多发伤急诊救治指南

多发伤急诊救治指南多发伤是指同一致伤因素（如交通事故、高处坠落、爆炸冲击等）导致两个或两个以上解剖部位或器官损伤，且至少有一个损伤危及生命的创伤类型。其核心特点为伤情复杂、生理紊乱严重、并发症发生率高，救治需遵循“救命优先、顺序合理、整体评估”的原则。急诊救治需在黄金1小时内完成关键干预，以最大限度降低死亡率和致残率。以下从初始评估与复苏、二次评估与损伤控制、并发症防治及多学科协作四个维度展开具体流程。一、初始评估与紧急复苏：基于ABCDE原则的快速干预初始评估的核心是快速识别并处理威胁生命的损伤，遵循“评估-干预-再评估”的循环模式，重点关注气道（Airway）、呼吸（Breathing）、循环（Circulation）、神经功能（Disability）及暴露（Exposure）五大环节。1.气道管理：开放与保护并行首先观察患者是否能正常发声、有无喘鸣或三凹征。意识障碍（GCS≤8分）、颌面严重损伤（如大范围骨折、血肿阻塞）、喉水肿或误吸风险（如呕吐）者需立即建立人工气道。首选经口气管插管，操作时需注意颈椎制动（使用颈托固定），避免加重潜在颈椎损伤。若因颌面损伤无法插管（如严重颌骨骨折），需紧急行环甲膜切开术（3分钟内完成），禁忌证包括儿童（<12岁首选气管插管）或环甲膜解剖不清者。插管后需确认位置（双侧呼吸音对称、二氧化碳监测波形正常），并固定导管防止移位。2.呼吸支持：纠正缺氧与通气障碍重点排查张力性气胸、连枷胸、开放性气胸等致命性胸伤。张力性气胸表现为单侧呼吸音消失、气管偏移、颈静脉怒张，需立即用14G静脉导管在锁骨中线第2肋间穿刺减压，随后放置胸腔闭式引流（腋中线第4-5肋间）。连枷胸伴反常呼吸者，若合并低氧血症（SpO2<90%）或呼吸频率>30次/分，需机械通气（潮气量6-8ml/kg，PEEP5-10cmH2O），同时镇痛（芬太尼0.1-0.2μg/kg/h）减轻疼痛对呼吸的抑制。开放性气胸需用无菌凡士林纱布封闭伤口（三边固定形成单向活瓣），防止纵隔摆动，随后转为闭合性气胸处理。3.循环复苏：控制出血与维持灌注循环评估的关键是快速识别休克类型（以出血性休克最常见）。休克早期表现为心率>100次/分、收缩压<90mmHg、尿量<0.5ml/kg/h、皮肤湿冷。对于未控制出血的患者（如活动性腹腔出血、开放性骨折伴血管损伤），需采用“限制性液体复苏”：初始给予300ml晶体液（乳酸林格液优先），维持收缩压80-90mmHg（脑外伤患者需维持≥100mmHg），避免过度扩容加重出血。若血红蛋白<70g/L或有活动性出血，需输注红细胞（目标Hb≥70g/L），同时补充血浆（1:1比例）和血小板（1:1:1的大量输血方案），纠正凝血功能障碍（INR>1.5或aPTT>60秒时）。对于非出血性休克（如心包填塞），需紧急心包穿刺（剑突下进针，抽出血性液体>30ml即可缓解）。4.神经功能评估：快速判断脑损伤程度采用GCS评分（睁眼、语言、运动反应）评估意识状态，同时检查瞳孔大小、对光反射及肢体活动。一侧瞳孔散大、对光反射消失伴对侧肢体偏瘫，提示颅内血肿（如硬膜下/外血肿），需立即行头颅CT并请神经外科会诊。GCS≤8分者需气管插管保护气道，同时维持平均动脉压（MAP）≥65mmHg（脑灌注压=MAP-颅内压，目标≥60mmHg），避免脑缺血。5.暴露与保温：预防低体温与隐匿伤完全暴露患者以全面检查，但需注意环境温度（保持25-28℃），使用加热毯、输注温液体（37℃）预防低体温（核心体温<35℃）。低体温可加重凝血障碍和酸中毒，需主动复温（如气道加热、腹腔灌洗），目标体温≥36℃。