、僵硬）及神经痛（刺痛、灼热感），需根据疼痛性质区分炎症性或机械性疼痛。类风湿关节炎等疾病常伴随持续性疼痛，而痛风性关节炎则以突发剧烈疼痛为特征，需动态评估疼痛模式变化。疼痛可能伴随晨僵、疲劳等全身症状，系统性红斑狼疮还可因内脏受累（如胸膜炎）引发牵涉痛，需综合判断病因。慢性与急性交替多系统关联性结合患者认知能力与病情特点，选择标准化评估工具量化疼痛程度，动态监测以指导治疗调整。适用于语言表达能力正常的患者，通过0-10分自评疼痛强度，便于快速筛查中重度疼痛。数字评分量表（NRS）针对儿童或认知障碍患者，通过6级表情图直观反映疼痛感受，减少沟通误差。面部表情疼痛量表（FPS-R）用于痴呆患者，通过观察呼吸、发声等非语言行为评分，需结合家属反馈综合判断。PAINAD量表疼痛评估工具与方法非药物干预物理疗法：对关节痛患者采用热敷缓解晨僵，神经痛者可尝试经皮电刺激（TENS），需避免急性炎症期热疗加重肿胀。康复训练：定制低强度运动（如水中太极）改善肌肉痛，结合关节保护技巧教育，减少机械性损伤风险。药物分级应用一线药物：非甾体抗炎药（如塞来昔布胶囊）用于轻中度炎症痛，痛风急性期首选秋水仙碱片，需监测胃肠道反应。二线药物：糖皮质激素（如泼尼松片）短期控制重度滑膜炎，免疫抑制剂（甲氨蝶呤片）用于慢性疼痛的病因治疗。辅助镇痛：神经痛患者联用加巴喷丁胶囊，难治性疼痛可考虑阿片类药物（如羟考酮），需严格评估依赖风险。阶梯式镇痛方案制定症状控制策略04常见症状识别与评估需记录疼痛部位、性质（钝痛/刺痛）、持续时间及活动影响，采用视觉模拟评分(VAS)量化疼痛程度，注意是否伴随肿胀或晨僵。01区分感染性与非感染性发热，监测体温曲线、伴随症状（盗汗/体重下降），检查炎症指标（CRP/ESR）以评估疾病活动度。02疲劳程度分级通过疲劳量表评估日常功能受限情况，鉴别贫血、甲状腺功能异常等继发因素，关注与疾病活动的相关性。03记录皮疹形态（蝶形红斑/网状青斑）、分布范围及光敏性，活检辅助诊断，评估是否伴随黏膜溃疡或雷诺现象。04系统评估心肺（气促/胸痛）、肾脏（蛋白尿/水肿）、神经（头痛/感觉异常）等受累表现，完善相应器官功能检查。05发热特点分析多系统症状筛查皮肤病变观察关节疼痛评估感谢您下载平台上提供的PPT作品，为了您和以及原创作者的利益，请勿复制、传播、销售，否则将承担法律责任！将对作品进行维权，按照传播下载次数进行十倍的索取赔偿！药物与非药物干预措施抗炎镇痛药物根据疼痛程度阶梯式选用非甾体抗炎药（布洛芬）、糖皮质激素（泼尼松）或生物制剂（TNF-α抑制剂），注意胃肠道和心血管风险。营养与运动管理制定高蛋白、抗氧化剂饮食方案，设计低冲击运动（游泳/瑜伽）维持关节活动度，避免过度疲劳。物理疗法应用针对晨僵采用热敷、水疗或经皮电刺激，关节畸形者使用矫形器，呼吸肌受累时进行肺康复训练。心理支持干预认知行为疗法缓解疾病相关焦虑抑郁，正念训练改善疼痛耐受，建立患者支持小组减少社会隔离。症状控制的个体化方案01.疾病分型精准治疗类风湿关节炎侧重DMARDs药物联合，红斑狼疮需羟氯喹基础治疗，皮肌炎优先糖皮质激素冲击。02.并发症预防策略长期使用免疫抑制剂者监测感染风险，骨质疏松患者补充钙剂与维生素D，心血管高危人群控制血脂血压。03.终末期症状优化难治性疼痛考虑阿片类药物滴定，恶病质状态给予营养支持，呼吸困难者评估氧疗或无创通气需求。心理社会支持05患者心理需求评估1234情绪状态筛查通过标准化量表如HADS(医院焦虑抑郁量表)评估患者焦虑、抑郁程度，特别关注因慢性疼痛和功能受限导致的情绪障碍。