手术患者核对错误不良事件上报处理

手术患者核对错误不良事件上报处理2023年10月15日14:30，某三甲医院手术室接台进行左膝关节置换术，患者入室后，巡回护士张XX按常规核对病历、腕带及患者信息时，发现病历姓名为“王XX”，腕带姓名显示“李XX”，年龄均为65岁，手术部位均标注“左膝”。患者意识清醒，询问其姓名时回答“王XX”，与病历一致，但腕带信息错误。此时麻醉医生已完成麻醉诱导准备，主刀医生正在刷手，事件立即触发手术暂停。巡回护士第一时间举手示意“暂停所有操作”，主刀医生暂停刷手返回手术室，麻醉医生停止麻醉药物推注，三方（手术医生、麻醉医生、巡回护士）共同核对：电子病历系统显示患者为“王XX”，住院号0034567，诊断左膝骨关节炎；患者腕带打印时间为10月14日21:00，住院号误印为0034568（对应患者“李XX”，右膝骨关节炎）；患者本人确认姓名、住院号、手术部位均与病历一致。经核查，错误源于前一日病房护士录入腕带时，因同时处理两台术后患者，误将邻床“李XX”的住院号复制粘贴至“王XX”的腕带打印模板，未执行双人核对流程。确认错误后，巡回护士立即联系病房护士长核实患者身份，确认当前在室患者确为“王XX”，无误后将患者转移至手术等待区，暂停手术。麻醉医生评估患者未受麻醉药物影响，生命体征平稳；主刀医生与患者及家属沟通，解释核对过程中发现的信息误差，致歉并说明将重新确认所有资料后再行手术；巡回护士同步登记《手术安全核查表》异常事件栏，拍照留存错误腕带、电子病历界面及核对现场记录，封存相关护理文书。14:40，巡回护士电话上报手术室护士长；14:55，护士长到现场确认情况，15:00通过医院不良事件上报系统提交电子报告（含事件时间、地点、涉及人员、错误类型、已采取措施、患者当前状态），同时向护理部副主任当面汇报；15:30，护理部启动多部门联动机制，通知医务科、信息科、病房科护士长参与调查。16:00，医务科组织首次分析会，调取病房腕带打印监控，发现10月14日21:00，病房护士赵XX单独操作电脑打印腕带，未按制度要求由另一名护士复核，且打印后直接为患者佩戴，未再次询问患者姓名确认；手术室术前核对环节中，巡回护士仅核对了手术部位和年龄，未逐字核对姓名，主刀医生因术前查看其他患者影像资料，未参与最终的“三方核对”步骤。10月16日，医院不良事件管理委员会召开专题会，确认事件为Ⅲ级（未造成患者伤害，但存在潜在风险）。分析根本原因：①病房腕带打印未执行双人核对制度，录入环节存在“复制粘贴”导致的信息串号；②手术室三方核对流程落实不到位，主刀医生未全程参与，巡回护士遗漏姓名核对；③信息系统缺乏腕带打印与电子病历的自动校验功能，未在打印时提示住院号与患者姓名不匹配；④新入职护士（赵XX入职3个月）对核心制度掌握不牢，带教老师当日未现场督导。针对以上原因，制定整改措施：①修订《围手术期患者身份核对制度》，明确“三方五次”核对要求（手术医生、麻醉医生、巡回护士在患者入手术室、麻醉诱导前、切皮前、关闭体腔前、出手术室前五次核对），增加“患者自述姓名+医护核对系统信息+查看腕带”三重确认；②优化腕带打印流程，病房打印腕带需经另一名护士双人核对并签字，信息系统增加“住院号姓名”自动校验功能，不匹配时无法完成打印；③手术室设置“核对提醒卡”，粘贴于手术间电脑屏幕，列出需核对的7项关键信息（姓名、年龄、住院号、手术部位、手术方式、过敏史、禁食时间），核对后双人签字；④开展全员培训，组织“腕带错误”情景模拟演练，新员工需通过考核后方可独立执行核对操作；⑤护理部与医务科联合督查，每日抽取5台手术核查核对记录，每月通报执行率，连续3次达标科室给予奖励，未达标者科主任、护士长连带考核。事件后续：患者于10月15日16:30重新核对无误后完成手术，术后恢复良好，未发生因延迟手术导致的并发症；病房护士赵XX接受专项培训，带教老师被纳入季度质量考核；