病理科医院感染管理年度工作计划范文（23篇）

病理科医院感染管理年度工作计划范文（23篇）

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范本。下面是一些非常有价值的工作计划总结范文，大家一起来学习吧。

医院科室感染管理年度工作计划

为加强我院医院感染的预防与控制工作，保障病人安全、提高医

疗质量、维护医务人员职业安全，使医院感染管理工作逐步走向科学

化、系统化、规范化，结合我院实际，制定2022年医院感染管理工作

计划如下：

不断修订、完善我院的医院感染预防与控制的相关制度、措施、

流程等。

本年度院感科组织全院培训至少4次（每季度一次）。本年度全

院重点培训消毒隔离相关知识、手卫生、医务人员职业防护、医疗废

物分类处置等；各科室结合实际制定本部门培训计划，提高全体人员

预防、控制医院感染的知识和业务水平。

1、开展医院感染的全院综合性监测。

临床科室的医护人员及时发现医院感染病例，临床科室医师填写

报告卡，按规定的时限和途径上报院感科。

院感科对上报的医院感染病例进行确认、核实，及时对监测资料

进行汇总，反馈给相关科室，联合相关科室制定控制措施，减少医院

感染发病率。

2、年内开展一次医院感染现患率调查。

各临床科室自查相关制度与措施的落实情况，及时发现问题，进

行改进。

院感科定期到各临床科室进行督查、指导，对存在的问题及时反

馈，提出整改建议。

配置便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障。

对医院全体员工进行手卫生培训，并考核。

院感科、科室定期对规范洗手进行督导、检查、总结、改进。

严格执行无菌技术操作规范及消毒隔离制度，消毒工作符合《医

院消毒技术规范》，隔离工作符合《医院隔离技术规范》，有效切断

外源性感染的传播途径，最大限度的降低外源性病原微生物的传播引

起的医院感染。

1、使用中的化学消毒剂、灭菌剂的浓度监测。

含氯消毒剂：每天一次，应用g-1型消毒剂浓度试纸进行快速简

易测试。

戊二醛：每周一次，采用戊二醛浓度测试纸进行快速监测。

2、使用中的消毒液染菌量监测。

每月一次，开展对使用中的消毒液、皮肤黏膜消毒液染菌量监

测。

3、压力蒸汽灭菌效果监测。

化学监测：每包均进行监测，包外粘贴化学指示胶带监测，包内

放化学指示卜监测。

4、紫外线灯管消毒效果监测。

日常监测：包括灯管应用时间、累积照射时间。

灯管照射强度监测：每季度监测一次，应用紫外线强度照射指示

卡测试。

每月对手术室、检验科、口腔科、内镜室、临床科室等重点部门

进行常规监测，对不合格项目要进行原因分析，并制定改进措施。

严格执行医疗废物管理制度，按照《医疗废物分类名录》对医疗

废物实行分类收集、放置，严禁将医疗废物混入生活垃圾，严禁医疗

废物流失、泄漏、扩散、转让、买卖。

医疗废物贮存及时交由医疗废物集中处置单位处置，做好医疗废

物登记。

医疗废物收集、运送、贮存等工作人员配备必要的防护用品。

对医务人员开展职业安全防护知识的培训与指导；为医务人员提

供必要的防护物品；医务人员发生职业暴露时，及时给予登记、报

告、评估、预防处理。

院感科制定各科室医院感染控制质量考核评价标准，依据此标

准，对各科室医院感染防控质量进行考核，做到基础、环节与终末质

量的控制与管理，不断提高、持续改进医院感染管理质量。

院感科每季度对全院各科室各部位的医院感染工作质量进行一次

考评，不定期进行专项督查、指导，对检查中发现的问题，及时向医

院有关科室反馈，限期整改，并再次检查、督导，直至改正。

医院感染管理年度工作计划

20XX年，我院要认真贯彻执行《中国传染病防治

法》、《医院感染管理办法》、《消毒技术规范》、《医疗

废物管理条例》、《抗菌药物临床应用指导原则》,以更好

的提高医院感染管理质量为目标，在医院整体工作的统一规

划部署下，认真履行各自相关职能，保障医疗安全，使得我

院控感工作持续有效的发展，结合我院医院感染管理工作实

际，特制定20XX年医院感染管理工作计划如下：

一、依据国家有关的法律、法规、规范等，进一步完善

医院感染管理制度，逐步营造医院感染零宽容的理念，全方

位、大幅度控制医院感染的危险因素，减少医院感染的发

生。

1、配合医院流程化管理的总目标，完善医院感染管理

的各项流程并对其落实情况进行检查和指导。

2、制定全院各类人员预防控制医院感染管理知识、传

染病知识与技能的定期培训及考核，将考核结果纳入质量考

评。培训率应90,合格率85、

3、严格执行传染病法律法规，健全各项规章制度并组

织实施，做到有法必依，执法必严、有章可循。

二、加强医院感染的监测和监管。

2、积极开展医院感染、传染病漏报率调查，并将结果

及时反馈给医院感染管理委员会及相关院室。对医院感染发

生状况进行监测、对其相关危险因素进行调查、统计、分

析，并向医院感染管理委员会报告，针对问题提出措施并指

导实施，及时反馈。

3、临床出现医院感染聚集性病例（同类病例3-4例）

实行医院感染暴发预警报告。对医院感染事件进行报告和调

查分析，提出控制措施，并协调、组织有关部门进行处理。

积极预防医院感染暴发性流行，杜绝恶性医院感染事件的发

生。

院感染流行和暴发的隐患，有效降低外院手术部位感染

和icu医院感染的发生率。

5、按照《医院感染管理办法》要求，做好环境卫生

学、消毒、灭菌效果等监测。

6、医院感染管理院须对购入的消毒器械、一次性使用

医疗卫生用品进行监督管理，对医院购入的此类用品审核相

关证件复印进行保存。

7、严格按照抗菌药物临床应用指导原则和多重耐药菌

的医院感染预防和控制技术指南，积极参与抗菌药物临床应

用的管理工作并监督执行，加强对围手术期抗菌药物预防用

药及多重耐药菌医院感染的监测与控制的各个环节，努力降

低抗生素的使用率。加强对微生物室多重耐药菌的检测及抗

菌药物敏感性的监测，为合理使用抗菌药物提供依据。

8、对临床上疑似或确诊病例要及时留取标本，按规范

送病原学检测，送检率50降低抗感染药物使用率，针对药

敏结果，减少滥用，控制医源性感染的发生。

9、严格医疗废物分类、收集、运送、储存、外运管

理，杜绝泄漏事件。

三、提高医院感染控制意识，加强医务人员的自身防

护，以防患于未然。

1、加强医务人员的防控意识与相关法律法规知识的培

训力度。

2、要求医务人员严格执行无菌操作、消毒隔离工作、

手卫生管理。

3、加强职业暴露防护，要求医务人员严格执行标准预

防措施，尽量避免因职业暴露受到损伤。

4、加强对医院工作人员的健康管理建立锐器伤登记报

告制度和职工健康档案。

5、增强医务人员的工作责任心，在日常诊疗工作中树

立主动预防医院感染的意识，保证医院医疗用品的消毒灭菌

质量，确保各项预防和控制医院感染的制度措施落到实处，

发挥实效。

院内感染及传染病预防相关知识，掌握新知识，掌握院

内感染控制新方法，常抓不懈，使我院的各项监测统计指标

达到医院感染管理要求的标准，共同参与，朝着零感染的方

向努力，为我院医疗服务质量的提高和医疗事业的发展保驾

护航。.

