压力性损伤的护理进展

年压疮护理新进展11月业务学习压力性损伤的护理进展1/51学习目标

掌握压疮最新定义及分期掌握压疮发生机制掌握压疮预防新进展压力性损伤的护理进展2/51学习内容

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医疗器械相关压力性损伤5NPUAP最新定义及延伸压疮发生原因及发生机制4压疮最新分期压疮预防压力性损伤的护理进展3/51

褥疮压力性溃疡压力性损伤压力性损伤的护理进展4/51一压疮最新定义压力性损伤--是位于骨隆突处，医疗或其它器械下皮肤和（或）软组织局部损伤。

表现为:局部组织受损但表皮完整或开放性溃疡，并可能伴有疼痛。压力性损伤的护理进展5/51黏膜压力性损伤----------医疗设备使用在黏膜局部所造成损伤。因为这些组织损伤解剖结构无法进行分期，所以将其统称为黏膜压力性损伤。医疗器械相关压力性损伤------指因为使用用于诊疗或治疗医疗器械而造成压力性损伤。

压力性损伤延伸压力性损伤的护理进展6/51二年压疮最新分期1期（Stage1）2期（Stage2）3期（Stage3）4期（Stage4）不明确分期

UnstageablePressureInjury深部组织损伤DeepTissuePressureInjury压力性损伤的护理进展7/511期压力性损伤指压不变白红斑，皮肤完整局部组织表皮完整出现非苍白发红。局部展现出红斑、感觉、温度和硬度改变可能会先于视觉改变。

颜色改变不包含紫色或褐红色变色。压力性损伤的护理进展8/511期压力性损伤剖面图和模型压力性损伤的护理进展9/512期压力性损伤部分真皮层缺损；伤口床有活力，基底面呈粉红色或红色，潮湿，可能展现完整或破裂血清性水疱，但不暴露脂肪层和更深组织，不存在肉芽组织、腐肉和焦痂。该期应与潮湿相关性皮肤损伤如尿失禁性皮炎、擦伤性皮炎、医用胶粘剂相关皮肤损伤或创伤性伤口（皮肤撕裂、烧伤、擦伤）判别。压力性损伤的护理进展10/51压力性损伤的护理进展11/513期压力性损伤皮肤全层缺损，溃疡面可展现皮下脂肪组织和肉芽组织伤口边缘卷边（上皮内卷）现象；可能存在腐肉和（或）焦痂；深度按解剖位置而异：潜行和窦道也可能存在；但不暴露筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨和骨。假如腐肉或坏死组织掩盖了组织缺损程度，即出现不明确分期压力性损伤压力性损伤的护理进展12/51压力性损伤的护理进展13/514期压力性损伤全层皮肤和组织损失，溃疡面暴露筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨或骨溃疡。伤口床可见腐肉或焦痂。上皮内卷，潜行，窦道经常可见。深度按解剖位置而异。假如腐肉或坏死组织掩盖了组织缺损程度，即出现不明确分期压力性损伤压力性损伤的护理进展14/51压力性损伤的护理进展15/51不明确分期压力性损伤全层组织被掩盖和组织缺损。全层皮肤和组织缺损，其表面腐肉或焦痂掩盖了组织损伤程度，一旦腐肉和坏死组织去除后，才能判断损伤是3期还是4期。缺血肢端或足跟稳定型焦痂（表现为：干燥，紧密粘附，完整无红斑和波动感）不应去除。压力性损伤的护理进展16/51压力性损伤的护理进展17/51深部组织压力性损伤皮肤局部出现持久性非苍白性发红、褐红色或紫色，或表皮分离后出现暗红色伤口床或充血性水疱，颜色发生改变前往往会有疼痛和温度改变。在骨隆突处强烈压力和（或）连续压力和剪切力会致使该损伤出现。压力性损伤的护理进展18/51深部组织损伤压力性损伤的护理进展19/51三压疮发生原因及发生机制主要原因促发原因压力性损伤的护理进展20/51压疮发生主要原因摩擦力剪切力压疮

压力压力性损伤的护理进展21/51压疮三力作用损伤深层组织垂直压力剪切力摩擦力损伤皮肤表皮造成皮肤缺血性损害压力、剪切力和摩擦力压力性损伤的护理进展22/51压力引发压疮机制正常毛细血管内压力为12~30mmHg。

当局部压力>16mmHg，即可阻断毛细血管对组织灌流。当局部压力>30~35mmHg，连续2~4h,即可引发压疮压力性损伤的护理进展23/51剪切力引发压疮机制

剪切力：是施加于相邻物体表面，引发相反方向进行性平行滑动力量。剪切力作用于深层，引发组织相对位移，能切断较大区域小血液供给，造成组织氧张力下降，所以它比垂直方面压力更具危害。

骨头肌肉脂肪皮肤压力性损伤的护理进展24/51摩擦力引发压疮机制摩擦力：是一个物体在另一个物体表面上运动或有作相对运动趋势时，在两个接触面上就会产生妨碍物体运动力。压力性损伤的护理进展25/51促发原因

