高级健康评估

高级健康评估学习目标本次学习结束后，学习者将能够：定义健康评估识别各种类型的评估确定健康评估中使用的工具描述如何评估患者并做出护理诊断。介绍护理实践的核心是护患关系，它基于运用语言和非语言沟通技巧进行治疗性治疗。护士作为受人尊敬的护理人员，拥有特殊的角色。在某些情况下，患者会向护士透露一些甚至不会告诉家人的信息。介绍护士会了解到患者各种各样的信息，从细微的身体细节到根深蒂固的精神、文化和社会心理问题。健康评估是确定恰当的护理诊断、预测护理结果以及选择合适的护理干预措施的基础，这些措施最终将为患者提供高质量的护理。健康评估的定义这是一个系统、深思熟虑且互动的过程，护士通过批判性思维收集、验证、分析和综合收集到的信息，从而对个人、家庭和社区的健康状况和生命过程做出判断。（香港护理委员会，2006年）评估定义：它是收集数据以提供有关客户医疗保健需求的信息的过程。护理方法的基础。数据的主要来源是客户。客户可以是个人、家庭、社区或团体/组织。类型：全面型、局部型和聚焦型健康评估的目的获取基线数据支持、确认或反驳护理史中收集的数据获取用于确定适当的护理诊断和制定护理计划的数据评估护理结果确定促进健康和预防疾病的领域健康评估准备确保隐私考虑客户的特殊需求备齐所有必要设备

评估内容——个人/家庭1.护理史，2.体格检查，3.查阅患者/客户记录。4.与患者/客户的陪护人员和医疗保健专业人员进行协商5.实验室和诊断测试结果。护理史1.个人简介2.就诊原因或投诉内容3.现病史4.既往健康史5.家族疾病史6.生活方式护理史7.社会数据8.家庭和社区9.心理史10.医疗保健模式采集护理史的工具治疗性互动——是指护士确保互动始终以患者及其关注点为中心的过程。其关键要素包括关怀和同理心。面试观察所需技能积极倾听反射鼓励详细阐述（促进）刻意的沉默澄清总结面试流程互动前阶段起始阶段工作阶段——使用封闭式问题（直接问题）和开放式问题收尾阶段个人简历年龄、出生日期、性别教育程度种族、宗教、婚姻状况家庭和办公地址电话号码职业/收入原籍州和地方政府辖区。近亲、地址和电话号码

就诊原因或投诉内容询问来医疗机构的原因现病史目前存在什么问题？它何时开始的？有哪些体征和症状？客户是否采取了任何补救措施？哪种类型的治疗方法？这种疗法的效果如何？既往病史既往的任何医疗/手术问题他/她目前是否正在服用任何药物此类问题的出现时间和持续时间家族病史家族里有遗传病吗？是否有过敏反应史？戈登的功能性健康模式M.Gordon设计的一种方法，用于提供更全面的护理评估。健康认知与管理营养与代谢淘汰活动和锻炼睡眠和休息认知与感知自我认知和自我概念角色与关系性与生殖应对和压力管理价值观和信仰健康认知与管理对自身健康状况的感知，以及任何缺勤或缺课的情况对当前问题原因的认知为缓解当前问题而采取的措施营养与代谢每日典型食物摄入量、营养补充剂使用情况、零食种类食物选择食物大小这个人进食的次数食物过敏饮食禁忌食品成分消除频率、性质、不适感每天和每晚的次数。估计数量排尿疼痛失禁任何异常症状淘汰赛（续）粪便多常便秘痛苦任何异常症状活动和锻炼运动模式——类型、规律性、休闲活动评估其进食、梳洗、洗澡、一般行动能力、如厕、居家维护、床上活动、穿衣和购物能力。使用辅助设备日常生活活动能力睡眠和休息睡眠质量和数量休息/放松睡眠问题认知与感知评估五种感官对时间、地点和人物的辨别能力意识水平——采用格拉斯哥量表进行评估使用以下方法检查疼痛情况助记词-PQRST/COLPSPAC格拉斯哥昏迷评分（GCS）

