进展性缺血性脑卒中诊疗的研究进展

进展性缺血性脑卒中诊疗的研究进展【摘要】进展性缺血性脑卒中是缺血性脑卒中的一种特殊类型，其致残率及病死率远远高于一般缺血性脑卒中，发病机制复杂，临床上尚无标准的治疗方案，极易造成忽视，导致病情恶化。本文针对进展性缺血性脑卒中诊疗的研究进展进行综述，旨在阐述进展性缺血性脑卒中的危险因素、预测指标及相关治疗方案，为早期诊疗提供帮助，降低进展性缺血性脑卒中导致的神经功能恶化的风险。【关键词】进展性缺血性脑卒中；危险因素；预测指标；治疗脑卒中是我国发病率、病死率、致残率和复发率很高的疾病之一，其中缺血性脑卒中约占所有脑卒中患者的80%，是主要的致死和残疾原因之一［1］，但仍有30%左右的缺血性脑卒中患者会出现临床症状的进行性加重，这部分患者的临床进展被称为进展性缺血性脑卒中（progressiveischemicstroke，PIS），其致残率及病死率远远高于一般缺血性脑卒中，给社会及临床工作带来沉重的负担。因此，本文综述PIS的诊疗进展，希望对临床早期识别诊断和及时有效的干预治疗有所帮助，从而进一步降低PIS患者病情恶化的风险，减轻社会和患者家庭的负担。一、PIS的定义目前，关于PIS在国内外尚无统一的指南与共识。国内外众多研究及报道对PIS定义的争议点主要在于无确定的脑卒中程度评价量表和明确的评价时间窗［2-4］。当前常用的评价时间窗主要包括＜48h、48~72h、72h内、7d内等。现国内评价时间窗选择以72h和7d为多，而国外评价时间窗则选择＜48h。这种争议源于对脑卒中病程演变的认知分歧：若评价时间窗过短，可能无法充分捕捉自然病程中的病情进展；若评价时间窗过长，则可能错失早期干预的最佳时机，从而影响预后。对此，浙江大学医学院附属第二医院宋水江团队提出72h的时间窗设定［5］，此时缺血半暗带处于动态演变的关键阶段，该时段神经功能恶化的风险显著增加［6］，具有重要的临床实践价值。关于评估工具的选择，美国国立卫生研究院卒中量表（NationalInstitutesofHealthstrokescale，NIHSS）在国内临床实践中占据主导地位，其诊断标准定义为发病7d内NIHSS评分增幅≥2分（意识与肢体运动各1分）。相较而言，国际上普遍采用斯堪的纳维亚脑卒中量表（Scandinavianstrokescale，SSS），其诊断标准为发病7d内SSS评分下降≥3分，包括意识水平、上下肢及眼球运动评分，或语言功能评分下降≥2分为进展性脑卒中，并以发病3d为界将其分为早发型神经功能恶化和晚发型神经功能恶化。现有循证医学证据显示，SSS在结构效度与预后预测效度指标上具有统计学优势［7］。虽然NIHSS主要侧重于意识障碍和肢体运动功能评估，具有操作简便的特点，但对病情细微变化的敏感性不足。有研究证实，SSS在PIS的病程演变评估中展现出更全面的评估维度，其诊断效能显著优于NIHSS［8］。值得注意的是，2种评估工具对于轻型PIS的前瞻性识别均存在固有局限性。基于此，近年来的研究主张采用多模态影像学综合评估策略：当患者早期磁共振弥散加权成像（diffusionweightedimaging，DWI）显示，分水岭区散在病灶［9］、皮质下或脑干梗死等深穿支动脉闭塞［10］、伴有严重的大动脉狭窄等影像学特征时，应被视为PIS的重要预警指标。此外，特异性生物标志物（如炎症因子、氧化应激指标）的探索已成为研究热点，其潜在价值在于通过分子水平动态监测脑卒中进展风险。二、PIS的危险因素（一）血压与脑灌注高血压是脑卒中的独立危险因素之一［11］。脑卒中患者急性期适度的血压升高可通过维持脑灌注压来延缓神经功能缺损进展。然而由于缺血性脑组织自动调节特性的丧失，过高的收缩压不仅会引发脑血流量代偿性增加，更会通过加剧血管源性水肿而造成颅内压进行性升高。在此病理生理状态下，血压的剧烈波动将显著加速缺血半暗带向不可逆梗死区的转化进程［12］。因此，对于合并颅内外血管狭窄或闭塞的脑卒中患者，临床治疗中需重点监测血压波动性，通过阶梯式降压方案实现血压的平稳调控，严格规避血压骤降引发的继发性脑损伤风险。（二）血糖高血糖是急性神经功能损害进程中的临床常见现象。高血糖与不良预后的相关性已被广泛证实［13］，其潜在的病理生理机制主要是通过激活神经炎症通路及氧化应激级联反应，从而加剧缺血半暗带神经元水肿［14］。值得注意的是，与慢性血糖控制不良患者相比，急性应激状态诱发的血糖浓度急剧波动会增加出血性转化和梗死区域扩大的风险，从而更易引发PIS［15］。Scheidecker等［16］通过脑卒中患者血糖的动态研究，首次揭示了血糖波动轨迹与缺血性水肿体积演变的相关性，为脑卒中神经保护的治疗提供了新的干预靶点。（三）血脂高脂血症与动脉粥样硬化性脑梗死的进展显著相关。低密度脂蛋白胆固醇（low-densitylipoproteincholesterol，LDL-C）作为主要致动脉粥样硬化脂蛋白，通过介导血小板活化聚集、触发炎症级联反应及免疫应答等病理机制，显著促进缺血性脑卒中发生发展进程［17］。