了解患者对风湿病病程、治疗预期和预后的认知偏差，纠正"残疾必然性"等错误观念。疾病认知评估疼痛心理影响评估疼痛程度与心理应激的关联性，识别因长期疼痛导致的绝望感或自杀倾向。社会支持需求分析患者在就医陪伴、日常照料、经济援助等方面的实际需求缺口。家属支持与辅导哀伤辅导干预对疾病终末期患者家属进行前瞻性哀伤辅导，处理预期性哀伤反应。照护压力疏导为家属提供减压工作坊，教授正念呼吸等技巧，预防照护者倦怠综合征的发生。沟通技巧培训指导家属采用非暴力沟通方式，避免使用否定性语言如"别胡思乱想"，学会表达共情式回应。社会资源整合与利用病友互助网络建立分级病友支持系统，按疾病分期匹配mentor制度，促进经验分享。社区服务衔接对接民政部门的居家照护补贴、残联的辅助器具申领等政策资源。专业机构转介与心理咨询机构建立绿色通道，对中重度心理问题患者实现快速转诊。志愿服务开发培训大学生志愿者提供陪伴就医、药物代取等针对性帮扶服务。精神关怀与心灵照护06精神痛苦识别与干预疼痛-情绪联动管理针对慢性疼痛诱发的抑郁，同步优化镇痛方案（如加用度洛西汀），通过疼痛日记追踪情绪与躯体症状的关联性。阶梯式心理干预轻度痛苦采用认知行为疗法纠正疾病认知偏差；中度痛苦联合正念减压训练缓解情绪；重度痛苦需精神科会诊，考虑帕罗西汀等药物干预。多维评估体系采用标准化心理评估工具（如HADS抑郁焦虑量表）结合临床观察，系统筛查患者存在的绝望感、病耻感或死亡焦虑等精神痛苦。评估需关注睡眠障碍、社交退缩等行为改变。为有宗教信仰的患者提供宗教仪式场所（如佛堂/祷告室），允许佩戴宗教符号（十字架、念珠等），尊重斋戒等特殊饮食需求。避免在临终阶段强加无神论观点。个性化信仰支持在不影响核心治疗前提下，允许尝试针灸、草药浴等传统疗法，但需评估与免疫抑制剂的相互作用。设立文化顾问角色协调医患认知差异。民俗疗法整合了解患者家族的文化禁忌（如某些民族忌讳谈论死亡），采用隐喻或间接方式沟通预后。对于重视集体决策的文化，确保家属参与医疗方案制定。文化敏感性沟通根据患者文化背景设计告别活动（如写家书、制作记忆盒等），满足"善终"的文化期待，避免标准化临终流程造成情感创伤。告别仪式定制宗教信仰与文化尊重01020304生命意义与价值探讨引导患者通过生命回顾（lifereview）梳理人生成就，制作"意义地图"突出其作为父母/职业者等角色的贡献，对抗"病废感"。叙事疗法应用协助患者完成视频遗嘱、手工纪念品等有形遗产，或传授技能（如烹饪家传菜）作为无形遗产，增强存在延续感。遗产项目创建调解患者与亲友的未竟事宜，通过道歉信、谅解对话等方式达成和解，减少"未完成事件"导致的精神负担。关系修复指导多学科团队协作模式07团队成员构成与职责风湿免疫科医生负责疾病诊断、病情评估及制定个体化姑息治疗方案，重点关注疼痛控制与症状管理，协调多学科团队合作，确保医疗决策的科学性与连续性。心理咨询师评估患者心理状态，针对焦虑、抑郁等情绪问题提供认知行为疗法或支持性心理干预，协助患者及家属应对疾病带来的心理压力。专科护士执行医嘱并监测患者生命体征，提供伤口护理、药物注射等基础医疗服务，同时承担患者及家属的健康教育，指导日常护理技巧与并发症预防。协作流程与沟通机制定期多学科会议每周召开团队例会，汇总患者病情进展、治疗反馈及护理问题，通过跨学科讨论调整治疗方案，确保信息同步与决策一致性。标准化沟通工具采用电子病历系统共享患者数据，使用结构化表单（如症状评估表、疼痛评分表）规范信息传递，减少沟通误差。家属参与机制设立家属沟通日，由社工或护士主导，解释治疗进展、预后及护理要点，收集家属反馈并纳入照护计划调整。