新冠肺炎医院感控巡查制度

新冠肺炎医院感控巡查制度引言在新冠肺炎疫情常态化防控的严峻形势下，医院作为疫情防控的前沿阵地，其感染控制工作的质量直接关系到患者安全、医务人员健康乃至疫情的整体防控成效。为切实筑牢医院感染防线，及时发现并消除感控隐患，确保各项防控措施落到实处，特制定本新冠肺炎医院感控巡查制度。本制度旨在通过系统化、规范化的巡查机制，持续提升医院感染管理水平，为医患提供安全的医疗环境。一、总则第一条目的与依据为有效预防和控制新冠肺炎在医院内的传播，保障医疗安全，依据国家及地方卫生健康行政部门发布的最新新冠肺炎防控方案、医院感染管理相关法律法规及标准，结合本院实际，制定本制度。第二条适用范围本制度适用于本院所有科室、部门及全体工作人员（包括医护、医技、行政、后勤、实习进修人员、规培人员、保洁、安保、护工及其他所有在院人员），以及进入本院区域的患者、陪护、探视人员等。第三条基本原则感控巡查工作遵循“预防为主、常抓不懈，全面覆盖、突出重点，问题导向、持续改进”的原则，坚持实事求是，客观公正。二、组织架构与职责分工第四条感控巡查领导小组成立由院长任组长，分管副院长任副组长，医务、护理、感控、院感科、后勤、设备、信息、门诊、检验、药剂等相关科室负责人为成员的新冠肺炎感控巡查领导小组。负责统筹规划、组织协调全院感控巡查工作，审定巡查计划，研究解决巡查中发现的重大问题，督促整改落实。第五条感控巡查工作小组在领导小组下设感控巡查工作小组，由院感科牵头，成员包括感控专职人员、护理部、医务科骨干以及相关临床科室感控兼职人员。其主要职责包括：1.制定和修订具体的感控巡查计划和标准。2.组织实施日常及专项感控巡查。3.收集、汇总、分析巡查数据及问题。4.向领导小组汇报巡查结果，提出整改建议。5.跟踪督促问题整改情况，并进行效果评估。6.组织开展感控巡查相关知识培训。第六条科室感控小组职责各科室成立感控小组，由科主任、护士长担任组长、副组长，科室感控兼职医师和护士为核心成员。负责本科室日常感控措施的落实、自查自纠，并积极配合医院层面的巡查工作，对巡查发现的本科室问题及时组织整改。三、巡查内容与重点第七条标准预防与手卫生重点关注医务人员手卫生的依从性，包括手卫生指征的掌握、洗手（手消毒）方法的正确性、手卫生设施的配备与完好情况。检查标准预防措施（如戴口罩、手套、护目镜/防护面屏，穿隔离衣/防护服等）在诊疗操作各环节的落实情况。第八条个人防护用品（PPE）管理与使用巡查各科室PPE的储备、申领、分发流程是否规范，不同风险区域（清洁区、潜在污染区、污染区）工作人员PPE的选择是否恰当，穿脱流程是否正确，有无专人指导与监督，以及使用后的规范处置。第九条诊疗环境与区域管理检查各区域（如门急诊、病房、手术室、检验科、放射科、药房等）的划分是否清晰，标识是否明确。重点关注发热门诊、隔离病房、ICU等重点部门的通风、清洁消毒频次与效果。医疗区域与非医疗区域的管理是否到位。第十条清洁消毒与灭菌检查环境物体表面（如床栏、床头柜、门把手、仪器设备表面等）的清洁消毒是否符合规范，消毒剂的选择、浓度配置、作用时间是否正确。医疗器械、器具的清洗、消毒、灭菌流程是否规范，无菌物品的管理是否符合要求。第十一条医疗废物管理巡查新冠肺炎相关医疗废物（包括患者的痰液、呕吐物、排泄物及其污染的敷料、防护用品等）的分类、收集、包装、标识、转运、暂存是否符合特殊感染性废物的管理要求，有无泄漏、混放等情况。