中国慢性疼痛诊疗指南（2025版）

中国慢性疼痛诊疗指南（2025版）慢性疼痛是指持续或反复发作超过3个月的疼痛状态，涉及神经、肌肉、骨骼、内脏等多系统病理机制，其诊疗需遵循“精准评估、分型论治、多学科协作、全程管理”的核心原则。本指南基于近年循证医学证据及国内临床实践，系统规范慢性疼痛的评估流程、分型诊断及个体化干预策略，旨在提升诊疗效率，改善患者生活质量。一、慢性疼痛的规范评估体系慢性疼痛的准确评估是制定治疗方案的基础，需涵盖疼痛本身特征、功能影响及心理社会因素三个维度。1.疼痛特征评估（1）强度与性质：采用数字评分法（NRS，0-10分）或视觉模拟评分法（VAS）量化疼痛强度；通过疼痛DETECT问卷、DN4量表（神经病理性疼痛4项问卷）或LANSS量表（利兹神经病理性症状和体征评估量表）区分神经病理性与伤害感受性疼痛特征。例如，神经病理性疼痛常表现为电击样、针刺样或烧灼样，伴随痛觉过敏或感觉异常；伤害感受性疼痛多为钝痛、酸痛或胀痛，与组织损伤或炎症相关。（2）时空分布：记录疼痛发作的起始时间、持续时间、诱发/缓解因素（如体位变化、活动量、天气）及放射部位（如腰椎间盘突出症的下肢放射痛）。（3）伴随症状：关注是否合并麻木、无力、自主神经功能紊乱（如出汗异常、血压波动）或内脏功能障碍（如慢性盆腔痛合并排便异常），提示神经或内脏受累。2.功能与生活质量评估使用简明健康状况量表（SF-36）或世界卫生组织生存质量简表（WHOQOL-BREF）评估疼痛对日常生活、工作能力及社会参与的影响；通过Oswestry功能障碍指数（ODI）或Roland-Morris功能障碍问卷（RMQ）针对性评估腰背痛患者的功能损害程度。例如，ODI评分＞40分提示严重功能障碍，需优先考虑干预以改善生活自理能力。3.心理与社会因素评估慢性疼痛常伴随焦虑、抑郁等共病，需采用患者健康问卷（PHQ-9）评估抑郁症状，广泛性焦虑量表（GAD-7）评估焦虑水平；通过疼痛catastrophizing量表（PCS）识别灾难化思维（如“疼痛永远不会好”的负性认知），其与疼痛慢性化及治疗抵抗密切相关。此外，需关注社会支持系统（如家庭照护能力）、职业因素（如长期久坐或重体力劳动）及文化背景对疼痛认知的影响。4.辅助检查的合理应用（1）影像学：初诊患者推荐X线筛查结构性异常（如骨折、关节退变）；怀疑神经压迫或软组织损伤时，优先选择MRI（如腰椎MRI评估椎间盘突出、脊髓水肿）；超声可动态观察肌肉、肌腱及周围神经形态（如腕管综合征的正中神经卡压）。（2）神经电生理：神经传导速度（NCV）和肌电图（EMG）用于明确周围神经损伤的部位及程度（如糖尿病周围神经病变的感觉神经传导速度减慢）；定量感觉测试（QST）可客观评估温度觉、振动觉等小纤维神经功能。（3）实验室检查：检测炎症指标（CRP、ESR）、血糖（排除糖尿病神经病变）、维生素B12（与周围神经病变相关）及肿瘤标志物（警惕癌性疼痛），需结合临床怀疑方向针对性选择，避免过度检查。二、慢性疼痛的分型诊断标准根据病理机制，慢性疼痛主要分为神经病理性疼痛（NP）、伤害感受性疼痛（NIP）、中枢敏化性疼痛（CSP）及混合性疼痛四类，分型诊断需结合临床特征与辅助检查结果。1.神经病理性疼痛（1）定义：由躯体感觉神经系统的损伤或疾病直接导致的疼痛，需满足“疼痛区域存在明确的神经损伤证据”或“疼痛特征符合神经病理性表现且排除其他原因”。