1、理化原因刺激性

2、全身营养不良

3、年纪4、心理压力性损伤的护理进展26/51四压疮预防

措施护理目标评估1.易患人群评定2.易患部位评定3.危险原因评定量表患者无压疮发生或者将压疮发生率降到最低

护士，患者及家眷取得预防压疮知识和办法压力性损伤的护理进展27/51预防

评定压力性损伤预防应从评定开始评定受力学原因影响高危人群。除评定三大力学因素外，还应评定病人使用医疗器械、床单和病员服材质、型号、大小，尽可能选取大小适当，对皮肤刺激性小医疗器械及床单和病员服。压力性损伤的护理进展28/51加强管理国外研究表明护士对压力性损伤认识还有不足。压力性损伤患病率增加与护士对其危险原因认识不足、防护办法不到位相关.基于护士教育和病人护理全方面、主动、协作压疮预防计划，是一个降低压力性损伤有效方法.压力性损伤的护理进展29/51“集束化护理”干预理念集束化护理是指当患者在难以防止风险下进行治疗时，由医护人员提供一系列安全有效护理干预集合。“集束化护理”干预理念即将数个关键、有效干预办法结合在一起对患者进行干预，不但表达了干预办法针对性、综合性，对办法科学性也提出了要求。压力性损伤的护理进展30/51关键干预办法皮肤润滑全身皮肤评定浮动床使用压力再分配装置早期利用体位变换等。Anderson等结合NPUAP指南提供预防压疮证据集束化，利用确保最正确证据成功实践模式，制订出了基于循证ICU患者难免性压疮发生高危风险原因办法压力性损伤的护理进展31/51“集束化护理”干预理念建立网络及流程改进重视风险评定与危险原因识别，缓解与重分布压力，国内压疮预防指南推荐医疗器械接触局部使用泡沫敷料来消除局部压力、保护皮肤。一旦发觉皮肤红肿或受损，前期需进行局部消毒、清创、生理盐水冲洗、清洁创面，使用银离子抗菌材料喷洒。加强患者陪护教育，即在护理中通知患者陪护器械相关性压疮发生率高，在这方面陪护需引发足够重视，引导患者主动配合工作，消除消极心理。加健壮康教育，提醒患者管道固定时间过长轻易引发压疮，告诉患者轻易发生器械相关性。压力性损伤的护理进展32/51美国某医院围绕病人制订了8项辐射轮轴式综合办法应用于临床实践常规及压疮危险性评定。严格皮肤保护。去除外因如压力、摩擦力、剪切力及潮湿。皮肤营养和水分评定及干预。使用恰当身体支撑。病人及家眷教育。临床教师培养。为护士提供压疮预防护理指南。3年将该院压疮发生率从7.3%降到了1.3%压力性损伤的护理进展33/51预防压疮误区压力性损伤的护理进展34/51压力性损伤预防（一）压力性损伤预防标准1.减压，防止压力、摩擦力、剪切力连续存在，要求护理人员针对评定结果制订对应体位变更计划、体位变更频次、体位摆放方式，并选择适当支撑面及稳定度。2.控制潮湿，关注二便失禁、汗渍、冲洗液、渗液等管控，针对评定结果选择适当控便装置及皮肤保护、隔离剂等。3.营养支持，患者在疾病不一样阶段需要不一样营养管理方式，需及时提供营养支持，当压疮患者存在营养风险或营养不足时，需营养师、医生共同会诊，给出治疗方案。4.健康教育，压力性损伤预防和护理与长久照护者预防护理能力息息相关，护理人员应随时为患者、家眷或主要照护者提供压力性损伤预防护理健康教育。压力性损伤的护理进展35/51压力性损伤预防（二）压力性损伤患者体位安置1.依据病情，摆放适当体位，使压力、摩擦力、剪切力减到最小，同时能够维持患者适宜活动程度。2.依据病情，护理并指导患者最大程度活动，或间断性翻身更换体位，必要时设定翻身频率。3.全部高危人群都应指导或给予定时变换体位，以降低身体易受压部位承受压力时间和强度。4.体位变换频率应该依据患者病情、皮肤耐受程度、移动能力和所使用支撑面材质而决定。5.依赖卧床或依靠轮椅活动者，指导并给予床面或椅面减压设备。6.为患者摆放体位时，压力性损伤部位不能作为直接收力面。压力性损伤的护理进展36/51压力性损伤预防（三）压力性损伤患者体位变更方法1.长久卧床患者提议并指导使用减压床垫；侧卧时使用30度体位垫或枕头支撑；骨突处垫小枕，小腿部垫软枕。2.因病情需要，必须摇高床头超出30度体位、半卧位时，先摇高床尾至一定高度，再摇高床头，防止在骶尾部形成较大剪切力。3.没有条件摇高床尾时，可在臀部下方垫一支撑物，如花软枕。4.假如病情允许，尽可能选择30度侧卧位代替90度侧卧位。压力性损伤的护理进展37/51压力性损伤预防（四）支撑面使用标准及注意事项1.应用支撑面能够有效降低压力性损伤发生率。2.应用支撑面仍需定时进行体位变换，并进行压力性损伤预防有效连续评定。3.尽可能在椅子或轮椅上使用减压坐垫。4.局部减压垫必须放在床垫之上，不能直接放于没有床垫床架之上。5.压力性损伤高危人群尽可能使用支撑面，选择支撑面应依据患者病情、压力性损伤高危原因以及医院本身条件。6.每次重新变换体位或转移患者时，要检验体位摆放是否合理，以及支撑面是否有效。压力性损伤的护理进展38/51压力性损伤预防（五）皮肤护理标准及注意事项1.皮肤保护能够降低压力性损伤发生率，在高危人群高危部位使用软聚硅酮、泡沫、水胶体等敷料进行预防性保护。2.压疮预防中需关注医疗器械相关性压力性损伤，能够预防性使用敷料到达保护皮肤作用。3.关注粘胶类敷料对皮肤损害，更换、撕脱敷料注意技巧。4.保持皮肤适度湿润能够保护皮肤、保护皮肤清洁，有利于预防压力性损伤。5.禁止对受压部位用力摩擦。6.保持座位和床单位表面清洁、无渣屑、平整及完整性。7.带有拉链、纽扣、搭扣衣服不能置于皮肤受压点。8.防止对压力性损伤部位直接使用加热装置。压力性损伤的护理进展39/51医疗器械相关压力性损伤发生原因

