医院内部自查自纠制度

PAGE医院内部自查自纠制度一、总则（一）目的为加强医院管理，规范医疗行为，提高医疗质量，保障医疗安全，防范医疗风险，促进医院持续健康发展，特制定本医院内部自查自纠制度。（二）适用范围本制度适用于医院各科室、各部门及全体工作人员。（三）基本原则1.依法依规原则：严格遵守国家法律法规、医疗卫生行业标准及医院各项规章制度。2.全面覆盖原则：涵盖医院医疗、护理、医技、行政、后勤等各个领域和环节。3.持续改进原则：通过自查自纠，不断发现问题，分析原因，采取措施，持续提升医院管理水平和医疗服务质量。4.责任追究原则：对自查中发现的违规行为和责任人员，依法依规追究责任。二、自查自纠组织与职责（一）医院自查自纠工作领导小组1.组成医院成立以院长为组长，副院长为副组长，各职能科室负责人为成员的自查自纠工作领导小组。2.职责（1）负责制定医院内部自查自纠制度、计划和方案。（2）组织领导医院自查自纠工作，协调解决工作中的重大问题。（3）对自查自纠结果进行审核和决策，提出整改意见和要求。（4）定期向上级主管部门报告医院自查自纠工作情况。（二）各职能科室1.职责（1）按照医院自查自纠工作领导小组的部署和要求，负责组织本科室的自查自纠工作。（2）制定本科室自查自纠计划和方案，明确自查内容、方法、步骤和责任人。（3）对本科室自查中发现的问题进行梳理、分析，提出整改措施，并督促整改落实。（4）定期向医院自查自纠工作领导小组报告本科室自查自纠工作情况。（三）各临床科室1.职责（1）组织本科室医护人员学习医院内部自查自纠制度，提高认识，增强自觉遵守制度的意识。（2）按照医院和科室的要求，开展本科室的自查自纠工作，重点检查医疗质量、医疗安全、医疗服务等方面的问题。（3）对本科室自查中发现的问题及时整改，并将整改情况报告科室负责人。（4）配合医院各职能科室的检查和督导工作。三、自查自纠内容（一）医疗质量1.病历书写质量检查病历的完整性、准确性、规范性，包括病史采集、体格检查、辅助检查、诊断、治疗计划、病情变化记录、医嘱执行情况等。2.诊疗规范执行情况检查是否严格按照诊疗指南、临床路径、技术操作规范等开展诊疗活动，有无过度检查、过度治疗、漏诊、误诊等问题。3.医疗技术应用检查医疗技术的准入、备案、培训、考核等情况，是否存在违规开展新技术、新项目的行为。4.护理质量检查护理文书书写、护理操作规范执行、基础护理落实、分级护理执行、护理安全管理等情况。（二）医疗安全1.医疗风险评估与防控检查医疗风险评估制度的建立和执行情况，对高风险科室、高风险环节、高风险人群的风险防控措施是否到位。2.医疗安全不良事件报告与处理检查医疗安全不良事件报告制度的落实情况，对发生的不良事件是否及时报告、分析原因、采取措施、持续改进。3.医院感染防控检查医院感染管理制度的执行情况，包括消毒隔离、无菌技术操作、医疗废物管理、重点科室医院感染防控等。4.输血安全检查输血管理制度的执行情况,包括输血申请、输血前评估、交叉配血、输血过程监测、输血不良反应处理等。（三）医疗服务1.服务态度检查医护人员对患者的服务态度，是否存在冷漠、生硬、推诿、刁难患者等问题。2.服务流程检查医院服务流程是否合理、便捷，是否存在患者排队时间过长、就诊环节繁琐等问题。3.医患沟通检查医护人员与患者的沟通情况，是否及时、有效，是否充分尊重患者的知情权、选择权和隐私权。4.投诉处理检查医院投诉管理制度的执行情况，对患者投诉是否及时受理、调查、处理、反馈，投诉处理结果是否满意。（四）财务管理1.财务制度执行情况检查医院财务管理制度的执行情况，包括预算管理、收入管理、支出管理、资产管理、成本核算等。