Amarenco等［18］通过前瞻性队列研究证实，目标LDL-C水平＜70mg/dL的患者相较于90~110mg/dL的患者，前者能够显著降低动脉粥样硬化性脑卒中的恶化风险。Ryu等［19］研究显示，载脂蛋白B/载脂蛋白A-Ⅰ比值（ApoB/ApoA-Ⅰratio）可作为大动脉粥样硬化型脑卒中患者早期神经功能缺损加重（earlyneurologicaldeterioration，END）的独立预测指标。因此，针对大动脉粥样硬化型脑卒中患者实施个体化血脂动态监测并规范他汀类药物长期治疗，对延缓脑卒中进展有重要意义。（四）炎症因子炎症反应在缺血性脑卒中的进展中扮演着关键角色。其中，肿瘤坏死因子-α（tumornecrosisfactoralpha，TNF-α）作为典型促炎介质，通过调控白细胞内皮黏附分子表达，继而引发级联炎症反应并加重神经元损伤［20］。与此同时，相关的抗炎因子在缺血性脑卒中期间的神经反应中发挥着保护性作用。白细胞介素（interleukin，IL）-10通过改善脑损伤［21］，转化生长因子β（transforminggrowthfactorbeta，TGF-β）通过抑制中性粒细胞和星形胶质细胞，IL-4通过调节免疫系统［22］，都在一定程度上发挥着抗炎因子的作用。Maida等［23］研究指出，在正常生理状态下，促炎细胞因子与抗炎细胞因子之间存在一种微妙的平衡状态，这种平衡的破坏将导致炎症反应的加剧，进而引起神经功能障碍。目前，对于炎症反应在进展性脑卒中的作用机制尚需进一步深入研究，了解炎症反应在中枢性脑缺血的发生机制，从而进一步通过细胞因子促进及拮抗作用来改善脑组织缺血损伤是进展性脑卒中治疗的展望。（五）体温缺血性脑卒中患者体温升高是一种常见现象。相关机制研究揭示，脑卒中后体温的异常升高会加剧缺血半暗带扩大［24］，其潜在机制可能涉及炎症反应的加剧，白细胞的浸润和细胞因子的释放，这些炎症反应进一步诱发血脑屏障的破坏和神经元的损伤，从而导致梗死区域的扩大。Geurts等［25］研究表明，脑卒中发生后的第1~3天内，体温的升高与脑卒中病情的恶化存在显著的相关性。另一项研究也证实，早期高体温与急性缺血性脑卒中的不良预后存在独立相关性［26］。因此，每例高热的脑卒中患者都推荐常规使用解热药物，延缓脑卒中进展。（六）兴奋性氨基酸兴奋性氨基酸与神经功能恶化显著相关，其中谷氨酸的缺血级联反应尤为关键［27］。谷氨酸兴奋性毒性作用的具体机制涉及突触间隙内过量谷氨酸与离子型谷氨酸受体（ionotropicglutamatereceptor，iGluR）的过度结合及持续性激活［28］，引发钙离子内流失衡，导致细胞水肿和神经元坏死，进而诱发PIS。相关研究已详细阐述了谷氨酸和甘氨酸在脑梗死患者中的兴奋性毒性作用，并证实血液及脑脊液中高浓度谷氨酸与急性缺血性脑卒中的早期神经系统进展具有显著相关性［29］。针对PIS的治疗策略，通过阻断离子型谷氨酸受体介导的兴奋性毒性，早期联合应用神经保护剂，被认为是缺血性脑卒中治疗的潜在靶点［30］。三、PIS的治疗（一）抗栓治疗1.精准双联抗血小板治疗：2013年，王拥军团队主导的CHANCE研究开启了缺血性脑卒中双联抗血小板治疗时代，其研究结果显示，该方案可显著降低轻型缺血性脑卒中及高危短暂性脑缺血发作患者的脑卒中复发率与病情进展风险［31］。然而，氯吡格雷抵抗［32］会显著影响抗血小板治疗的效能，从而增加PIS的风险［33］。针对此，2021年，CHANCE-2研究结果强调了抗血小板治疗的精确化，通过细胞色素P4502C19（cytochromeP4502C19，CYP2C19）基因多态性检测筛选氯吡格雷代谢异常患者，对于存在氯吡格雷抵抗的患者，建议更换为替格瑞洛治疗［34］。同时，该研究亦发现，替格瑞洛组患者的出血发生率要高于氯吡格雷组患者［34］。因此，制订替格瑞洛联合抗血小板治疗方案时需严格评估患者的出血倾向。尤其是，当颅脑磁敏感加权成像显示多发脑微出血病灶时，需要换用西洛他唑行抗血小板治疗。2.GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂（GPⅡb/Ⅲainhibitor，GPI）：目前，国内临床实践中应用最广泛的GPI为替罗非班，通过特异性、快速可逆性抑制血小板聚集机制，在抗血小板治疗中具备良好的安全性［35］。国内一项回顾性队列研究证实：替罗非班联合常规基础治疗可大大改善神经功能缺损和疾病结局，减轻血小板黏附，减少血小板活化，而不会增加PIS患者出血的风险［36］。另一项多中心的随机对照研究显示，在症状出现后24h内就诊的非心源性栓塞型脑卒中患者中，替罗非班降低了早期神经功能恶化的风险，且没有增加症状性脑出血或全身出血的风险［37］。因此，动脉粥样硬化血栓形成型PIS患者在发病早期联用替罗非班的治疗方案对改善预后具有重要的临床价值。一项多中心、前瞻性、随机对照试验（TREND试验）为静脉注射替罗非班作为常规临床策略的适用性提供了重要的循证医学支持，该研究证实了静脉注射替罗非班在症状出现后24h内预防脑卒中患者神经功能恶化的有效性［38］。尽管替罗非班在PIS治疗中表现出理想的临床疗效-安全性平衡，但其潜在的出血风险仍需严格监测。