患者原因器械特点器械使用时间和数量压力性损伤的护理进展40/51医疗器械相关压力性损伤发生机制医疗器械相关压力性损伤发生最本质原因被认为是器械本身。有研究认为，医疗器械相关压力性损伤是由器械对软组织产生压力和摩擦力造成，这与传统压力性损伤发生机制存在相同之处。当前已被广泛接收发生机制是连续外力作用(含界而压力和剪切力)造成缺血缺氧性损伤，压力、剪切力是损伤发生最主要原因。国内有学者认为存在缺血再灌注损伤等机制。缺血缺氧性损伤指组织受压后，组织细胞出现缺血缺氧、微小血管充血和淤血、炎性浸润、微循环障碍。压力性损伤的护理进展41/51正确使用医疗器械护士应天天最少两次检验器械下皮肤，观察皮肤有没有红肿、潮湿、破损。选择医疗器械应注意大小适当、质地柔软、韧性很好、不能刺激皮肤。使用医疗器械应遵照厂家意见，防止固定过紧压迫皮肤。病人病情允许时，护士可变换医疗器械位置病人变换卧位时，应注意梳理管路，防止管路受压，可采取“高举平台法”固定管路，防止直接接触并压迫皮肤。压力性损伤的护理进展42/51高举平台法压力性损伤的护理进展43/51

三大力学原因是造成压力性损伤发生最主要原因，减轻三大力学原因影响是预防压力性损伤发生主要办法。临床上应重视力学原因影响，评定受力学原因影响大高危病人，结合病人病情、经济承受能力和医院现实状况，选取适当减压设施、敷料、病员服和床上用具。

使用医疗器械应遵照大小适当、对皮肤刺激性小标准，并注意妥善安置与固定。

护理人员应对压力性损伤发生危险原因有一个正确认识，能在发生压疮联合正确翻身、体位摆放及完善管理与及时健康宣传教育，多方入手从而预防和降低压疮发生。压力性损伤的护理进展44/51参考文件：1.邓欣,吕娟,陈佳丽等.最新压疮指南解读.华西医学,,31(9);1496-14992.杨小辉,赵媛媛,钮美娥.ICU医疗器械相关压力性损伤研究现实状况.护理学报,,24(13);49-523.宋艳芳,王青,杨依等.国内外难免性压疮管理研究进展.中国护理管理,,16(4);438-4434.左露露.介绍一个预防PICC置管中无针密闭接头压迫致皮肤破溃方法.解放军护理杂志,,26(11B);335.任之玛，夏欣华，程安琪等.力学原因致压力性损伤预防新进展.护理研究,,31(10);1167-11716.廖春燕.压疮发生相关危险囚素及护理进展,齐鲁护理杂志.,22(5);50-537.乔卫茹,高杨,吴娟.美皮康在预防PICC导管性压疮中应用.护理实践与研究,,12(3);1318.曹晓容,刘晓云,高静.压疮国外预防及护理进展.护士进修杂志,,31(18);1653-1656压力性损伤的护理进展45/51责任心

爱心同情心压力性损伤的护理进展46/51潮湿潮湿皮肤弹力下降、抵抗力减弱，同时皮肤与床褥之间摩擦力增大.研究显示潮湿状态下皮肤发生压疮概率高出干燥皮肤5倍。出汗、大小便失禁、创而伤口渗出、引流液