2.收费管理检查收费项目、收费标准、收费票据的使用是否合规，有无乱收费、多收费、少收费等问题。3.医保管理检查医保政策的执行情况，包括医保报销范围、报销比例、医保结算等，有无违规骗取医保基金的行为。（五）药品管理1.药品采购检查药品采购渠道是否合法，采购流程是否规范，有无违规采购、收受回扣等问题。2.药品储存与保管检查药品储存条件是否符合要求，药品质量是否合格，有无过期、变质、失效药品。3.药品使用检查药品使用是否合理，有无滥用、超量使用、违规使用抗菌药物等问题。（六）设备管理1.设备采购检查设备采购计划的制定、采购流程的执行、设备选型的合理性等，有无违规采购、收受回扣等问题。2.设备验收与安装检查设备验收制度的执行情况，设备安装是否规范，性能是否达标。3.设备使用与维护检查设备操作规程的制定与执行、设备维护保养计划的落实、设备使用记录的完整性等。（七）后勤管理1.物资采购与管理检查物资采购渠道是否合法，采购流程是否规范，物资储存与保管是否符合要求，有无浪费、丢失等问题。2.水电暖供应检查水电暖供应设施的运行情况，是否保障正常供应，有无安全隐患。3.环境卫生与保洁检查医院环境卫生状况，保洁工作是否到位，有无卫生死角。4.安全保卫检查医院安全保卫制度的执行情况，包括门禁管理、巡逻制度、消防安全等，是否保障医院安全。四、自查自纠方法与步骤（一）定期自查1.科室自查自纠各科室每月组织一次自查自纠，按照自查内容进行全面检查，填写自查自纠检查表，对发现的问题进行梳理、分析，制定整改措施，明确整改责任人及整改期限，并将自查自纠情况报医院自查自纠工作领导小组办公室。2.职能科室检查各职能科室每季度对所负责的领域进行一次专项检查，采取抽查、巡查、专项督查等方式，对各科室的工作进行检查和指导，对发现的问题及时反馈给相关科室，并督促整改落实。（二）不定期抽查医院自查自纠工作领导小组办公室不定期组织对各科室进行抽查，重点检查科室自查自纠工作的落实情况、整改措施的执行情况等，对发现的问题及时进行通报，并责令限期整改。（三）重点督查对医院重点科室、重点环节、重点项目进行重点督查，针对存在的突出问题，深入分析原因，采取有效措施，加强整改和管理。（四）整改落实1.各科室对自查自纠中发现的问题要认真分析原因，制定切实可行的整改措施，明确整改责任人及整改期限，确保整改工作落到实处。2.整改措施要具有针对性和可操作性，能够有效解决问题，防止问题再次发生。3.整改责任人要认真履行职责，按照整改措施要求，按时完成整改任务，并将整改情况及时报告科室负责人。4.科室负责人要对整改情况进行跟踪检查，确保整改工作取得实效。（五）总结报告1.各科室每季度末要对本科室自查自纠工作进行总结，形成书面报告，报医院自查自纠工作领导小组办公室。2.医院自查自纠工作领导小组办公室每半年对医院自查自纠工作进行总结，分析存在的问题，总结经验教训，提出改进措施和建议，形成医院自查自纠工作报告，报医院自查自纠工作领导小组。3.医院自查自纠工作领导小组每年要对医院全年自查自纠工作进行全面总结，向上级主管部门报告医院自查自纠工作情况。五、监督与考核（一）监督检查1.医院自查自纠工作领导小组办公室负责对各科室自查自纠工作进行监督检查，定期通报各科室自查自纠工作情况。2.医院设立举报信箱和举报电话，接受群众对医院违规行为的举报，对举报内容进行认真调查核实，对经查实的违规行为依法依规进行处理。（二）考核评价1.医院将各科室自查自纠工作纳入科室绩效考核内容，对自查自纠工作落实到位、整改效果明显的科室