对于出血风险较高的患者，应在全面评估患者的风险和获益后谨慎使用。目前，国内开展的替罗非班联合阿司匹林治疗急性穿支梗死（STRATEGY）试验［39］将为双重抗血小板治疗方案在脑卒中进展患者中的安全性评估提供关键性临床数据。3.抗凝治疗：在PIS的治疗中，抗凝治疗的有效性得到了普遍认可。动脉粥样硬化患者的易损斑块破裂可能导致栓子的形成和脱落，进而引发脑卒中的进展［40］。因此，短期内给予适量的抗凝治疗，有助于减少附壁栓子的形成，并阻止纤维蛋白的持续生成，从而减少PIS的发生［41］。目前，临床使用的抗凝药物有阿加曲班、低分子肝素等。阿加曲班通过抑制凝血酶活性，并与凝血酶催化位点可逆性结合，发挥其抗凝作用［42］。一项多中心、随机对照研究揭示：阿加曲班和抗血小板药物联合治疗在90d时获得良好神经功能结局的可能性显著增加［43］。低分子肝素作为另一种抗凝药物，通过选择性抑制Ⅹa类型凝血因子而发挥抗栓作用，而由于其抗凝血功能较弱，故相对阿加曲班有更低的出血风险。在急性缺血性脑卒中或PIS的应用对照试验中，确定了低分子肝素及其类似物在急性缺血性脑卒中或PIS患者中的潜在临床疗效［44］。在一项随机对照研究中，替罗非班联合肝素治疗能有效改善轻中度急性缺血性脑卒中患者的神经功能预后［45］。而低分子肝素治疗的使用剂量及时机一直存在较大的争议。国外的一项随机对照研究证实：对于严格筛选的无大面积梗死或出血倾向的患者，高剂量低分子肝素可以通过抑制纤维蛋白的形成和微血栓的扩散，保护缺血半暗带，减小梗死体积，且不增加患者短期出血风险［46］。而在国外的一项系统评价研究中，虽然肯定了对动脉粥样硬化性脑梗死患者进行抗凝治疗的有效性，但抗凝治疗的理想时机仍未确定，因此不推荐对缺血性脑卒中患者进行常规早期抗凝治疗［47］。针对抗凝药物的选择问题，国内研究对阿加曲班与低分子肝素钙治疗PIS的临床疗效进行了对比评估，认为阿加曲班的临床疗效较低分子肝素钙更为显著［48］。然而，目前的临床疗效评估缺乏普适性，未来研究应着重于开展多中心的前瞻性研究，以期明确不同抗凝药物的临床疗效差异。尽管存在争议，但抗凝治疗在PIS患者中仍显示出其独特的价值，对于存在血栓形成风险高危及侧支循环障碍的PIS患者，短期内应用抗凝治疗可能是一个合理的选择。（二）联合强化降脂治疗在脑卒中的药物治疗中，他汀类药物已被广泛应用，其不仅能够降低胆固醇的合成，还能促进LDL-C的代谢与分解，同时具有保护血管内皮、稳定斑块和抗感染等多种功效。然而在临床实践中发现，对于他汀治疗不耐受或需短期强化降脂以达治疗靶点的患者群体，其降脂效果存在局限性，尤其是针对进展性脑卒中患者的不稳定斑块，他汀治疗难以满足临床需求。前蛋白转化酶枯草杆菌蛋白酶/kexin9型（proproteinconvertasesubtilisin/kexintype9，PCSK9）抑制剂通过抑制PCSK9活性，减少LDL-C受体降解，以及增加LDL受体的表达，从而降低血脂水平［49］。国外一项随机对照研究证实，PCSK9抑制剂不仅能够显著降低脑卒中风险，而且不会增加病死率和不良神经系统事件的风险［50］。PCSK9抑制剂的出现为PIS患者实现更有效的血脂控制提供了新的可能性。鉴于超过50%的高危患者无法仅通过他汀类药物治疗达到LDL-C的治疗目标，联合降脂治疗的理念得到了越来越多的重视。使用PCSK9抑制剂与最大耐受剂量的他汀类药物联合治疗可以使超过90%的患者达到治疗目标。因此，对于短期治疗的进展性脑卒中患者，采用PCSK9抑制剂联合最大耐受剂量的他汀类药物治疗能显著降低动脉粥样硬化进展的风险，有效改善PIS患者的预后［51］。（三）血管内介入治疗大血管狭窄/闭塞是PIS发生的重要原因之一［52］，对于这类患者早期行血管内介入干预治疗是延缓病情进展的关键。一项回顾性研究证实，血管狭窄或闭塞是急性脑卒中患者早期神经功能恶化的独立预测因素［53］。而Motta等［54］认为在磁共振成像（magneticresonanceimaging，MRI）中的灌注-弥散不匹配表示急性缺血性脑卒中存在非梗死低灌注区域。Hsu等［55］对此进一步研究认为，该影像学特征对识别急性缺血性脑卒中早期临床恶化高危人群具有重要预警价值。《中国卒中学会急性缺血性卒中再灌注治疗指南2024》［56］指出：对于发病时间在24h内，影像学提示Alberta卒中项目早期CT评分（AlbertastrokeprogramearlyCTscore，ASPECTS）≥3分，且NIHSS评分≥6分的急性颈内动脉或大脑中动脉近端闭塞患者，推荐进行机械取栓治疗（Ⅰ类推荐，A级证据）。因此，对于经弥散-灌注影像学评估符合血管内介入治疗适应证的动脉狭窄/闭塞性脑梗死患者，早期进行血管内介入开通治疗，可以显著降低PIS的发生风险［57］。但是由于血管内介入治疗的手术时间窗、手术技术的限制及再灌注损伤风险的存在，血管内介入治疗仍在不断探索和完善中。四、展望与小结虽然脑卒中的诊治越来越受到重视，但PIS作为脑梗死的恶化型，却容易受到忽视。因此，充分认识PIS的发病机制及早期诊断，对降低PIS的致残率、病死率有重要意义。