医保内部管理考核制度

PAGE医保内部管理考核制度一、总则（一）目的为加强医保管理工作，规范医保服务行为，提高医保管理水平和服务质量，确保医保基金的合理使用和安全运行，根据国家有关法律法规及医保政策规定，结合本公司/组织实际情况，制定本考核制度。（二）适用范围本制度适用于本公司/组织内所有涉及医保服务的部门、科室及工作人员。（三）考核原则1.合法性原则：严格遵循国家法律法规和医保政策要求，确保考核工作合法合规。2.公平公正原则：对所有涉及医保服务的部门和人员一视同仁，考核标准统一，过程公开透明，结果公平公正。3.全面性原则：涵盖医保管理的各个环节，包括医保政策执行、服务质量、费用控制、信息管理等方面。4.动态调整原则：根据医保政策变化、工作实际情况及反馈意见，适时调整考核内容和标准。二、考核内容与标准（一）医保政策执行情况（30分）1.政策知晓度（10分）工作人员对医保政策的熟悉程度，通过定期组织政策培训和考核进行评估。考核成绩在90分及以上得810分；8089分得47分；7079分得13分；70分以下不得分。随机抽查工作人员对常见医保政策问题的解答能力，回答准确、完整得810分；基本准确得47分；回答错误较多得13分；完全错误不得分。2.政策执行准确性（15分）检查医保报销流程、用药目录、诊疗项目等政策执行的准确性。发现一处执行错误扣13分，累计扣分不超过15分。对于医保特殊政策和规定的落实情况进行检查，如异地就医备案、慢性病管理等，落实不到位每项扣25分。3.政策宣传与培训（5分）积极开展医保政策宣传工作，向患者及家属宣传医保知识，有相关宣传资料、宣传栏等得35分；宣传工作不到位得12分；未开展宣传工作不得分。定期组织医保政策培训，培训记录完整、培训效果良好得35分；培训记录不完整或培训效果一般得12分；未组织培训不得分。（二）服务质量（30分）1.服务态度（10分）通过患者满意度调查评估工作人员服务态度。患者满意度达到90%及以上得810分；80%89%得47分；70%79%得13分；70%以下不得分。接到患者投诉且查证属实，每次扣25分，情节严重的加倍扣分。2.服务效率（10分）挂号、就诊、缴费、报销等环节的办理时间符合规定要求。超出规定时间比例在10%以内得810分；10%20%得47分；20%30%得13分；超过30%不得分。优化服务流程，减少患者排队等候时间，有明显改进措施得510分；改进措施不明显得14分；无改进措施不得分。3.服务规范（10分）工作人员着装整齐、佩戴工作牌，言行举止文明规范。发现一处不符合要求扣1分，累计扣分不超过5分。严格按照医疗服务规范进行诊疗操作，病历书写规范、准确、完整。病历书写不符合规范要求，每份扣12分，累计扣分不超过5分。（三）费用控制（20分）1.医保费用增长率（10分）与上年度同期相比，医保费用增长率控制在合理范围内。增长率在5%及以下得810分；5%10%得47分；10%15%得13分；超过15%不得分。分析医保费用增长原因，如因合理因素导致增长，有详细分析报告得35分；分析报告不完善得12分；无分析报告不得分。2.医保目录外费用占比（5分）医保目录外费用占总费用的比例符合规定标准。占比在10%及以下得45分；10%15%得23分；15%20%得1分；超过20%不得分。3.不合理费用审核（5分）加强对医保费用的审核，及时发现并纠正不合理费用。不合理费用发生率控制在5%以内得45分；5%10%得23分；10%15%得1分；超过15%不得分。（四）信息管理（20分）1.医保信息系统操作准确性（10分）医保信息系统录入数据准确无误，无因操作失误导致的信息错误。发现一处错误扣1分，累计扣分不超过10分。及时维护医保信息系统，确保系统正常运行。因系统故障影响医保服务，每次扣25分。2.医保数据统计与上报（5分）按时、准确完成医保数据统计工作，统计报表数据真实、完整。未按时上报或数据不准确，每次扣13分，累计扣分不超过5分。按照要求及时上报医保相关信息和资料，上报信息完整、及时得35分；上报信息不完整或不及时得12分；未上报不得分。3.医保信息安全管理（5分）建立健全医保信息安全管理制度，确保医保信息安全。无信息泄露事件发生得45分；发生信息泄露事件，根据情节轻重扣14分。对医保信息系统进行安全防护和监控，定期进行安全检查和维护。安全防护措施不到位，每次扣12分，累计扣分不超过5分。三、考核方式与周期（一）考核方式1.日常检查：由医保管理部门定期对各部门、科室的医保工作进行日常检查，包括政策执行情况、服务质量、费用控制、信息管理等方面，做好检查记录。2.患者满意度调查：每季度开展一次患者满意度调查，通过问卷调查、现场访谈等方式收集患者对医保服务的意见和建议，计算满意度得分。3.数据统计分析：每月对医保费用、信息系统数据等进行统计分析，对比各项考核指标的完成情况。4.投诉举报处理：对接到的医保相关投诉举报进行调查核实，根据处理结果进行扣分。（二）考核周期考核实行季度考核与年度考核相结合的方式。季度考核于每季度末进行，年度考核在每年年末进行，年度考核结果以四个季度考核结果为基础综合评定。四、考核结果运用（一）与绩效挂钩1.将医保考核结果纳入工作人员绩效考核体系，根据考核得分确定绩效奖金系数。考核得分90分及以上，绩效奖金系数为1.2；8089分，绩效奖金系数为1.1；7079分，绩效奖金系数为1；6069分，绩效奖金系数为0.8；60分以下，绩效奖金系数为0.5。2.对于在医保考核中表现优秀的部门和个人，给予额外的绩效奖励，如优秀团队奖、个人优秀奖等，并在评先评优、晋升晋级等方面予以优先考虑。（二）奖惩措施1.奖励季度考核得分排名前三位的部门，给予部门负责人及相关工作人员一定的物质奖励，如奖金、荣誉证书等。年度考核得分排名前三位的部门，除上述奖励外，在全公司/组织范围内进行通报表扬，并给予更多的资源支持和发展机会。2.惩罚季度考核得分低于60分的部门，对部门负责人进行诫勉谈话，要求制定整改措施，并在全公司/组织范围内进行通报批评。年度考核得分低于60分的部门，取消该部门当年的评先评优资格，部门负责人及相关工作人员不得晋升晋级，并根据情节轻重给予相应的纪律处分。对于因工作失误导致医保基金损失或严重违反医保政策规定的个人，除扣发绩效奖金外，依法依规追究其责任。五、申诉与处理（一）申诉渠道被考核部门或个人对考核结果有异议的，可在考核结果公布之日起5个工作日内向医保管理部门提出书面申诉。（二）申诉处理医保管理部门接到申诉后，应在10个工作日内进行调