汝城县热水镇卫生院。

20XX年1月4日。

医院感染管理年度工作计划

按照《医院感染管理办法》和国家有关法律法规，完善

医院感染管理委员会，并进一步加大监管力度，认真督导规

章制度落实情况。有效预防和控制医院感染的发生，保证医

疗安全。

1加强组织领导建立健全医院感染管理体系是预防医院

感染的重要前提。

2进一步完善医院感染管理委员会会议制度，至少每半

年一次研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题，遇

到问题随时召开专题会议，充分发挥委员会的领导和决策能

力。

3进一步完善医院感染管理多部门合作机制积极开展医

院感染管理的各项工作，与相关科室积极配合，相互协调，

使医院感染管理工作科学化、规范化。

4临床科室医院感染管理小组加强管理及时监控各类感

染环节，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。监督

检查本科医师合理用药和合理使用抗菌药物，严格执行无菌

技术操作，落实消毒隔离和标准预防各项措施，保障医疗安

全。

二严格监测和监督工作。

1医院感染的监测按照医院感染诊断标准，实行有效的

医院感染监测。要求临床医师熟练掌握其诊断标准，改变医

务人员对医院感染的监测意识。每月对监测资料进行汇总、

分析，及时反馈给科室。每季度向院长、医院感染管理委员

会做书面汇报，向全院医务人员反馈，特殊情况及时报告和

反馈。

2消毒灭菌效果监测：每月进行消毒、灭菌、环境卫生

学监测，对临床科室使用中的消毒液、医务人员的手、物体

表面、室内空气、高压灭菌锅进行定期和不定期随机抽样监

测。

3开展医院致病菌和耐药率监测，定期向各临床科室反

馈，指导临床合理应用抗菌药物，提高医院感染性疾病的治

疗水平。

（1）所有人员要坚持洗手规则，在处理不同病人或同

一病人的不同部位前、后均须洗手，严格执行无菌操作。手

培养每月一次。

(2)各种抢救物品与监护仪器在转换使用时，应进行

表面消毒、清洗，各种导管、湿化瓶、吸氧面罩等均应规范

进行消毒灭菌。

(3)加强对多重耐药菌的监测和防控措施。

四加强落实执行《手卫生规范》。

制订并落实医务人员手卫生管理制度，配备有效、便捷

的手卫生设备和设施。加强手卫生的宣传、教育、培训活

动，增强预防医院感染的意识，掌握手卫生知识，保证洗手

与手消毒效果。

五加强医务人员的职业防护。

1按照《职业病防治法》及其配套的规章和标准，制订

医务人员的卫生防护制度，明确主管部门及其职责，并落实

到位。结合本院职业暴露的性质特点，制订具体措施，提供

针对性的、必要的防护用品，保障医务人员的职业安全。

2加强全院职工的职业暴露知识的培训，对高危科室及

部门的医护人员每年提供健康体检，医务人员严格执行标准

预防，做好自我防护。当出现职业暴露时，严格遵循职业暴

露处理原则，按要求进行报告、登记、评估、预防性治疗和

定期随访。

六开展医院感染知识培训，提高医院感染意识。

1加强医院感染管理队伍建设医院感染管理专职人员积

极参加感染控制与管理的培训班，努力提高业务水平和自身

素质，使医院的感染管理制度化、规范化。

2医院感染知识的全员培训制订医院感染知识培训计

划、实施方案和具体措施，举办各级各类讲座和培训。对新

上岗人员进行医院感染知识岗前培训，考核合格后方可上

岗。通过培训，使广大医务人员充分认识到医院感染工作的

重要性，掌握医院感染的基本知识和技能，促进医院感染的

有效控制。

一、完善管理体系，发挥体系作用。

L为进一步加强医院感染管理工作，明确职责，落实任

务，重新调整充实临床科室感染监控小组，完善三级网络管

理体系。

一门诊院内感染控制小组。

组长。

副组长:。

医生院内感染控制成员：。

护士院内感染控制成员：。

2.将医院感染管理部分加入了我科医疗护理质量督察

中，制订相应奖惩办法。

3.制定月计划、周安排，日重点，在实施的同时做好记

录备案。

二、医院感染监测方面。

1、病历监测:控制感染率并减少漏报。

2、环境监测方面；对门诊环境、空气、衣物、医务人

员手、消毒液、无菌物品定期监测。

3、消毒灭菌监测:每日对全科使用中消毒液进行监测；

对使用中的紫外线灯管进行监测，并执行照射小时数登记，

定期更换，以确保消毒质量。每周对我科使用的消毒剂及一

次性医疗器械和物品进行自查。

4、抗生素使用调查。

定期对全科抗生素使用情况进行检查，防止滥用抗生

素。

三、门诊严格实行分诊制度。

四、严格执行医疗废物分类、收集、运送等制度杜绝泄

漏事件。

五、多渠道开展培训，提高医务人员院感意识。

六、对发生的院内感染及时完成上报。

七、采取多种形式的感染知识的培训：将集中培训与晨

会科室培训有机结合，增加医务人员的医院感染知识，提高

院感意识。

八、将手卫生与职业暴露防护问题纳入我科院内感染控

制工作中的重点，加强手卫生及职业暴露防护。

一、医院感染监测：采取前瞻性监测方法，对全院住院

病人感染发病率，每月下临床监测住院病人医院感染发生情

况，督促临床医生及时报告医院感染病例，防止医院感染暴

发或流行。每半年采取回顾性监测方法，对出院病人进行漏

报率调查。减少医院感染漏报，逐渐使医院感染病历报卡制

度规范化。

1、消毒灭菌效果监测及环境卫生学监测。

根据《消毒技术规范》及《医院感染管理办法》要求，

每月对重点部门的空气、物体表面、工作人员手、消毒剂、

灭菌剂、消毒灭菌物品等进行消毒灭菌效果监测。

二、抗菌药物合理使用管理：根据我院抗菌药物合理使

用实施细则及抗菌药物合理管理办法，对抗菌药物实行分级

管理。每季度调查住院病人抗菌药物使用率。

三、督促检验科定期公布全院前五位感染细菌谱及其耐

药菌，为临床医生合理使用抗菌药物提供依据。

四、医院感染管理知识培训：进行全院医务人员分层次

进行医院感染知识的培训，主要培训内容为感染预防控制新

进展、新方法，医院感染诊断标准、抗菌药物的合理使用知

识等。对护理人员主要培训内容为消毒隔离知识、医院内感

染的预防控制及医疗垃圾的分类收集。保洁人员的工作要

求、消毒灭菌的基本常识、清洁程序、个人防护措施及医护

人员手卫生消毒等。

五、病区环境卫生学及医疗废物监督管理：

定期督查医疗垃圾分类收集及消毒处理情况，监督管理

使用后的一次性医疗用品的消毒毁形、回收焚烧处理等工

作。

六、传染病管理:

按照要求搞好法定传染病管理及肠道门诊、发热门诊的

管理，防止传染病漏报及流行。尤其要加强对重点传染病的

监控与防治力度。杜绝疫情漏报而导致疫情扩散的发生。

供应室、手术室的改建，应严格区分无菌区、清洁区、

污染区；污染物品的清理、消毒和灭菌必须有明确的循环路

线，不能逆行。

医院感染管理的年度工作计划

医院院内感染管理是医院感染管理的重要组成部分，是

医疗质量不可缺少的重要内容，为确保医疗安全和提高医疗

质量，参照省卫生厅二甲医院院感工作评审标准，结合我院

实际，特制定医院感染管理工作计划：

一、认真贯彻执行《中国传染病防治法》，加强传染病

网络直报管理，每日收集传染病报告卡进行网络直报，搞好

结核病转诊管理：

1、随时签收传染病疫报告卡，并在签收的同时审卡填

报内容，保证内容完整；

2、每日查阅检验科、放射科阳性结果登记本，发现漏

报及时通知相关科室补报。

3、认真做好上级卫生行政部门对医院的疫情管理和报

告的检查工作，配合疾病预防控制部门搞好疫情调查工作。

二、做好院内感染监测：

1、控制感染率：强调院内感染控制的重要性，加强对

各科室院感质控人员的基础培训。

2、每月对重点科室进行环境卫生学等五项监测，其余

科室不定期检查自测情况。

3、根据《消毒供应中心感染预防与控制技术规范》和

《消毒技术规范》的要求，对器械的清洗、消毒和保养工作

进行监督检测。

三、医院感染知识培训纳入本年度工作重点。采取请专

家及院内讲座形式进行全员培训，试卷考核，提高医务人员

医院感染防范意识。落实岗前培训，培训内容涉及：

1、医院感染诊断标准；

2、抗菌药物的合理使用知识；

4、医护人员手卫生消毒、保洁人员的工作要求、消毒

灭菌的基本常识、清洁程序及个人防护措施等。

四、做好医疗废物的管理与监督工作：

定期督查医疗废物分类、收集、运送等制度，杜绝泄漏

事件。每月查阅医疗废物交接登记本、暂存地及消毒登记

本，发现漏项及时填补。

五、对使用中的紫外线灯管每半年监测一次照射强度。

六、完善医院感染与预防控制的相关制度。

医院感染管理年度工作计划

按照《医院感染管理办法》和国家有关法律法规，完善

医院感染管理委员会，并进一步加大监管力度，认真督导规

章制度落实情况。有效预防和控制医院感染的发生，保证医

疗安全。

1加强组织领导建立健全医院感染管理体系是预防医院

感染的重要前提。

2进一步完善医院感染管理委员会会议制度，至少每半

年一次研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题，遇

到问题随时召开专题会议，充分发挥委员会的领导和决策能

力。

3进一步完善医院感染管理多部门合作机制积极开展医

院感染管理的各项工作，与相关科室积极配合，相互协调，

使医院感染管理工作科学化、规范化。

4临床科室医院感染管理小组加强管理及时监控各类感

染环节，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。监督

检查本科医师合理用药和合理使用抗菌药物，严格执行无菌

技术操作，落实消毒隔离和标准预防各项措施，保障医疗安

全。

二严格监测和监督工作。

1医院感染的监测按照医院感染诊断标准，实行有效的

医院感染监测。要求临床医师熟练掌握其诊断标准，改变医

务人员对医院感染的监测意识。每月对监测资料进行汇总、

分析，及时反馈给科室。每季度向院长、医院感染管理委员

会做书面汇报，向全院医务人员反馈，特殊情况及时报告和

反馈。

2消毒灭菌效果监测：每月进行消毒、灭菌、环境卫生

学监测，对临床科室使用中的消毒液、医务人员的手、物体

表面、室内空气、高压灭菌锅进行定期和不定期随机抽样监

测。

3开展医院致病菌和耐药率监测，定期向各临床科室反

馈，指导临床合理应用抗菌药物，提高医院感染性疾病的治

疗水平。

(1)所有人员要坚持洗手规则，在处理不同病人或同

一病人的不同部位前、后均须洗手，严格执行无菌操作。手

培养每月一次。

(2)各种抢救物品与监护仪器在转换使用时，应进行

表面消毒、清洗，各种导管、湿化瓶、吸氧面罩等均应规范

进行消毒灭菌。

(3)加强对多重耐药菌的监测和防控措施。

四加强落实执行《手卫生规范》。

制订并落实医务人员手卫生管理制度，配备有效、便捷

的手卫生设备和设施。加强手卫生的宣传、教育、培训活

动，增强预防医院感染的意识，掌握手卫生知识，保证洗手

与手消毒效果。

五加强医务人员的职业防护。

1按照《职业病防治法》及其配套的规章和标准，制订

医务人员的卫生防护制度，明确主管部门及其职责，并落实

到位。结合本院职业暴露的性质特点，制订具体措施，提供

针对性的、必要的防护用品，保障医务人员的职业安全。

2加强全院职工的职业暴露知识的培训，对高危科室及

部门的医护人员每年提供健康体检，医务人员严格执行标准

预防，做好自我防护。当出现职业暴露时，严格遵循职业暴

露处理原则，按要求进行报告、登记、评估、预防性治疗和

定期随访。

六开展医院感染知识培训，提高医院感染意识。

1加强医院感染管理队伍建设医院感染管理专职人员积

极参加感染控制与管理的培训班，努力提高业务水平和自身

素质，使医院的感染管理制度化、规范化。

2医院感染知识的全员培训制订医院感染知识培训计

划、实施方案和具体措施，举办各级各类讲座和培训。对新

上岗人员进行医院感染知识岗前培训，考核合格后方可上

岗。通过培训，使广大医务人员充分认识到医院感染工作的

重要性，掌握医院感染的基本知识和技能，促进医院感染的

有效控制。

医院感染管理年度工作计划

感染管理是医院管理、医疗安全与质量的重要组成部

分，医院感染管理的质量直接影响着全院的医疗质量和声

誉。随着医疗质量与安全管理工作的深入，感控工作的重要

性也日益凸显。即将迈入新的一年，医院感染管理办公室

（以下称院感办）按照医院感染法律、法规和规范等，以医

院感染规范化防控为主题，树立督导临床、服务临床的工作

理念，加强医院感染风险防控，防止医院感染暴发流行，突

出院感监测前瞻性、时效性等，结合我院实际，制定20XX

年度工作计划如下：

（一）进一步加强医院感染管理各项制度的建设：按照

三甲医院评审的要求，结合我院实际，拟修订院感防控制度

和措施，重点是国家出台的新规范在临床的实施办法、科室

院感绩效考核办法及奖惩办法、院感风险报告及防控办法、

后勤部清洁保洁质量管理等。

（-）减负增效，避免形式化、虚假式的院感表格及记

录等。拟修订临床相关院感表格，尽可能规范、简洁、有

效。

（三）坚持每年至少召开两次医院感染管理委员会会

议，会议以解决问题为导向，明确职责，以保证各项工作正

确执行、落实到位。

（五）结合我院实际，拟修订消毒管理小组职责及消毒

隔离质量标准，不流于形式，充分发挥消毒管理小组职能。

（六）加强多学科、多部门沟通、协作，力求建立多部

门合作、联动机制；规范科主任、护士长、院感医生和护士

组成的院感管理小组工作，通过院感qq群密切沟通，解决

临床院感防控工作中的疑点和难点。

（七）强化院感办人员职业素养，树立督导临床、服务

临床的工作理念；着力培养医务人员慎独和坚持精神，养成

自觉遵守院感规范的习惯，以切实提高基础感控水平。院感

办坚持每周一次的科务会、每季度质控督导前准备会、质控

检查后总结、分析会。

二、教育与培训。

（一）专职人员参与教育与培训。

1、院感专职人员参加院感各类培训班提升院感管理技

能。

2、参加或省级学术年会交流学习新动态。

3、参与其他会议交流学习与经验探讨。

4、院感办坚持每周常规1次的院感学习及院感病例讨

论。

（二）针对性地对院感重点科室、重点部门、重点人群

的管理人员及院感员进行院感风险防控培训，消除院感高风

险隐患，杜绝医院感染暴发。医生重点培训医院感染诊断，

以达到院感病例准确上报及减少漏报、多重耐药菌防控；外