现在关于PIS的临床治疗主要包括抗栓治疗、联合强化降脂治疗和血管内介入治疗等。然而这些治疗方法都有其局限性：抗栓治疗和血管内介入治疗除了时间窗和组织窗的限制外，还有高灌注，甚至出血的风险；而其他治疗仍有临床疗效不足的可能。所以，探索新型治疗靶点及优化现有干预策略成为当前PIS研究的重要方向。当前对于新型生物标志物的发现、深入解析PIS的分子病理机制，特别是缺血半暗带内谷氨酸兴奋毒性级联反应、小胶质细胞极化调控及神经血管耦合障碍等关键环节是PIS的展望。此外，利用人工智能算法构建多模态影像组学预测模型，整合弥散加权和液体衰减反转恢复匹配程度、灌注-弥散加权成像参数，实现治疗时间窗的个体化评估，将为PIS的诊断识别提供更多的临床支持。参考文献1ClarkeNRA,TimperleyJ,KelionAD,etal.TransthoracicechocardiographyusingsecondharmonicimagingwithValsalvamanoeuvreforthedetectionofrighttoleftshunts[J].EurJEchocardiography,2004,5(3):176-181.2KentDM,WangAY.Patentforamenovaleandstroke:areview[J].JAMA,2025,334(16):1463-1473.3徐亮,周畅,李洁,等.中青年卵圆孔未闭持续性右向左分流与隐源性脑卒中的相关性分析[J].中国循环杂志,2020,35(2):171-174.4RigatelliG,ZuinM,BilatoC.Atrialseptalaneurysmcontributiontotheriskofcryptogenicstrokeinpatientswithpatentforamenovale:abriefupdatedsystematicreviewandMeta-analysis[J].TrendsCardiovascMed,2023,33(6):329-333.5岳艳,刘亚青,王天成.卵圆孔未闭与神经系统发作性疾病的关系[J].临床神经病学杂志,2024,37(1):73-76.6DavidSJ.Recentadvancesinstrokeprevention[J/OL].中华脑血管病杂志(电子版),2020,14(1):1-12.7PristipinoC,SievertH,D'ascenzoF,etal.Europeanpositionpaperonthemanagementofpatientswithpatentforamenovale.Generalapproachandleftcirculationthromboembolism[J].EurHeartJ,2019,40(38):3182-3195.8KhanR,KarimMN,HosseiniF,etal.Diagnosticaccuracyoftransthoracicechocardiographywithcontrastfordetectionofright-to-leftshunt:asystematicreviewandMeta-analysis[J].CanJCardiol,2022,38(12):1948-1958.9霍俊艳,傅瑜.卵圆孔未闭检测方法临床应用研究进展[J/OL].中华脑血管病杂志(电子版),2022,16(5):310-313.10LouJ,BaoY,LvT,etal.Computedtomographyfordetectingpatentforamenovale:aMeta-analysis[J].HeartSurgForum,2022,25(6):E849-E853.11MarriottK,ManinsV,ForshawA,etal.Detectionofright-to-leftatrialcommunicationusingagitatedsalinecontrastimaging:experiencewith1162patientsandrecommendationsforechocardiography[J].JAmSocEchocardiogr,2013,26(1):96-102.12ThiagarajAK,Hughes-DoichevR,BiedermanRWW.Provocativemaneuverstoimprovepatentforamenovaledetection:abriefreviewoftheliterature[J].Echocardiography,2019,36(4):783-786.13WebsterMW,ChancellorAM,SmithHJ,etal.Patentforamenovaleinyoungstrokepatients[J].Lancet(London,England),1988,2(8601):11-12.14D'andreaA,FabianiD,CanteL,etal.TranscranialDopplerultrasound:clinicalapplicationsfromneurologicaltocardiologicalsetting[J].JClinUltrasound,2022,50(8):1212-1223.15XuK,TianX,HaoM,etal.Diagnosticvalueofcontrast-enhancedultrasonographyforpatentforamenovaledetection[J].JThoracDis,2024,16(5):3282-3290.16MojadidiMK,RobertsSC,WinokerJS,etal.AccuracyoftranscranialDopplerforthediagnosisofintracardiacright-to-leftshunt:abivariateMeta-analysisofprospectivestudies[J].JACCCardiovascImaging,2014,7(3):236-250.17ZhangD,JiangL,ChenYN,etal.Thediagnosticvalueofcontrast-enhancedtranscranialDopplerandcontrast-enhancedtransthoracicechocardiographyforrighttoleftshuntinpatentforamenovale:asystematicreviewandMeta-analysis[J].FrontNeurol,2024,15:1447964.18SerenaJ,SeguraT,Perez-AyusoMJ,etal.Theneedtoquantifyright-to-leftshuntinacuteischemicstroke:acase-controlstudy[J].Stroke,1998,29(7):1322-1328.19HornerS,NiXS,WeihsW,etal.Simultaneousbilateralcontrasttranscranialdopplermonitoringinpatientswithintracardiacandintrapulmonaryshunts[J].JNeurolSci,1997,150(1):49-57.20WillieCK,ColinoFL,BaileyDM,etal.UtilityoftranscranialDopplerultrasoundfortheintegrativeassessmentofcerebrovascularfunction[J].JNeurosciMethods,2011,196(2):221-237.21HeL,WuDF,ZhangJH,etal.Factorsaffectingtranstemporalwindowqualityintranscranialsonography[J].BrainBehav,2022,12(4):e2543.22MojadidiMK,WinokerJS,RobertsSC,etal.Accuracyofconventionaltransthoracicechocardiographyforthediagnosisofintracardiacright-to-leftshunt:aMeta-analysisofprospectivestudies[J].Echocardiography,2014,31(9):1036-1048.23MulloyA,Messika-ZeitounD,BurwashIG.Detectionofpatentforamenovale:identifyingthe"holes"withcontrast-enhancedtransthoracicechocardiography[J].CanJCardiol,2022,38(12):1959-1961.24ShiJ,GuH,FanW,etal.Comparisonoftheapplicationvalueoftransthoracicechocardiographyindiagnosingpatentforamenovaleunderdifferentstatesofstimulation:aretrospectivestudy[J].ClinCardiol,2024,47(8):e24319.25SaricM,ArmourAC,ArnaoutMS,etal.Guidelinesfortheuseofechocardiographyintheevaluationofacardiacsourceofembolism[J].JAmSocEchocardiogr,2016,29(1):1-42.26ChaturvediA,MoroniF,AxlineM,etal.Comparativeevaluationofintracardiac,transesophageal,andtransthoracicechocardiographyintheassessmentofpatentforamenovale:aretrospectivesingle-centerstudy[J].CatheterCardiovascInterv,2023,102(7):1348-1356.27FloriaM,NăfureanuED,IovDE,etal.Multimodalityimagingapproachofpatentforamenovale:practicalconsiderationsfortransientischemicattack/stroke[J].JClinUltrasound,2022,50(8):1166-1176.28LiuF,KongQ,ZhangX,etal.Comparativeanalysisofthediagnosticvalueofseveralmethodsforthediagnosisofpatentforamenovale[J].Echocardiography,2021,38(5):790-797.29SongJK.Pearlsandpitfallsinthetransesophagealechocardiographicdiagnosisofpatentforamenovale[J].JAmSocEchocardiogr,2023,36(9):895-905.e3.30DoklahEHE,ShedoudySAE,SaiedAME,etal.Assessmentofvalueofthreedimensionaltransesophagealechocardiographyversusconventionaltwodimensionaltransesophagealechocardiographyinguidingtranscatheterclosureofatrialseptaldefectsandpatentforamenovale[J].JSaudiHeartAssoc,2022,34(1):85-99.31AugoustidesJG,WeissSJ,WeinerJ,etal.Diagnosisofpatentforamenovalewithmultiplanetransesophagealechocardiographyinadultcardiacsurgicalpatients[J].JCardiothoracVascAnesth,2004,18(6):725-730.32赵欣,邓燕.卵圆孔未闭与不明原因脑卒中的研究进展[J/OL].中华脑血管病杂志(电子版),2020,14(3):163-166.33CastroSD,CartoniD,FiorelliM,etal.Morphologicalandfunctionalcharacteristicsofpatentforamenovaleandtheirembolicimplications[J].Stroke,2000,31(10):2407-2413.34MojadidiMK,MahmoudAN,ElgendyIY,etal.Transesophagealechocardiographyforthedetectionofpatentforamenovale[J].JAmSocEchocardiogr,2017,30(9):933-934.35RodriguesAC,PicardMH,CarboneA,etal.ImportanceofadequatelyperformedValsalvamaneuvertodetectpatentforamenovaleduringtransesophagealechocardiography[J].JAmSocEchocardiogr,2013,26(11):1337-1343.36StewartMH,GillilandY.Roleoftransesophagealechocardiographyinpatientswithischemicstroke[J].ProgCardiovascDis,2018,61(5-6):456-467.37ZhangL,XieY,RenZ,etal.Transesophagealechocardiographyrelatedcomplications[J].FrontCardiovascMed,2024,11:1410594.38LacklandDT,ElkindMSV,D'agostinoR,etal.Inclusionofstrokeincardiovascularriskpredictioninstruments:astatementforhealthcareprofessionalsfromtheAmericanHeartAssociation/AmericanStrokeAssociation[J].Stroke,2012,43(7):1998-2027.39BuckleyBJR,HarrisonSL,HillA,etal.Stroke-heartsyndrome:incidenceandclinicaloutcomesofcardiaccomplicationsfollowingstroke[J].Stroke,2022,53(5):1759-1763.40中华医学会放射学分会对比剂使用和安全工作组,中华医学会放射学分会心胸学组,中华医学会放射学分会神经学组.