紧急响应流程建立24小时值班制度，针对突发症状（如剧烈疼痛、呼吸困难）启动快速响应通道，由值班医生牵头协调相关专业人员处理。病例讨论与决策制定多维度评估结合临床检查、实验室结果、心理测评及家庭支持情况，全面分析患者需求，明确治疗目标（如症状缓解或功能维持）。循证决策支持参考最新临床指南与专家共识，针对复杂病例（如合并多器官受累）制定阶梯式治疗策略，优先选择非侵入性干预手段。动态方案调整根据患者病情变化及治疗反应，定期复审原定计划，必要时引入康复师或营养师优化支持措施，确保治疗个体化与灵活性。药物治疗原则08镇痛药物选择与应用非甾体抗炎药（NSAIDs）适用于轻至中度疼痛，需监测胃肠道及肾功能，避免长期大剂量使用。用于中至重度疼痛，遵循WHO三阶梯镇痛原则，注意个体化滴定剂量和不良反应管理。如抗抑郁药（阿米替林）或抗惊厥药（加巴喷丁），适用于神经病理性疼痛，需评估药物相互作用。阿片类药物辅助镇痛药物辅助药物的合理使用如阿米替林、加巴喷丁用于神经病理性疼痛，可调节神经传导，缓解灼痛或刺痛感，尤其适用于风湿病合并周围神经病变患者。抗抑郁与抗惊厥药物在急性炎症期（如类风湿关节炎发作）可短期使用泼尼松，快速控制肿胀和疼痛，但需严格限制疗程以避免骨质疏松或感染风险。如环苯扎林用于缓解风湿病继发的肌肉痉挛，但需注意嗜睡和头晕等副作用，避免与中枢抑制剂联用。糖皮质激素的短期应用长期使用NSAIDs时需联用质子泵抑制剂（如奥美拉唑），预防消化道溃疡和出血，尤其针对有胃病史的高危患者。胃肠保护药物01020403骨骼肌松弛剂药物不良反应管理便秘需常规预防性使用缓泻剂（如乳果糖），恶心呕吐可联用止吐药（如昂丹司琼），呼吸抑制需备纳洛酮作为拮抗剂。阿片类药物副作用防控定期检查肾功能和电解质，避免脱水状态下使用，高血压患者需优选对肾脏影响较小的COX-2抑制剂（如塞来昔布）。NSAIDs相关肾毒性监测长期使用后需逐步减量，突然停药可能引发肾上腺功能不全，表现为乏力、低血压，需配合内分泌科评估替代治疗。糖皮质激素撤药综合征预防010203非药物治疗方法09通过局部热敷改善关节僵硬和肌肉痉挛，冷敷用于急性炎症期缓解肿胀疼痛，需根据病情阶段选择适宜方式。热疗与冷疗应用设计低冲击性运动（如水中康复、瑜伽）以维持关节活动度，增强肌肉力量，同时避免加重关节损伤。运动疗法提供定制化支具（如腕托、膝踝矫形器）减轻关节负荷，配合步态训练改善日常活动能力。辅助器具适配物理治疗与康复心理干预技术认知行为疗法帮助患者识别和改变负面思维模式，减轻因慢性疼痛和疾病带来的焦虑、抑郁情绪，通过设定现实目标和应对策略改善心理适应能力。01放松训练指导患者进行深呼吸、渐进性肌肉放松或冥想练习，降低交感神经兴奋性，缓解疼痛感知和应激反应，每日练习可显著改善情绪状态。社交支持干预组织患者互助小组或家庭支持会议，通过分享经历减轻孤独感，增强社会连接，研究表明良好的社交支持能显著提升治疗依从性。正念减压疗法通过培养对当下体验的非评判性觉察，帮助患者接纳疾病状态，减少对疼痛的灾难化认知，8周标准课程可改善生活质量和心理弹性。020304选取足三里、阳陵泉等穴位通经活络，每周2-3次，10次为一疗程，通过调节神经递质和局部微循环缓解疼痛，需由专业中医师操作。针灸治疗补充替代疗法中药熏蒸艾灸疗法使用桂枝、红花等药材煎煮后熏蒸患处，每日1次，每次20分钟，通过皮肤吸收有效成分促进局部代谢，但需注意避免与西药发生相互作用。通过点燃艾条温热刺激关元、肾俞等穴位，适用于寒湿型关节疼痛，能温阳散寒、改善气血运行，需辨证施治并由专业人员操作以防烫伤。