科医务人员重点培训手术部位感染防控、换药及无菌操作

等。

（三）举办省继续教育培训1次，题为手术部位感染防

控，重点提高我院外科医务人员手术部位防控意识和行为，

提升我院知名度，同时为我市医院感染防控工作做贡献。

（四）全院各类人群院感知识培训及考核。

加强科室管理人员、感控医生、感控护士等院感知识技

能培训，以在科室发挥督导和引领作用。针对全院手卫生依

从性差，重点加强手卫生培训，同时严格考核，养成手卫生

习惯。

（五）院感相关知识课件制作与发布。

院感办每次培训后，为科室提供电子版课件，并在院感

群发布，方便科室组织学习与参考。

三、院感监测与质量控制。

认真做好各项监测工作，院感办每季度编辑制作《院感

通讯》，让临床及时得到信息。

（一）院感综合性监测。

加强上报和疑似医院感染病例筛查力度，减少院感漏报

病例，及时与漏报与错报医生反馈和沟通，必要时与科主任

沟通。拟运行蓝蜻蜓医院感染实时监控系统（新版本）拟增

加预警功能、提高信息数据自动化及工作效率。

2、提高医生对医院感染病例诊断水平、减少漏报。

针对目前部分医生医院感染诊断标准不明确，医院感染

信息收集遗漏或病程记录太滞后，院感漏报病例较多，拟开

展相关工作：

（1）加强临床医生医院感染诊断标准的培训，要求管

床医生准确、及时记录感染相关病程，及时上报院感病例

等。拟在来年省继教外请院感知名作专题培训。

（2）加强院感办人员院感诊断知识学习，提高诊断水

平，同时多与临床医生（尤其感染科、icu、呼吸科等医

生）交流学习与讨论。

（3）鼓励科室真实地开展医院感染疑难病例讨论，主

动请院感办、临床医生（尤其感染科、icu、呼吸科等医

生）参与，每次视效果给予绩效鼓励加分2-6分。

3、院感监测指标与质量控制体系。

细化医院感染监测指标与质量控制指标，使我院的院感

管理质量指标均达国家卫计委院感质量指标要求。

（1）院感监测数据及监测总结、院感通讯等定期反馈

临床，公布于医院网站或医院感控群，必要性时实时、同步

反馈，尽可能及时督导和防控。

（2）要求科室及时提取涉及自己科室的相关数据信

息，院感小组进行数据分析和数据运用，持续质量改进。

4、查找、分析院感暴发高危风险科室或院感重点科室

开展院感暴发处置演练并组织相关人员参与观摩。确保全院

全年无院感暴发事件发生。

（二）目标性监测。

加强院感重点科室、重点部门和重点环节的院感管理，

通过院感风险评估，及时查找出可能导致院感事件发生的危

险因素并进行有效防控。

1、加强院感重点科室、重点部门、重点环节的医院感

染管理。

（1）鼓励科室主动上报科室风险评估报告与分析解决

问题单，发现风险点及时报告院感办，院感办将与科室共同

分析、解决。根据院感规范、风险等级及解决效果，院感办

进行督促与讨论，视风险等级与解决效果，每次奖励绩效分

2-6分。

（2）院感办督导发现的院感高风险环节，科室应及时

尽努力解决改进，如效果显著，进步明显，给予进步奖加

分,每次奖励绩效分2-6分。

2、加强对icu、picu、新生儿等院感防控督查。

3、继续开展手术风险分级（nnis分级）感染监测。

4、拟定调整手术部位目标性监测项目：

部分外科医生院感防控观念及知识需更新，特别是手术

操作及换药操作中的无菌观念、器械处理、手卫生等方面都

需改进和提升。下一步将重点对外科医务人员进行培训及考

核。

继续开颅手术（脑血管疾病与脑肿瘤切除）手术部位感

染监测，因产科手术部位感染监测意义不大，拟停止，调整

目标性监测项目。

5、开展全院三管监测，尤其icu、picu、ccu的三管感

染监测，拟在新系统中增补三管监测数据提取，避免科室人

工上报数据的不准确，同时分析和运用数据，指导临床院感

防控工作。

（三）卫生学监测。

1、每季度科室空气自采：院感重点部门治疗室、无菌

物品存放间、母婴同室、特殊要求病房等需要空气重点监控

的，要求及引导科室人员慎独、严谨，避免不规范操作导致

采样无意义、无价值。

2、每月消毒灭菌效果监测：如手术室、内镜中心使用

内镜，以及透析用水等卫生学采样。

3、每季度卫生学采样：医务人员手、物体表面、消毒

内镜、使用中消毒液等。

4、根据规范要求，拟按规范增补洗浆房半年采样，包

括人员手、物体表面等。

(四)现患率调查。

按照省医院感染质量控制中心要求，继续开展20XX年

度现患率调查，并进行横向纵向比较分析。

四、细菌耐药监测与多重耐药菌管理。

(-)继续开展全院耐药菌监测，定期向全院公布院感

发生数据。

计划召开两次多重耐药菌多部门联席会，体现多部门共

同参与管理的合作机制，充分发挥职能，加大防控措施落实

督查力度，定期分析多耐菌院感数据，并定期向全院公布各

科室多耐菌院感相关情况。

五、手卫生管理。

我院医务人员手卫生依从性太差、正确率较低，与全国

三甲医院及三甲评审要求差距大，医务人员手卫生观念及行

为需重点提升。下一步，建议医院是否考虑在院感重点科室

安置手卫生信息系统，以督促及统计手卫生执行情况。根据

《三级综合医院评审标准实施细则》及《手卫生规范》，强

化全院各类人群手卫生培训和考核，加大手卫生管理力度、

培训力度、奖惩力度。

（一）外科手消毒监测与管理。

院感办、医务部、护理部，质管办等每周不定时通过院

感实时监控系统共同查看手术室及院感重点监控部门外科洗

手执行情况，必要时请院领导督查。如外科洗手不规范立即

与科室负责人沟通，要求立即整改并纳入考核。

（二）全院手卫生依从性督查。

1、科室自查手卫生执行情况，要求真实，并每季度分

析手卫生变化趋势，认真落实、持续改进。

2、手卫生专项调查小组每季度进行依从性调查，向全

院反馈调查数据，分析原因，要求改进，以提高手卫生依从

性和正确率。

3、开展清洁手的atp荧光监测、消毒后手细菌监测。

4、拟在世界手卫生日（5月5日）开展院感知识竞赛

及手卫生落实评比、宣传活动，把手卫生意识在全院再次强

化。

六、医院感染质控检查。

（一）拟修订临床质控检查表，力求规范、简洁、实

用。

（二）质控检查：院感专职人员每月不定期对临床、医

技各科室进行院感质控抽查，实现每季度全院全覆盖。

（三）督查过程中发现问题，实时反馈并要求立即整

改。必要时要求科室书面提交整改，院感办再次督查改进情

况。

（四）院感办每月对质控情况进行汇总分析，得分计入

科室绩效考核，同时在院感群公示，全年汇总分按排名公

示，前十名备选院感先进集体；后五位的科室，医院的其它

评先、评优一票否决。后十位的科室人员，院感先进个人一

票否决。

（五）重点加强消毒供应中心管理。消供中心是医院的

心脏，是院感防控的重要部门，手术室内部的供应室管理一

直是难点和薄弱点。因管理及设备因素，择期手术器械应规

范到下江北消供中心统一处理，否则安全隐患大，要求器械

处理确保其质量和转运完好、及时。

（六）重点加强后勤服务保障系统及清洁保洁质量管

理。后勤管理职能差及工人服务意识差，消供中心器械转运

不能满足临床应急需求，洗浆房工人管理及质量标准不能满

足院感规范及临床需求。手术室、供应室、icu、透析室等

院感重点部门尤需加强。工人清洁保洁意识和行为差、无责

任感，清洁工具需改进及增补，应加强全院清洁保洁质量管

理，改进考核办法和加大管理力度。

七、其他工作。

（一）严格执行医院的各项决策和规定，完成卫计委、

质控中心、医院的指令性工作和临时性任务等。

（二）注重协调与各科室间，与各职能部门间，与各兄

弟医院间和各上级医院相关科室间的关系，维护医院形象和

声誉，为医院的院感管理工作的发展打下良好的资源基础。

（三）对医院新建、改建、扩建项目进行审核，把好院

感安全关。

（四）参与全院大会诊、大查房，提出院感防控建议。

（五）对消毒药械和一次性医疗器械用品进行审核及管

理。

（六）指导下级医疗机构院感工作，起好川中南区域医

疗中心的引领作用。