（2）常见类型：-周围性NP：如带状疱疹后神经痛（PHN，疱疹消退后疼痛持续＞3个月，伴局部感觉减退或超敏）、糖尿病周围神经病变（DPN，远端对称性肢体疼痛，伴袜套样感觉障碍）、化疗药物诱导的周围神经病变（CIPN，奥沙利铂等药物使用后出现肢端麻木刺痛）。-中枢性NP：如脊髓损伤后疼痛（SCI-P，损伤平面以下的烧灼样或电击样痛，伴痛觉过敏）、卒中后疼痛（中枢性卒中后疼痛，丘脑或脑干损伤后出现的偏身疼痛）。2.伤害感受性疼痛（1）定义：由伤害性刺激激活外周伤害感受器引起的疼痛，无神经结构损伤证据。（2）常见类型：-躯体性NIP：如骨关节炎（OA，负重关节静息痛，活动后加重，伴关节肿胀）、慢性肌肉骨骼痛（如颈肩肌筋膜疼痛综合征，局部压痛点伴肌肉紧张）。-内脏性NIP：如慢性胰腺炎（上腹部深部钝痛，向腰背部放射）、间质性膀胱炎（膀胱区胀痛，伴排尿不适），常表现为定位模糊、伴自主神经反应（恶心、出汗）。3.中枢敏化性疼痛（1）定义：因中枢神经系统兴奋性增高（如脊髓背角神经元过度激活、下行抑制系统功能减弱）导致的疼痛放大，无明确外周或神经损伤证据。（2）常见类型：纤维肌痛综合征（FS，全身广泛疼痛伴疲劳、睡眠障碍，压痛点＞11个）、慢性紧张型头痛（CTTH，双侧紧箍样痛，无恶心/畏光），疼痛程度与客观组织损伤不匹配，常伴痛觉超敏（如轻触诱发疼痛）。4.混合性疼痛临床中多数慢性疼痛为两种或以上机制混合，如腰椎术后慢性疼痛（FBSS）常合并神经损伤（周围性NP）与肌肉瘢痕粘连（躯体性NIP）；癌性疼痛可能同时存在肿瘤压迫神经（NP）、骨转移（躯体性NIP）及放化疗相关神经损伤（NP）。三、个体化治疗策略的实施治疗目标为“有效控制疼痛（NRS≤3分或较基线降低≥30%）、改善功能（如ODI评分下降≥20%）、提升生活质量（WHOQOL-BREF心理维度评分提高≥10分）”，需根据疼痛类型、严重程度及患者个体情况选择单一或联合干预。1.药物治疗的分层选择（1）神经病理性疼痛：-一线药物：普瑞巴林（起始剂量75mgbid，最大剂量300mgbid）、加巴喷丁（起始剂量300mgqn，最大剂量3600mg/d），适用于PHN、DPN；度洛西汀（60mgqd）、文拉法辛（75mgqd），对合并抑郁的NP效果更优。-二线药物：阿片类药物（如羟考酮缓释片，起始剂量5mgbid）仅用于一线药物无效或不耐受者，需严格评估成瘾风险（使用ASSIST工具筛查物质滥用史）；局部用药（5%利多卡因贴剂）适用于局限性PHN。（2）伤害感受性疼痛：-躯体性NIP：非甾体抗炎药（NSAIDs，如塞来昔布200mgqd）为一线选择，需注意胃肠道（加用PPI）及心血管风险（避免用于冠心病患者）；慢性重度疼痛可短期使用弱阿片类（如曲马多50-100mgtid），避免长期单用。-内脏性NIP：NSAIDs效果有限，可选用抗痉挛药物（如匹维溴铵50mgtid用于肠易激综合征），或低剂量阿片类（如吗啡缓释片10mgbid），需联合原发病治疗（如抑酸治疗胃食管反流）。（3）中枢敏化性疼痛：-一线药物：阿米替林（起始10mgqn，最大50mgqn）、米那普仑（50mgbid），通过调节5-HT/NE通路抑制中枢敏化；-辅助治疗：低剂量普瑞巴林（75mgqd）可增强疗效，避免单用NSAIDs或阿片类（可能加重中枢敏化）。