格拉斯哥昏迷评分（GCS）是一种神经系统评估工具。最佳眼部反应（E）——睁眼自发地=4-语音命令=3对疼痛刺激的反应=2-无响应=1分数：_______最佳口头反应(V)

警觉且定向力良好=5困惑和迷失方向=4说不恰当的话=3无法理解的声音=2无声=1分数：_________最佳运动反应(M)

遵循方向=6疼痛刺激定位=5屈曲/因疼痛而退缩=4对疼痛刺激的异常屈曲=3对疼痛刺激的异常反应=2不做任何动作=1分数：________评分范围为3分（神经功能最低）至15分（神经功能最高）。为了更清晰地反映患者的神经功能，请按以下方式记录评分：例如：GCS9/15（E2，V3，M4）@评估时所在时间----这可以表述为“格拉斯哥昏迷评分9分（满分15分），睁眼评分2分，语言反应评分3分，运动反应评分4分。”脑损伤中的解读-重症-GCS评分<8-9中度-GCS8或9-12轻度–GCS≥13PQRST–疼痛评估P——诱发因素……是什么诱发了疼痛（劳累、突发、压力等）-指出疼痛部位。问（性质）……是钝痛、酸痛、剧痛、刺痛、压迫痛、深层疼痛、表层疼痛等等？与您以前经历过的疼痛相似吗？R（放射/缓解）……疼痛是否会放射到其他部位（例如下颌、背部、手臂等）？什么因素能缓解疼痛（例如调整体位、保持静止）？什么因素会加重疼痛（例如深呼吸、运动）？PQRSTS-严重程度——让患者使用疼痛评分量表与此疼痛相关的体征或症状（恶心/呕吐、头晕、出汗、面色苍白、呼吸困难、生命体征异常等）发作时间（时间/起病）……什么时候开始的？是持续性的还是间歇性的？持续多久？突然发作还是逐渐发作？饭后发作吗？发作频率如何？冷水疼痛评估特点发病地点期间严重程度图案相关因素疼痛评估量表以PDF文档形式提供自我认知和自我概念自我态度——你如何描述自己你对自己感觉的变化，或因疾病引起的变化形象、身份、价值感情绪模式面部表情，自信或被动自我改变的非语言线索角色与关系家庭结构角色参与和关系性与生殖对性生活满意或不满意的模式月经史乳房/睾丸自我检查生育控制方法繁殖模式应对与压力管理压力表现已识别的压力源常用的应对机制家庭/团体支持社区资源价值观和信仰价值观、目标、信仰宗教偏好灵性放弃心肺复苏术（DNR）选择或决定体格检查定义-类型——全面检查（从头到脚）和重点检查——身体系统检查/身体部位/区域检查检查方法检查——这是一种目视评估，是有目的、有计划的。有时，可以使用照明仪器来增强观察效果。检查视觉评估深思熟虑、有目的、有条理的可以使用照明仪器来增强可视化效果。检查身体部位的湿度、颜色、质地、形状、位置、大小和对称性触诊触摸的使用两种类型——深层和浅层（轻度）打击乐器敲击身体部位以获得声音或振动听诊聆听身体声音的过程可以是直接听诊（用裸耳听诊）或间接听诊（用听诊器听诊）。i）音调——振动频率ii)强度——响度或轻柔度iii)持续时间——长度——长或短四）音质——哨声、咕噜声或啪啪声普查观察——外貌、情绪、行为、说话方式、语调、体味生命体征-身高和体重-使用皮肤-卫生体味​多汗症——过度出汗-颜色-紫绀、黄疸、红斑、色素沉着过度或色素沉着不足、白癜风、白化病、水肿、活动度和膨压皮肤损伤——溃疡、萎缩、糜烂、鳞屑、结痂、裂隙、瘢痕、瘢痕疙瘩和擦伤头发质地和数量分配指甲指甲板形状呈匙状（匙状指甲）与缺铁有关，杵状指与缺氧有关。质地过厚——过厚的质地与衰老、血液循环不良或慢性真菌感染有关。进行外周循环的白眼试验头头骨和脸头部形状任何肿胀眼睛/视力视力视野结膜和巩膜——结膜炎、黄疸、黑眼圈白内障、散光、屈光不正（近视、远视和近视前期）耳朵/听力检查耳朵的形状、大小、疤痕等。传导性听力损失——使用音叉鼻子/鼻窦检查是否存在偏差，包括尺寸、形状、颜色、喇叭口或排放物。触痛、肿块、骨移位触诊面部鼻窦口腔和口咽检查嘴唇的外部对称性、颜色和纹理。气息-检查牙齿和牙龈——牙齿/假牙的状况使用压舌板和手电筒检查舌头和咽喉的颜色、质地和病变情况。检查扁桃体脖子检查淋巴结、皮肤、肿胀、痉挛情况评估肌肉力量甲状腺气管胸腔和肺形状——通常为椭圆形/卵形；横径上部小于下部。鸡胸或鸡胸佝偻病中的鸡冠状漏斗形或胸骨先天性凹陷漏斗形桶状胸廓脊柱后凸和肺气肿-胸腔和肺呼吸声噼啪声——空气通过液体或粘液时发出的声音咕噜声——空气正通过狭窄的通道摩擦力——两个表面相互摩擦——喘息-乳房和腋窝大小和形状、对称性、轮廓检查皮肤颜色、肿胀或水肿情况。检查乳晕和乳头检查腋窝淋巴结。图1-3.腹部象限63图1-4.腹部区域象限。