（七）院感信息系统不能满足院感防控要求，院感相关

数据无法提取或不吻合，部分数据还需科室上报及人工统

计，距很多三甲医院的院感信息系统存在差距，需更新和完

善，拟增补相关预警功能。

医院感染管理年度工作计划

一、加强医院感染管理制度的完善，并依据国家有关的

法律、法规、规章和规范、常规要求开展工作。

1、对全院各类人员的预防、控制医院感染管理知识与

技能培训、考核，培训考核每季度至少一次。

2、进一步完善有关预防和控制医院感染规章制度，并

对其落实情况进行检查和指导。

3、进一步完善医院感染管理小组有关职责，并对其履

行情况进行督导。

二、加强医院感染的监测、监管。

1、对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反

馈，针对问题提出措施并指导实施。

2、对医院感染发生状况进行调查分析，每半年分析一

次，并向医院感染管理委员会报告，积极采取医院感染控制

措施，医院感染发生生率7%。

3、对医院感染事件进行报告和调查分析，提出控制措

施，并协调、组织有关部门进行处理。

4、积极开展医院感染漏报率调查，每季度调查一次，

并将结果及时反馈给医院感染管理委员会及相关科室，漏报

率应20%o

5、临床科室、医院感染管理科按《医院感染管理办

法》要求时限及时向上级主管部门上报医院感染病例。

6、按《医院感染管理办法》的要求，做好环境卫生

学、消毒灭菌效果等监测。

7、医院感染管理委员会对购入的消毒药械，一次性使

用医疗卫生用品进行监督管理，对医院购入的此类用品审核

产品相关证件复印件进行保存。

8、对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌技术、医疗

废物的管理等工作提供指导。

10、医院感染管理委员会成员积极参与药事管理委员会

对抗菌药物临床应用的管理工作。

三、加强重点部门供应室、产房、手术室的医院感染管

理，按照国家的相关法律、法规制度制定重点科室的预防，

控制医院感染制度，并认真落实、督导。

四、提高医院感染控制意识，加强医务人员的自身防

护，以防医院感染于未然。

1、加强医务人员的预防意识与相关法律、法规知识的

培训力度。

2、严格要求医务人员执行无菌技术操作、消毒隔离工

作制度、手卫生、手消毒规范并强制管理。

3、严格要求医务人员执行标准预防措施，尽量避免因

职业暴露而受感染。

4、在医院感染委员会的指导和大力支持下，重点抓好

医院感染管理中各项措施的临床落实，以法管理医院感染的

预防与控制工作，防医院感染于未然。

医院感染管理年度工作计划

为了提高医院的医疗质量和医疗安全，减少疾病的传

播，控制医院感染的爆发和流行，必要要加强医院感染的管

理，现制订出20XX年医院感染管理工作计划。

按照二甲医院评审的要求检查其制度和措施的落实情

况，对手术室、供应室、产房、内镜、小儿科、口腔科、检

验科、血透室等重点部门进行感染质量督查，并协助做好院

感控制工作，预防和控制院内感染的爆发和流行，并定期对

全院各科室的医院感染环节质量进行检查和考核。

通过各种形式对全院的工作人员进行院感知识的培训，

要让工作人员了解和重视医院感染管理的重要性和必要性，

学习医院感染的有关标准及法律、法规，掌握消毒，灭菌、

无菌技术的概念和操作及医院感染的预防控制等知识，并组

织工作人员院感知识考试1—2次。

认真的做好医院感染的各项监测管理工作，包括环境、

空气、无菌物品等的卫生监测和效果评价，每月抽查重点科

室如手术室、供应室、产房等的卫生学监测，督促科室做好

消毒灭菌隔离等工作，每半年对全院各科室的紫外线灯管的

照射强度进行监测和效果评价，对不合格、达不到消毒的灯

管和消毒剂督促及时更换，对新购入的灯管进行强度监测，

合格的产品才可以投入科室使用。

每月对全院各科的院内感染病例进行统计和汇总，督促

临床科室对院内感染病例的报告和汇总，定期下科室了解情

况，抽查病历进行漏报调查，对全院的院内感染情侣进行分

析汇总，及时向院长及主管院长汇报，每季度向全院各科通

报反馈，每月对门诊处方进行抽查，查看抗生素使用情况，

并计算出使用率。

继续加强对医疗废物的管理，经常下科室进行检查督促

医疗废物的收集，分类和运送的规范性。按照《医疗废物管

理条例》等法规中规定的要求进行医疗废物的规范处理。

医院感染管理年度工作计划

1、科室每月组织一次医院感染相关知识培训，并做好

记录。

2、院感科全年组织院感知识讲课两次，采取多种形式

进行全员培训，试卷考核，提高医务人员医院感染防范意

识。

3、落实新职工岗前培训。

4、对卫生员进行医疗废物收集及职业防护知识培训。

5、院感专职人员参加省、市级举办的院感继续教育培

训班，以了解全省及全国医院感染管理工作发展的新趋势,

新动态，提高我院感染管理水平。

二、落实消毒隔离制度，加强消毒灭菌效果监测与评

价。

1、各科使用的消毒液根据性能按时更换，器械按规定

及时消毒灭菌，合格率达100%。使用中的各种导管按规定

进行消毒更换。

2、加强医务人员手卫生的管理工作，不定期下科室检

查医务人员洗手的依从性。

三、加强院感监测，实行医院暴发预警报告。

1、严格《医院手术部位管理规范》执行，每月进行手

术切口感染监测。

2、充分发挥临床监控管理小组作用，及时发现医院感

染病例，落实24小时报告制度。

3、临床出现医院感染聚集性病例（同类病例3例）实

行医院感染暴发预警报告，分析并调查传染源，采取有效措

施控制传播途径，杜绝恶性院感案件的发生。

4、做好医务人员的职业防护工作，各科室将每次出现

的职业暴露及损伤的人员上报院感科，院感科做好登记，保

护易感人群，有效控制医院感染。

四、严格医疗废物分类、收集、远送、储存、外运管

理，杜绝泄漏事件。

1、医疗废物按要求分类放置，密闭，包装袋有标识，

出科有登记，专人回收有签字，送医疗废物暂存处集中放

置。

2、医疗废物转移单由专职人员填写，并保存存根备

查。

医院科室感染管理年度工作计划

在新的一年里，医院感染管理将坚持预防为主的方针，

以加强医院感染管理，提高医疗护理质量，保障病人安全的

目标认真抓好医院感染管理的各项工作，所以，特制定

2022年院感工作计划如下：

1、科室每个月组织一次医院感染相关知识培训，并做

好记录。

2、院感科全年组织院感知识讲课两次，采取多种形式

进行全员培训，试卷考核，提高医务人员医院感染防范意

识。

3、落实新职工岗前的培训。

4、对卫生员进行医疗废物收集及职业防护知识培训。

5、院感专职人员参加省、市级举办的院感继续教育培

训班，以了解全省及全国医院感染管理工作发展的新趋势,

新动态，提高我院感染管理水平。

1、各科使用的消毒液根据性能按时更换，器械按规定

及时消毒灭菌，合格率达100%。使用中的各种导管按规定

进行消毒更换。

2、加强医务人员手卫生的管理工作，不定期下科室检

查医务人员洗手的依从性。

1、严格《医院手术部位管理规范》执行，每个月进行

手术切口感染监测。

2、充分发挥临床监控管理小组的作用，及时发现医院

感染病例，落实24小时报告制度。

3、临床出现医院感染聚集性病例（同类病例3例）实

行医院感染暴发预警报告，分析并调查传染源，采取有效措

施控制传播途径，杜绝恶性院感案件的发生。

4、做好医务人员的职业防护工作，各科室将每次出现

的职业暴露及损伤的人员上报院感科，院感科做好登记，保

护易感人群，有效控制医院感染。

1、医疗废物按要求分类放置，密闭，包装袋有标识，

出科有登记，专人回收有签字，送医疗废物暂存处集中放

置。

2、医疗废物转移单由专职人员填写，并保存存根备

查。

医院感染管理年度工作计划

一、医院感染监测：。

采取前瞻性监测方法，对全院住院病人感染发病率，每

月下临床监测住院病人医院感染发生情况，督促临床医生及

时报告医院感染病例，防止医院感染暴发或流行。