第十二条患者安置与诊疗流程检查疑似或确诊新冠肺炎患者是否按照“四早”原则（早发现、早报告、早隔离、早治疗）进行管理，是否及时转运至定点医疗机构或本院隔离病房。普通患者与疑似/确诊患者的诊疗流程是否做到有效分开，避免交叉感染。第十三条医务人员健康监测与职业暴露处置检查医务人员（包括保洁、安保等工勤人员）每日健康监测（体温、症状）制度的执行情况，疫苗接种及核酸检测情况。职业暴露应急预案及处置流程是否清晰，暴露后报告、评估、预防用药等措施是否及时规范。第十四条探视与陪护管理巡查各科室对探视和陪护制度的执行情况，是否严格限制探视人数和时间，陪护人员的健康筛查、核酸检测及管理措施是否到位。四、巡查方式与频次第十五条巡查方式1.日常巡查：感控巡查工作小组及科室感控小组每日进行的常规性巡查。2.专项巡查：针对特定时期（如疫情反弹、新变异株出现）、特定环节（如手卫生、PPE穿脱）或特定部门（如发热门诊、隔离病房）开展的重点巡查。3.随机抽查：不预先通知，对全院各区域、各环节进行的突击性检查，以真实反映感控措施的落实情况。4.联合巡查：由感控巡查领导小组组织相关职能科室进行的综合性巡查，通常每月或每季度开展一次。5.追踪检查：对前期发现问题的整改情况进行的跟踪复查。第十六条巡查频次1.日常巡查：各科室感控小组每日至少1次；感控巡查工作小组对重点部门每日至少1次，对其他部门每周至少2次。2.专项巡查：根据疫情防控需要及上级要求适时开展。3.随机抽查：感控巡查工作小组每周不少于2次。4.联合巡查：每月至少开展1次，特殊情况可增加频次。五、问题反馈与整改第十七条问题记录与反馈巡查人员对发现的问题应详细记录，包括问题发生的时间、地点、具体表现、涉及人员（可匿名或记录科室）等，并当场向相关科室负责人或当事人进行初步反馈，提出口头整改建议。第十八条整改通知书对巡查中发现的较严重问题或反复出现的问题，感控巡查工作小组应下发书面《感控问题整改通知书》，明确整改内容、整改时限和责任人，并由科室负责人签字确认。第十九条整改与追踪相关科室在收到整改通知后，应立即组织分析原因，制定整改措施，并在规定时限内完成整改。感控巡查工作小组对整改情况进行追踪复查，确保问题得到有效解决。对整改不力或拒不整改的科室，将上报感控巡查领导小组处理。第二十条信息上报与通报感控巡查工作小组定期（如每周、每月）汇总巡查结果、问题整改情况，形成书面报告上报感控巡查领导小组。对共性问题、典型案例及整改成效，可在院内进行通报，以督促全院共同改进。六、记录与资料管理第二十一条巡查记录巡查人员应规范填写《新冠肺炎感控巡查记录表》，内容真实、准确、完整。记录应包括巡查日期、巡查人、巡查区域/科室、发现问题、现场反馈情况、整改建议等。第二十二条资料存档所有巡查记录、整改通知书、整改报告、追踪复查记录、会议纪要、培训资料等相关文件应妥善保存，存档备查。保存期限不少于疫情结束后三年。七、奖惩第二十三条奖励对在感控巡查工作中认真负责、表现突出，或在感控措施落实、隐患排查、问题整改方面成效显著的科室和个人，医院将予以表彰和适当奖励。第二十四条惩处对在感控巡查中发现的不重视感控工作、措施落实不到位、整改不力，或因感控疏漏导致不良事件（如院内感染暴发、医务人员职业暴露等）的科室和个人，医院将视情节轻重给予通报批评、绩效考核扣分，直至按相关规定追究责任。八、附则第二十五条本制度由医院感染管理科