64听诊用听诊器听诊肠鸣音。最佳位置在脐下偏右。根据声音的位置、频率和特性，描述所听到的声音。异常情况包括肠鸣音消失和肠蠕动亢进。65触诊

以对称的方式触诊腹部，覆盖所有四个象限，以检测肌肉紧张、压痛和肿块。记录所有发现，并注明地点。——腹部僵硬或保护性收缩。这是指腹部肌肉无法放松。可能由紧张或恐惧引起。鼓励患者深呼吸并保持规律呼吸以促进放松。）

66疼痛或压痛。如果触诊发现疼痛或压痛部位，请患者描述疼痛情况。反弹痛。这是指压力释放后产生的疼痛，而不是施加压力时产生的疼痛。肿块。经过训练的检查者可以通过触诊来判断器官的大小和轮廓。此外，还可以检测到腹部器官及其周围的肿块和异常情况。67诊断程序

放射学检查——钡餐/钡灌肠X光检查需要使用造影剂。患者吞服造影剂后，即可观察上消化道或小肠的情况。为了观察下消化道的情况，需要将造影剂经直肠注入。这个过程称为“钡灌肠”。68胃液分析

一般的。对胃内容物和胃液的检查可提供用于诊断的信息。例如，可以确定以下信息：盐酸的存在、含量或缺失。癌细胞的存在。存在的酶的种类和数量。

69粪便检查

可在病房和实验室检查粪便样本，以确定是否存在有助于诊断的物质。例如：在病房里，护理人员可以判断粪便的颜色、性状和量。通过简单的检测即可确定是否存在肉眼看不见的血液（隐血）。在实验室中，可以进行测试以确定是否存在脂肪、尿胆原、卵子、寄生虫、细菌和其他物质。

70内窥镜检查

内窥镜检查是利用称为内窥镜的特殊仪器对体内进行可视化检查。在消化系统中，内窥镜检查特指对胃肠道内部进行可视化检查。内窥镜种类繁多，每种都有其特定的用途。通常，内窥镜由一根空心管组成，管内装有照明镜头系统，可实现多方向观察。内窥镜配备电源和各种附件，可用于活检和吸取。71血液检查