脑心联合CT血管成像规范化应用专家共识[J].中华放射学杂志,2025,59(2):135-146.41WilliamsonEE,KirschJ,AraozPA,etal.ECG-gatedcardiacCTangiographyusing64-MDCTfordetectionofpatentforamenovale[J].AJRAmJRoentgenol,2008,190(4):929-933.42MikiT,NakagawaK,IchikawaK,etal.Diagnosticperformanceofcardiaccomputedtomographyfordetectingpatentforamenovale:evaluationusingtransesophagealechocardiographyandcatheterizationasreferencestandards[J].JCardiovascDevDis,2023,10(5):193.43KimYJ,HurJ,ShimCY,etal.Patentforamenovale:diagnosiswithmultidetectorCT--comparisonwithtransesophagealechocardiography[J].Radiology,2009,250(1):61-67.44LeeS,KimIC,KimYD,etal.TheroleofcardiacCTthroughoutthefullcardiaccycleindiagnosingpatentforamenovaleinpatientswithacutestroke[J].EurRadiol,2021,31(12):8983-8990.45刘乙锦,郑冲,耿文磊,等.双源CT冠状动脉成像在卵圆孔未闭中的诊断价值[J].医学影像学杂志,2024,34(7):31-34.46XiongL,ZengY,GanT,etal.Assessingpatentforamenovaleoncoronarycomputedtomographicangiography:acomparisonwithtransesophagealechocardiography[J].JpnJRadiol,2022,40(7):689-695.47SaremiF,AttaiSF,NarulaJ.64multidetectorCTinpatentforamenovale[J].Heart,2007,93(4):505.48SunJP,StewartWJ,HannaJ,etal.DiagnosisofpatentforamenovalebycontrastversuscolorDopplerbytransesophagealechocardiography:relationtoatrialsize[J].AmHeartJ,1996,131(2):239-244.49HausmannD,MüggeA,BechtI,etal.Diagnosisofpatentforamenovalebytransesophagealechocardiographyandassociationwithcerebralandperipheralembolicevents[J].AmJCardiol,1992,70(6):668-672.50王艺晓,刘禧,侯颖,等.经颅彩色多普勒发泡试验联合经胸超声心动图声学造影在卵圆孔未闭相关神经症状病因筛查中的应用价值[J].临床超声医学杂志,2021,23(8):576-580.51马杰,廖红娟,张焱,等.卵圆孔未闭介入治疗中cTTE联合cTCD替代cTEE的可行性研究[J].河北医药,2022,44(13):1996-1999.52马杰,廖红娟,张焱,等.cTTE、cTEE分别联合cTCD在卵圆孔未闭诊断及介入封堵术中的应用比较[J].中国现代医学杂志,2022,32(7):13-17.53LuJ,LiJ,HuangH,etal.Diagnosticvalueofmicro-bubbletranscranialDopplercombinedwithcontrasttransthoracicechocardiographyincryptogenicstrokepatientswithpatentforamenovale[J].NeurolIndia,2022,70(4):1403-1406.54YaoQ,XiongH,ZhangD,etal.Synchronousmultimodeultrasoundforassessingright-to-leftshunt:aprospectiveclinicalstudy[J].FrontNeurol,2023,14:1148846.55LiRB,CaoL,FuM,etal.Det