每半年采取回顾性监测方法，对出院病人进行漏报率调

查。减少医院感染漏报，逐渐使医院感染病历报卡制度规范

化。

3、消毒灭菌效果监测及环境卫生学监测。

根据及要求，每月对重点部门的空气、物体表面、工作

人员手、消毒剂、灭菌剂、消毒灭菌物品等进行消毒灭菌效

果监测。

4、根据和的要求，严格做好手术室器械的清洗、消毒

和保养工作，二、抗菌药物合理使用管理:。

根据我院抗菌药物合理使用实施细则及抗菌药物合理管

理办法，对抗菌药物实行分级管理。每季度调查住院病人抗

菌药物使用率。

医院感染管理年度工作计划范文

为进一步搞好医院感染管理工作，保障医疗安全，认真

落实《医疗废物管理条例》和《医院感染管理办法》，在主

管院长的领导下，今年主要搞好以下几项工作：

一、使用中的紫外线灯管强度监测：

每半年对各科室使用紫外线灯管进行强度监测。

二、抗菌药物合理使用管理：

根据我院抗菌药物合理使用实施细则及抗菌药物合理管

理办法，对抗菌药物实行分级管理。每季度调查住院病人抗

菌药物使用率，每月对抗菌药物合理使用情况进行考核，逐

步降低抗菌药物的使用率。规范外科围手术期预防用药。

加强感染管理知识培训，提高医务人员院感意识，进行

分层次医院感染知识培训。

主要计划培训以下内容：

1、院感相关知识及个人防护知识;

2、对护理人员主要为无菌技术及消毒隔离知识，医疗

废物管理等；

3、对全院人员进行手卫生，医疗垃圾的分类、职业暴

露防护；

四、强化手卫生管理。

根据《医务人员手卫生规范》，加强各级医务人员手卫

生培训及宣传完善手卫生设施，提高医务人员手卫生意识和

依从性。

五、加强医务人员职业防护管理。

加强医务人员卫生安全职业防护工作，增强医务人员职

业暴露防护意识，认真落实职业暴露防护措施，确保员工职

业安全。

六、加强医院消毒药械及一次性医疗用品的审核工作。

定期对一次性医疗用品，消毒药械的使用及证件进行检

查。

七、病区环境卫生及医疗废物监督管理：

1、按照二级乙等医院的管理要求病房地面拖洗工具专

用，各病房不交叉使用，对病区清洁用具要求：每天结束后

进行清洗消毒，悬挂晾干，并定期进行保洁效果评价。

2、对病区环境保洁工作开展全面考核和监督，制定室

内、室外卫生检查考表。

4、定期督查医疗垃圾分类收集及消毒处理情况，监督

管理使用后的一次性医疗用品的消毒毁形、回收焚烧。

外科医院感染管理年度工作总结

随着医学发展和医学模式的转变，医院感染在医院管理

中占据了重要的地位。医院感染不但关系到医患双方的健康

而且影响到医院的医疗质量。在院领导的重视和关心下，从

组织落实开始，到严格管理制度，采取多种措施，使我院的

院内感染管理逐步规范化、制度化。为了今后进一步搞好院

内感染管理工作，现将本年度院内感染控制工作总结如下：

医院感染管理组织由三级体系构成，医院感染管理委员

会--医院感染管理科一一临床科室医院感染监控小组组

成，业务院长任主任委员，重点对监控小组人员进行了补充

和调整，并明确了各级体系人员的职责。各级院内感染监控

人员履行了院内感染管理的相应职能，从而使院内感染管理

工作进一步完善。

(1)6月25日对住院部、急诊科下发《医院感染诊断

标准》，医生人手一册，并下发复习题，各监控小组认真学

习，7月6日科室闭卷考试，院感科督导，共26名医生参

加考试。全部90分以上。

(2)7月12日对医、护、技人员及新上岗和实习人员

进行手卫生规范、院感知识应知应会培训共81人，经考

试，全部合格。

(3)11月2日，由医务科组织，院感科对全院的医、

护、技术人员进行新版《医疗机构消毒技术规范》进行培

训，参加人员85人，最后考试合格。

(4)我院领导对医院感染控制非常重视，派院感科主

任、护理部主任、手术室护士长参加阳泉市卫生局组织的感

染知识师资培训，派供应室田玉英到阳泉市第一人民医院消

毒供应中心培训与实习。

(1)协助检验科每月对重点部门空气消毒效果监测，

其他科室每季度一次。

(2)供应室每锅进行物理和化学监测，有记录，不合

格的坚决不发放。

(3)紫外线灯管每半年监测一次，不合格的及时更

换。

(4)对医院感染病例各科室每月实行零报告制度，院

感科每月深入科室调查漏报情况，今年共收住1766人感染

6人，感染率0.34%漏报率16%,目标性监测清洁手术切口

61例，感染0例，清洁手术甲级愈合率100%,导尿管相关

尿路感染监测294人，感染2人感染率0.68%常规器械消毒

合格率100%,一人一针一管灭菌执行率100%o

(5)11月15日市疾控中心对我院医院感染重点部门

进行了环境卫生学及消毒灭菌效果年度监测。

(6)11月27日对住院病人进行现患率调查，住院病

人共29人，调查28人，实查率96.6%。调查结果现患率

3.45%,漏报率0乐抗菌药物使用率72.4%,高于卫生部

60%的标准。

(7)每月对全院感染监测的相关数据进行收集、统

计。做到月汇总、季反馈(每季度一期简报)年总结。

(8)与防保科合作，对住院病人电话回访人征求患者

的意见，满意率%给患者带去问候的同时，也能及时发现手

术切口感染病例。

与后勤保障科配合加强医疗废物的常规督导检查是我院

的医疗废物在现有的条件下收集、分类、交接、登记、焚烧

做到规范管理，未发生医疗废物流失、泄露。特别是配合检

验科对每一袋过期的血液跟踪处理，无一袋向外流失造成不

良事件。

认真做好日常的工作，配合医院的综合目标检查，细化

标准，检查结果在科主任例会上通报，整改不足之处。

加强医务人员的自身安全、防止锐器伤等职业暴露的管

理。从手卫生、使用防护用具抓起，提高了医务人员的职业

防护意识，全年职业暴露1例，未感染经血传染性疾病。

1、按照《医院消毒供应中心管理规范》，我院供应室

急需更改。上级部门检查多次提出，护理部已经派人学习。

2、检验科的细菌室建设。

3、污水处理问题。

总之，我院某些方面感染隐患还非常严峻，我们坚信只

要领导重视，我们职能科室配合，各尽其责，常态管理，医

院感染控制工作就能做好。

门诊感染管理年度工作计划

根据《医院感染管理办法》、20XX省管理年检查标准

的要求及我院工作的实际情况，制定20XX年医院感染防控

管理工作计划。

一.根据国家最新法律法规规章的要求，完善修订医院

感染管理各项规章制度，修订20XX医院感染检查考核标

准。

二.每季度召开医院感染管理委员会会议、医院感染专

家组、抗菌药物临床应用专家组会议，讨论决策相关问题。

三.培训、考核。

1、制定培训计划。

2、培训范围：医务人员、管理人员、工勤人员、新上

岗人员。

3、培训内容：医院感染管理、消毒技术规范、新法律

法规和规章等相关知识。

4、培训时间：按照人员分类将医院感染相关知识分别

进行培训，达到在职人员每年6学时、岗前3学时。

5、除组织培训外，将以考试为重点，并给予适当奖

励，达到促进学习目的。

6、专职人员参加国家、省、市级的培训。

四.监测工作：

（-）医院感染病例监测：全面综合性监测。

1.逐步取消回顾性调查，以前瞻性调查为主，通过医

生自报、专职人员对住院病人的运行病历、化验室结果、发

热、使用抗菌药物、介入性操作（如导尿、静脉置管）危重

病人、长期住院病人、免疫力低下病人为线索，同时到病房

检查病人，调查询问医生、护士等，对病人进行跟踪调查，

发现感染病例，得出医院感染发病率。以往年回顾性调查的

监测数据为参考依据，与现得到数据对比分析。

2.目标监测：继续开展icu目标监测，每月汇总，及

时反馈。

3.通过以上监测及时发现医院感染病例，避免漏报现

象，及时发现爆发流行隐患。

4、汇总项目：每月汇总感染率、一类切口感染率、部

位感染率、医院感染病例标本送检率、阳性率等。

5、反馈方法：每月给科主任、监控医生发邮件，利用

质控会、网上反馈等。

（二）环境卫生学监测，消毒效果监测:

1、每月一次对重点科室如手术室、供应室、妇产科、

儿科、透析室、icu的空气、戊二醛、透析系统、高压灭菌

器、内镜（每季度由科室采样一次）进行监测，及对物表

手、呼吸机、妇科儿科物表沙门氏菌、致病微生物（由院感

办采样）进行监测；院感办负责统计汇总分析全部监测结

果，并针对发现的问题提出整改要求。

2、与检验科协商，计划常规或对医院感染流行病学调

查时开展对icu、nicu＞手术室等部门空气、物表细菌分类

监测项目。

（三）与医院感染有关的其它监测：

1、医院感染易感人群、高危因素、感染部位的监测。

对下呼吸道感染的危险因素吸痰（20XX年”月已经全部改

为一次性用物，避免了操作污染）呼吸机消毒工作进行监督

检查。

2、加强静脉置管工作的监督管理，落实静脉置管管理

措施，避免血管相关性感染的发生。

3、对输液、输血引起的发热反应剩余液体进行监测，

对发生的输液反应进行调查，对发现的可疑情况采取预防措

施。

4、加强日常工作的检查，善于发现各科室使用的危险

物品、危险环节，对不能确定的消毒效果或可能的感染危险

因素进行监测。

（四）监督临床药学制定抗菌药物监测制度，开展抗菌

药物相关监测，暂由院感办继续对抗菌药物合理应用的进行

回顾性调查和合理性评价，并进行干预，达到规范临床合理

应用抗菌药物的目的。

（一）加强科室医院感染管理小组工作，要求每月召开

一次会议，对科内医院感染管理各项工作的自查、整改情况

进行分析、讨论，并有工作、会议记录，院感办加强监督检

查。

（二）落实多重耐药菌感染消毒隔离措施，每天查看细

菌室监测结果，对mrsa、vre等多重耐药菌感染病人临床消

毒隔离工作、用药进行检查进行监督检查。

（三）推进手卫生制度的落实。洗手步骤、擦干方式、

肥皂、洗手液、水龙头、水池快干手消毒剂等。

（四）全院各科室内镜、器械酶洗落实。

（五）深入开展对一次性医疗用品和消毒产品审核，真

正做到先审核后进货。

（六）医疗废物管理：严格执行医疗废物管理制度，加

强分类、收集等检查，督促医疗废物暂存点的规范建设，加

强一次性医疗用品的回收管理，控制非法买卖的监督检查。

（七）重点部门管理：加强全院医院感染管理制度、消

毒隔离制度的落实检查，包括门诊、急诊、病房、医技、后

勤，特别是洁净手术室、血液透析、口腔、烤磁室、内镜、

泌尿外科、妇产科门诊内镜、器械、高压灭菌器的管理。

（八）加强传染病医院感染管理：加强冬季人禽流感防

控工作，定期检查发热门诊、肠道门诊、发热预检分诊处、

挂号室及儿科、急诊、呼吸科接诊发热病人流程、问诊、筛

查程序是否正确等。

（九）职业暴露防护：加强工作人员职业健康安全教

育，加强职业暴露防护的管理及发生职业暴露后的登记、检

查、观察和应急处理，与管道局cdc协商处理乙肝阳性暴露

的免费应急注射。

（十）关注医院新建、改建项目，适时提出有关医院感

染控制的合理化建议。

六.监督检查反馈：

检查标准化、制度化、全面化、重点化。制定检查标

准，每季度对各科室进行全面检查，不漏科，不漏项。对发

现的问题反复查，对新要求布置的工作连续查。对医院感染

管理情况、监测结果汇总分析，通过质控会、网上等形式向

主管院长及相关科室反馈。

产科医院感染管理年度工作总结

随着医学发展和医学模式的转变，医院感染在医院管理

中占据了重要的地位。医院感染不但关系到医患双方的健康

而且影响到医院的医疗质量。在院领导的重视和关心下，从

组织落实开始，到严格管理制度，采取多种措施，使保健院

的院内感染管理逐步规范化、制度化。为了今后进一步搞好

院内感染管理工作，现将医院本年度院内感染控制工作总结

如下：

保证院内感染管理工作的顺利开展院领导高度重视医院

感染管理工作，院长直接担任医院感染管理领导小组组长，

指导院感办开展日常工作，第一注重依法管理，按照规范开

展医院感染管理工作。不断学习法律、规范，贯彻执行《传

染病防治法》《消毒技术规范》《医院感染管理规范》和各

项政策法规，院领导强调依法行医，规范管理。由于院领导

的重视和院感办主任认真负责的管理，我院职工的法律意识

和控制院内感染的意识不断强化。第二为有效的控制医院感

染，保证医疗质量，院领导重视重点科室的建设，对产房、

手术室、新生儿科、检验科等重点科室严格按照医院感染管

理要求配置基础设施。第三把控制高危科室的医院感染作为

工作重点，经常到临床第一线了解情况并检查督促消毒隔离

制度的落实，工作中发现问题和薄弱环节，及时与相关部门

沟通设法解决，脚踏实地的开展工作。

根据卫生部规范要求逐步完善了各项规章制度，配备了

专职的院感工作人员，保证了医院感染管理工作规范有序的

开展。医院成立的院、部、科室三级医院感染管理网络起到

了有效的职能监控作用，按照职责制订了医院感染管理质量

考核标准，每月根据考核标准进行质量检查，对质量检查结

果组织讨论和考核，同时根据医院感染管理方面存在问题制

定改进措施，规范地开展医院感染管理工作；同时各科医院

感染管理质控小组每月向院感办报告住院病人的院内感染、

消毒隔离监测情况，根据科室院内感染存在问题组织医务人

员讨论；各级院内感染监控人员履行了院内感染管理的相应

职能，从而使院内感染管理工作进一步完善。

在医院感染管理中，规范、认真落实各项规章制度，特

别是医疗废物管理制度、院内感染消毒隔离制度、一次性无

菌医疗用品使用的管理制度、院内感染管理检查制度、院内

感染管理教育培训制度、医院感染管理考核制度等。

提高全院职工控制院内感染意识结合本院实际，营造氛

围，院感办组织开展了一系列的专题讲座和院内感染培训，

并利用互联网及时了解国内外医院感染的现状和原则，控制

方法的新进展，对全院医务人员人员进行预防、控制医院感

染相关知识培训。XX年全年对我院医务人员及后勤人员培

训考核4次，试用期人员培训考核2次，实习生、进修生培

训考核2次。增强大家预防、控制医院感染意识；提高医院

预防、控制医院感染水平。在全年的院内感染控制工作中，

由于院领导的高度重视，及各科室的积极配合，工作开展比

较顺利，取得了良好的效果。

医院感染管理制度是搞好医院感染的基础和重要保证。

为提高我院的院感工作质量和成效，制订了一整套科学实用

的管理制度来规范医院有关人员的行为。根据《医院感染管

理办法》制定我院各科室《消毒隔离管理制度》，《院内感

染综合评分细则》，《院内感染自查质控反馈》，《院感质

控员月考核标准》，《医院感染管理质控罚则》。定期或不

定期对照我院的院感制度、规范、细则对各科室医院感染管

理质量检查、评估、评分，查制度落实情况，查操作规范，

从环节上层层深人。院感办定期检查制度落实情况，充分发

挥制度的约束作用，使各项工作落实到实处。