终末期患者特殊照护10呼吸困难管理体位调整协助患者取半卧位或抬高床头30度，头偏向一侧，可减轻膈肌压力改善通气效率，同时防止分泌物误吸。对于存在单侧肺部病变者可采取健侧卧位。根据血氧饱和度选择鼻导管、储氧面罩或高流量湿化氧疗，维持SpO2在88%-92%范围。终末期患者避免过度氧疗导致二氧化碳潴留加重。使用盐酸吗啡注射液缓解呼吸困难感，剂量需个体化滴定；支气管痉挛者可雾化吸入异丙托溴铵溶液，分泌物粘稠时联合乙酰半胱氨酸雾化。氧疗支持药物干预评估与监测喂养方式选择采用NRS-2002量表定期评估营养风险，监测血清前白蛋白、转铁蛋白等指标。终末期患者以维持基础代谢为目标，避免过度营养支持。优先考虑经口进食，提供高热量密度食物（如营养补充剂）。吞咽困难者采用糊状饮食，必要时留置鼻胃管，肠功能衰竭时启动肠外营养。营养支持策略症状管理针对恶心呕吐使用昂丹司琼注射液，口腔溃疡用利多卡因胶浆镇痛，便秘时给予乳果糖口服溶液，保持每日排便通畅。人文关怀尊重患者饮食偏好，创造愉悦就餐环境。濒临终末时停止强迫进食，改为口腔湿润护理，避免人工营养延长痛苦。皮肤护理要点压力性损伤预防使用Braden量表评估风险，每2小时轴向翻身1次，骨突处贴敷泡沫敷料。选择动态减压气垫床，保持床单位平整无皱褶。失禁后立即用pH平衡清洁剂清洗，涂抹含氧化锌的皮肤保护剂。重度水肿肢体使用减压袜，渗出性伤口应用藻酸盐敷料。濒死期出现斑驳性紫绀时避免频繁擦拭，保持皮肤清洁干燥。使用非粘性敷料保护脆弱皮肤，操作时采用无痛撕除技术。潮湿相关性皮炎处理终末期皮肤改变伦理与法律考量11患者自主权尊重生命末期决策的核心地位患者对治疗方案（如是否接受气管插管、心肺复苏等有创抢救）的选择权是安宁疗护的基石，需通过预立医疗指示（ADs）或生前预嘱等法律文件明确其意愿，确保医疗行为与患者价值观一致。030201知情同意的实践要求医护人员需以患者可理解的方式充分告知病情进展、预后及治疗利弊，避免技术性术语造成的沟通壁垒，例如使用疼痛分级量表而非医学影像结果来解释症状控制必要性。文化敏感性的体现尊重患者宗教信仰对临终仪式（如佛教徒的助念）或饮食禁忌（如穆斯林患者的清真饮食）的需求，避免标准化照护导致的尊严损害。对晚期系统性红斑狼疮患者，需评估免疫抑制剂使用的利弊——若仅能轻微延长生存期但加重感染风险，应优先考虑停药以减轻痛苦。在医疗资源有限时，优先为疾病进展更快（如硬皮病肾危象）或症状更痛苦（如血管炎剧烈疼痛）的患者提供安宁疗护服务。针对类风湿关节炎合并肺纤维化患者的呼吸困难，采用阶梯式镇痛（如从低剂量吗啡滴定）而非激进的气管切开，以维持清醒状态下的舒适度。尊重与不伤害原则的协同有利原则的精准化应用公正原则的资源分配在风湿免疫病终末期患者的照护中，需平衡医学专业判断与患者意愿，通过多学科团队（MDT）协作解决伦理冲突，实现患者利益最大化。医疗决策伦理原则中国大陆目前虽无全国性“尊严死”立法，但《深圳经济特区医疗条例》等地方性法规已承认预立医疗指示的合法性，需由公证或两名见证人签署生效。临床实践中需注意：患者撤销预立指示的权利（如口头撤回需记录在病历），以及家属异议时的司法调解流程。预立医疗指示的法律效力当患者丧失决策能力时，法定代理人（通常为家属）需严格遵循患者既往书面或口头意愿，而非个人情感偏好。例如，即使家属要求继续透析，若患者生前明确拒绝，医疗团队有权终止治疗。争议解决机制：建议医院伦理委员会介入评估代理决定的合理性，必要时申请法院裁决，避免“过度医疗”或“放弃治疗”的伦理风险。