有很多血液检查可以用于辅助诊断和评估胃肠道疾病。例如：葡萄糖利用障碍可通过血糖水平异常来检测。常用的检测方法包括空腹血糖、餐后血糖和葡萄糖耐量试验。血液中胆固醇和甘油三酯（脂肪）含量升高表明需要对患者进行饮食习惯方面的教育，以便在发生严重疾病之前进行调整。72检测血清酶水平可以提供有关肝脏、胰腺和胆道系统通畅性的信息。检测的酶包括淀粉酶、脂肪酶和碱性磷酸酶。73诊断程序

放射学一般的。利用造影剂，可以通过X光检查显示消化道的轮廓。为了观察上消化道，患者需要吞服造影剂。这些检查被称为“钡餐检查”、“上消化道造影”或“小肠造影”。为了观察下消化道，则需要将造影剂经直肠注入。这种方法被称为“钡灌肠”。

74肌肉骨骼姿势——患者双脚并拢站立时，观察头部、躯干、骨盆和四肢之间的关系。评估肩高、肩胛骨和髂嵴的对称性。同时观察患者坐姿。检查是否存在脊柱侧弯、肢端肥大症以及疼痛迹象肌肉骨骼步态-平衡能力测试——进行罗姆伯格试验，让患者双脚并拢站立，睁开双眼。然后让患者闭上眼睛。如果脑功能正常，患者能够保持身体平衡而不摇晃。（患者）

平衡且有负值）肌肉骨骼协调性检查——请患者快速拍打桌面或交替使用手掌和手背。请患者进行拇指对指运动。协调能力差可能是由疼痛、损伤、畸形或小脑疾病引起的。四肢检查肿胀、撕裂伤、病变、畸形、长骨长度、肌肉大小和对称性。骨骼长度不对称可能是由损伤引起的，肌肉大小不对称可能是由神经损伤引起的。废用可能导致肌肉萎缩。四肢注意四肢和肌肉的大小和形状、排列情况以及任何畸形或不对称情况。四肢长度是否相等？长度——比较臂围和腿围。臂长测量从肩峰到中指指尖，腿长测量从髂前上嵴到内踝。四肢关节活动范围（ROM）——在患者进行主动关节活动范围测试时，同时观察并触诊每个关节。询问是否有压痛或不适感。如果关节活动范围受限，请使用测角器测量关节在最大屈曲和伸展时的角度。四肢水肿。您的手臂或腿部是否肿胀？抬高双腿是否有帮助？夜间还是早晨肿胀更严重？肿胀是否伴有发红或触痛？使用水肿分级评估严重程度。水肿评分

用拇指轻轻按压水肿部位，通常是小腿（胫前水肿）或足背（足部水肿）：0–1/4英寸；在5秒内消失=+11/4–1/2英寸；10–15秒内消失=+21/2–1英寸；1–2分钟内消失=+3

1英寸；消失>2分钟=+482男性生殖器睾丸自检（TSE）。每月进行一次自检。TSE的步骤如下：1.淋浴或泡澡后进行阴囊自检效果最佳。热力可以放松阴囊，使阴囊自检更容易。2.用双手逐一检查每个睾丸。将食指和中指放在睾丸下方，拇指放在上方。轻轻地从一侧滚动睾丸到另一侧。你不应该感到疼痛。正常情况下，一侧睾丸可能会略大一些。检查是否有肿块、睾丸肿大、疼痛或不适、阴囊沉重感、腹股沟钝痛、一侧睾丸明显缩小或阴囊内突然积液。前列腺癌筛查。阴茎病变、分泌物或皮疹女性生殖器月经紊乱阴道瘙痒、灼痛和分泌物外生殖器——毛发分布、肿胀、女性生殖器切割的痕迹宫颈、阴道腔——撕裂伤、发红、念珠菌感染、阴道壁萎缩、肿块子宫肿瘤实验室调查所有结果均应核查，并将信息用作制定护理计划的指导。科学成像结果血液学血清学社区评估在护理实践中，社区是“客户”之一。它的评估与对个人/家庭的评估不同。它指的是居住在同一地理区域/拥有共同点的一群人社区评估社区概况——人