感染管理办法》及卫生部《血液透析室建设与管理指

南》的要求，结合我院实际情况，查阅了相关规范，参观了

几家血液净化中心，请教了有关血透专家，并在上级部门及

专家组的具体指导下，院感科参与了血液透析室的布局流

程、设施设备规划，人员配备、各种制度规范的建立，开诊

前的院感监测、消毒药械及一次性物品的索证，医护人员的

培训、考核等规范要求，使之符合卫生部的有关规要求。血

透室于20XX年XX月XX日通过卫生局专家组的评审验收，9

月1日正式开诊。

年度医院感染管理工作计划

感染管理是医院管理、医疗安全与质量的重要组成部

分，医院感染管理的质量直接影响着全院的医疗质量和声

誉。随着医疗质量与安全管理工作的深入，感控工作的重要

性也日益凸显。即将迈入新的一年，医院感染管理办公室

（以下称院感办）按照医院感染法律、法规和规范等，以医

院感染规范化防控为主题，树立督导临床、服务临床的工作

理念，加强医院感染风险防控，防止医院感染暴发流行，突

出院感监测前瞻性、时效性等，结合我院实际，制定

20XXo

如下：

一、组织管理与制度建设。

（一）进一步加强医院感染管理各项制度的建设：按照

三甲医院评审的要求，结合我院实际，拟修订院感防控制度

和措施，重点是国家出台的新规范在临床的实施办法、科室

院感绩效考核办法及奖惩办法、院感风险报告及防控办法、

后勤部清洁保洁质量管理等。

（二）减负增效，避免形式化、虚假式的院感表格及记

录等。拟修订临床相关院感表格，尽可能规范、简洁、有

效。

（三）坚持每年至少召开两次医院感染管理委员会会

议，会议以解决问题为导向，明确职责，以保证各项工作正

确执行、落实到位。

（五）结合我院实际，拟修订消毒管理小组职责及消毒

隔离质量标准，不流于形式，充分发挥消毒管理小组职能。

（六）加强多学科、多部门沟通、协作，力求建立多部

门合作、联动机制；规范科主任、护士长、院感医生和护士

组成的院感管理小组工作，通过院感qq群密切沟通，解决

临床院感防控工作中的疑点和难点。

（七）强化院感办人员职业素养，树立督导临床、服务

临床的工作理念；着力培养医务人员慎独和坚持精神，养成

自觉遵守院感规范的习惯，以切实提高基础感控水平。院感

办坚持每周一次的科务会、每季度质控督导前准备会、质控

检查后。

总结。

分析会。

二、教育与培训。

（一）专职人员参与教育与培训。

1、院感专职人员参加院感各类培训班提升院感管理技

能。

2、参加或省级学术年会交流学习新动态。

3、参与其他会议交流学习与。

经验。

探讨。

4、院感办坚持每周常规1次的院感学习及院感病例讨

论。

（二）针对性地对院感重点科室、重点部门、重点人群

的管理人员及院感员进行院感风险防控培训，消除院感高风

险隐患，杜绝医院感染暴发。医生重点培训医院感染诊断，

以达到院感病例准确上报及减少漏报、多重耐药菌防控；外

科医务人员重点培训手术部位感染防控、换药及无菌操作

等。

（三）举办省继续教育培训1次，题为手术部位感染防

控，重点提高我院外科医务人员手术部位防控意识和行为，

提升我院知名度，同时为我市医院感染防控工作做贡献。

（四）全院各类人群院感知识培训及考核。

加强科室管理人员、感控医生、感控护士等院感知识技

能培训，以在科室发挥督导和引领作用。针对全院手卫生依

从性差，重点加强手卫生培训，同时严格考核，养成手卫生

习惯。

（五）院感相关知识课件制作与发布。

院感办每次培训后，为科室提供电子版课件，并在院感

群发布，方便科室组织学习与参考。

三、院感监测与质量控制。

认真做好各项监测工作，院感办每季度编辑制作《院感

通讯》,让临床及时得到信息。

（一）院感综合性监测。

加强上报和疑似医院感染病例筛查力度，减少院感漏报

病例，及时与漏报与错报医生反馈和沟通，必要时与科主任

沟通。拟运行蓝蜻蜓医院感染实时监控系统（新版本），拟

增加预警功能、提高信息数据自动化及工作效率。

2、提高医生对医院感染病例诊断水平、减少漏报。

针对目前部分医生医院感染诊断标准不明确，医院感染

信息收集遗漏或病程记录太滞后，院感漏报病例较多，拟开

展相关工作：

（1）加强临床医生医院感染诊断标准的培训，要求管

床医生准确、及时记录感染相关病程，及时上报院感病例

等。拟在来年省继教外请院感知名作专题培训。

（2）加强院感办人员院感诊断知识学习，提高诊断水

平，同时多与临床医生（尤其感染科、icu、呼吸科等医

生）交流学习与讨论。

（3）鼓励科室真实地开展医院感染疑难病例讨论，主

动请院感办、临床医生（尤其感染科、icu、呼吸科等医

生）参与，每次视效果给予绩效鼓励加分2-6分。

3、院感监测指标与质量控制体系。

细化医院感染监测指标与质量控制指标，使我院的院感

管理质量指标均达国家卫计委院感质量指标要求。

(1)院感监测数据及监测总结、院感通讯等定期反馈

临床，公布于医院网站或医院感控群，必要性时实时、同步

反馈，尽可能及时督导和防控。

(2)要求科室及时提取涉及自己科室的相关数据信

息，院感小组进行数据分析和数据运用，持续质量改进。

4、查找、分析院感暴发高危风险科室或院感重点科室

开展院感暴发处置演练并组织相关人员参与观摩。确保全院

全年无院感暴发事件发生。

(二)目标性监测。

加强院感重点科室、重点部门和重点环节的院感管理，

通过院感风险评估，及时查找出可能导致院感事件发生的危

险因素并进行有效防控。

1、加强院感重点科室、重点部门、重点环节的医院感

染管理。

(1)鼓励科室主动上报科室风险评估报告与分析解决

问题单，发现风险点及时报告院感办，院感办将与科室共同

分析、解决。根据院感规范、风险等级及解决效果，院感办

进行督促与讨论，视风险等级与解决效果，每次奖励绩效分

2-6分。

（2）院感办督导发现的院感高风险环节，科室应及时

尽努力解决改进，如效果显著，进步明显，给予进步奖加

分,每次奖励绩效分2-6分。

2、加强对icu、picu、新生儿等院感防控督查。

3、继续开展手术风险分级（nnis分级）感染监测。

4、拟定调整手术部位目标性监测项目：

部分外科医生院感防控观念及知识需更新，特别是手术

操作及换药操作中的无菌观念、器械处理、手卫生等方面都

需改进和提升。下一步将重点对外科医务人员进行培训及考

核。

继续开颅手术（脑血管疾病与脑肿瘤切除）手术部位感

染监测，因产科手术部位感染监测意义不大，拟停止，调整

目标性监测项目。

5、开展全院三管监测，尤其icu、picu、ccu的三管感

染监测，拟在新系统中增补三管监测数据提取，避免科室人

工上报数据的不准确，同时分析和运用数据，指导临床院感

防控工作。

（三）卫生学监测。

1、每季