2.非药物治疗的核心作用（1）物理治疗：-神经病理性疼痛：经皮电神经刺激（TENS，频率100Hz，脉宽200μs）可抑制脊髓背角传入；-肌肉骨骼痛：体外冲击波（ESWT，能量密度0.15-0.35mJ/mm²，500-2000次/次）可促进肌腱修复；-中枢敏化性疼痛：热疗（40-45℃局部热敷）结合牵伸训练可缓解肌肉紧张，改善血液循环。（2）心理干预：-认知行为疗法（CBT）：针对灾难化思维，通过“疼痛日记”记录疼痛与情绪的关联，引导患者识别负性认知（如“疼痛=病情恶化”）并替换为适应性认知（如“疼痛可通过调整活动量控制”）；-正念减压（MBSR）：通过身体扫描、正念呼吸训练降低对疼痛的注意聚焦，研究显示可使PHN患者的疼痛干扰评分降低25%以上。（3）康复训练：-慢性腰背痛：核心肌群强化训练（如平板支撑、鸟狗式）每周3次，每次20分钟，可降低复发率；-骨关节炎：水疗（水温32-34℃）结合关节活动度训练，减轻关节负荷的同时改善肌肉力量。3.介入治疗的精准应用（1）神经阻滞与毁损：-周围神经阻滞（如椎旁神经阻滞）用于局限性疼痛（如肋骨骨折后慢性痛），需超声引导提高准确性；-射频消融（如背根神经节射频）适用于药物控制不佳的PHN，温度60-80℃，持续60秒，有效率约70%；-脊髓电刺激（SCS）：经皮测试期（1周）疼痛缓解≥50%者可植入，对FBSS、糖尿病周围神经痛的长期有效率＞60%。（2）鞘内药物输注系统（IDDS）：-适用于恶性肿瘤终末期疼痛或顽固性非癌痛（如脊髓损伤后疼痛），药物选择吗啡（初始剂量2-4mg/d）或佐米曲普坦（5-10μg/d），剂量为口服的1/300-1/100，可减少全身副作用。四、全程管理与随访规范慢性疼痛需建立“门诊-社区-家庭”三级管理模式，确保治疗连续性。1.随访频率-初始治疗期（0-3个月）：每2周随访1次，评估药物剂量调整后的疗效及副作用（如普瑞巴林的头晕、度洛西汀的恶心）；-稳定期（3-12个月）：每月随访1次，重点关注功能改善（如能否完成日常家务）及心理状态变化；-长期管理（＞1年）：每3个月随访1次，通过远程监测（如智能手环记录活动量、疼痛日记APP）动态调整方案。2.疗效评估与方案优化每次随访需重复NRS、ODI及PHQ-9评分，若疼痛缓解＜30%或功能无改善，需重新评估诊断（是否为混合性疼痛）或调整治疗（如加用CBT或转换SCS治疗）。3.患者教育与自我管理通过图文手册、视频课程向患者普及疼痛知识（如“疼痛≠组织损伤加重”），指导正确用药（如NSAIDs避免空腹服用）、疼痛日记记录方法及应急处理（如突发剧痛时的放松技巧）。鼓励患者加入疼痛康复小组，通过同伴支持减轻心理负担。五、特殊人群的诊疗注意事项1.老年患者-药物选择：优先使用短半衰期、低蛋白结合率药物（如加巴喷丁），避免经肝代谢的阿米替林（易致认知障碍）；-介入治疗：需评估心脑血管风险，超声引导下操作减少创伤；-心理支持：关注孤独感对疼痛的放大作用，鼓励家庭参与照护。2.儿童与青少年-评估工具：使用面部表情评分法（FPS-R）替代NRS，结合家长报告；-药物剂量：按体重计算（如普瑞巴林10-15mg/kg/d），避免阿片类长期使用（成瘾风险高于成人）；-非药物治疗：游戏疗法结合康复训练，提高依从性。3.妊