医疗代理人的权责边界港澳地区与国际接轨的安宁疗护法规（如香港《晚期医疗决定条例》）要求内地医疗机构在接收跨境患者时，需提前核对两地法律冲突点，例如对“临终”定义的差异（香港以预期生存期≤6个月为标准）。电子病历中需单独标注患者户籍地及适用法律条款，确保医疗行为合规性。跨区域法律差异应对相关法律法规解读沟通技巧与坏消息告知12沟通需围绕患者身心健康展开，既要满足疾病治疗需求，也要通过尊重、平等、关爱等精神慰藉提升患者满意度。例如解释类风湿关节炎时，需同步关注患者因慢性疼痛产生的心理焦虑。01040302医患沟通基本原则以健康为本通过信息传递保障患者知情同意权、隐私权等核心权益。如告知诊断结果时，需明确说明检查依据、治疗方案选择空间及预后风险。权益维护建立基于真实信息的信任关系，避免过度承诺疗效。应如实告知生物制剂可能存在的副作用及停药复发概率，同时强调规范用药的重要性。诚信行医沟通内容需严格遵循循证医学依据。解释强直性脊柱炎发病机制时，需结合HLA-B27基因检测结果与影像学特征进行专业阐释。科学严谨病情告知策略共情确认每阶段告知后主动询问患者理解程度，使用"我刚才说的晨僵机制您觉得清楚吗？"等开放式问题，及时纠正认知偏差。可视化辅助借助关节模型、疾病进展图谱等工具，直观展示滑膜炎病理变化。对于系统性红斑狼疮患者，可用免疫系统动画演示自身抗体攻击机制。渐进式披露采用分层信息传递模式，先说明类风湿关节炎的慢性病属性，再逐步解释关节侵蚀风险，最后讨论残疾预防措施。避免在单次沟通中信息过载。感谢您下载平台上提供的PPT作品，为了您和以及原创作者的利益，请勿复制、传播、销售，否则将承担法律责任！将对作品进行维权，按照传播下载次数进行十倍的索取赔偿！困难沟通场景处理神经精神症状应对面对狼疮性脑病患者的沟通障碍，采用简短明确的语句，配合家属共同确认关键信息。必要时通过书面备忘强化重要医嘱。家庭冲突调解当家属要求隐瞒病情时，召开三方会谈阐明医学伦理立场，提供折中方案如"逐步告知"，同时签订知情同意书规避法律风险。治疗抵触处理当患者拒绝使用免疫抑制剂时，采用动机访谈技术，先认可其担忧，再引导认识关节保护收益。可举例说明药物使工作能力提升的典型案例。预后讨论技巧涉及终末期患者时，运用SPIKES六步法（设置、感知、邀请、知识、共情、总结），先评估患者认知准备度，再分层次讨论姑息治疗方案。哀伤辅导与家属支持13预感性哀伤干预早期心理评估在疾病进展初期即对患者及家属进行心理状态筛查，识别焦虑、抑郁等高风险人群，建立动态评估档案。家庭支持系统构建通过多学科协作（社工、心理咨询师、志愿者），为家属提供喘息照护、经济援助咨询等实际支持，缓解照料负担。指导医疗团队使用SPIKES等标准化沟通模型，帮助家属理解疾病预后，减少信息不对称导致的决策冲突。沟通技巧培训丧亲后哀伤辅导社会功能重建针对长期照料者提供职业回归指导、社交技能训练，解决因长期照护导致的社会角色脱节问题。仪式化告别指导根据文化背景协助设计有意义的告别仪式（如写信、制作记忆盒），促进哀伤的正常表达和转化。急性期哀伤陪伴在丧亲后1-3个月内提供定期随访，评估复杂性哀伤风险（如持续自责、幻觉体验），通过回忆疗法帮助家属逐步适应丧失。家属长期支持计划1234周年节点关怀在患者忌日、生辰等特殊日期主动联系家属，提供持续的心理支持，预防延迟性哀伤反应。组织丧亲家属互助小组，通过同伴支持分享应对经验，减少孤独感，如"生命故事分享会"等形式。互助网络建设专业转介机制对出现病理性哀伤（如持续功能受损、自杀意念）的家属，及时转介至精神科或临床心理师