二、二次评估：系统排查隐匿性损伤初始复苏稳定后（约15-30分钟），需进行从头到脚的系统检查，避免遗漏“沉默”损伤（如肠破裂、脊柱骨折）。1.头颅与颈部触诊头皮有无血肿、凹陷性骨折；检查耳道/鼻腔有无血性液体（提示颅底骨折）；颈椎需触诊棘突压痛，无神经症状且无高危因素（如高龄、饮酒、GCS<15）者可行CT检查（首选三维重建），否则需持续颈托固定直至排除骨折。2.胸部除初始排查的气胸、血胸外，需注意心脏损伤（如心肌挫伤，表现为CK-MB升高、心电图ST-T改变）、主动脉损伤（高速撞击后胸痛，增强CT可见主动脉内膜撕裂）。3.腹部与骨盆腹部触诊重点关注压痛、反跳痛（提示空腔脏器损伤），叩诊移动性浊音（提示腹腔积血>1000ml）。超声FAST（创伤重点超声）可快速评估肝脾周围、盆腔有无积液，阳性者需剖腹探查；阴性但高度怀疑者（如安全带压痕、低血压史）需行增强CT。骨盆骨折需通过挤压/分离试验初筛，不稳定骨折（如TileC型）需用骨盆带固定，减少出血（骨盆骨折出血量可达2000-4000ml）。4.四肢与脊柱检查肢体有无畸形、反常活动（骨折），远端动脉搏动（如桡动脉、足背动脉）及感觉运动功能（如桡神经损伤导致垂腕）。开放性骨折需无菌敷料覆盖，避免直接复位（防污染）。脊柱检查需注意棘突压痛、下肢感觉运动异常（提示脊髓损伤），怀疑者需行全脊柱CT（包括颈椎、胸椎、腰椎）。三、确定性治疗：损伤控制与分期手术根据损伤严重度评分（ISS）和生理状态，决定手术顺序。原则是“先控制致命伤，再处理次致命伤”，优先处理出血、气道/呼吸障碍，其次处理脑、腹、胸等实质器官损伤，最后处理四肢骨折。1.出血控制-手术止血：腹腔内出血（肝脾破裂）需紧急剖腹，采用“损伤控制手术”（DCS）：快速止血（填塞、结扎）、控制污染（修补肠管）、暂时关腹（用巾钳或负压吸引装置），待病情稳定（复温、纠正凝血）后二次手术。-介入栓塞：骨盆骨折或四肢动脉出血（如股动脉损伤），若患者血流动力学稳定（收缩压≥90mmHg），可选择血管造影+栓塞术，避免大手术打击。2.脑损伤处理急性硬膜外/下血肿（体积>30ml、中线移位>5mm）需急诊开颅清除血肿；脑挫裂伤伴颅内压（ICP）>22mmHg者，需甘露醇（0.5-1g/kg）脱水，必要时去骨瓣减压。3.骨折固定长骨骨折（如股骨骨折）在血流动力学稳定后（通常伤后24-48小时）行髓内钉固定，可减少脂肪栓塞风险；不稳定骨盆骨折需早期外固定架固定（伤后6小时内），降低出血和疼痛。四、并发症防治：全程监测与干预多发伤患者术后易发生ARDS、MODS、DVT等并发症，需早期预防。1.ARDS预防机械通气采用肺保护策略（潮气量4-6ml/kg，平台压≤30cmH2O），FiO2维持SpO292-95%（避免氧中毒）。若氧合指数（PaO2/FiO2）<300，可加用PEEP（10-15cmH2O），必要时俯卧位通气。2.MODS防治重点维持器官灌注（MAP≥65mmHg）、控制感染（早期使用广谱抗生素，如头孢哌酮舒巴坦2gq8h）、加强营养（伤后24-48小时启动肠内营养，目标量25-30kcal/kg/d）。3.DVT预防低分子肝素（4000IUqd）联合间歇充气加压装置（IPC），禁忌证（如颅内出血未控制）者单用IPC。五、多学科协作：优化救治流程多发伤救治需急诊科、创伤外科、神经外科、骨科、麻醉科、ICU等多学科团队（MTD）协同。建议建立“创伤团队”快速响应机制：患者到达急诊后5分钟内启动团队，10分钟内完成初始评估，30分钟内决定手术方案。团队内需明确分工（如主诊医师负责整体决策、外科医师负责手术、麻醉师负