中医病历书写基本规范

中医病历书写基本规范病历，作为中医临床实践的原始记录，不仅是医师进行诊断、治疗、预后判断的重要依据，亦是医学科研、教学传承、医疗纠纷处理以及医保结算的关键性文书。一份规范、完整、详实的中医病历，彰显医者的专业素养与责任心，更是保障医疗质量与患者安全的基石。因此，严格遵循中医病历书写规范，是每一位中医临床工作者必须恪守的基本准则。一、病历书写的基本原则中医病历书写，首重“真实、客观、准确、及时、完整、规范”十二字方针。*真实性：病历所记录的内容必须是患者病情的真实反映，医师需亲自行医，采集一手资料，严禁虚构、篡改或隐瞒病情。*客观性：记录应基于客观事实，避免主观臆断或未经证实的推断。对患者的陈述，应如实记录，并加以客观分析。*准确性：遣词造句务求精准，医学术语规范，数据无误。病名、证型、治法、方药等中医特色内容的表述必须准确无误。*及时性：病历应在规定时间内完成。门诊病历应即时书写，住院病历应在患者入院后规定时限内完成，抢救记录需在抢救结束后及时补记。*完整性：病历各项内容应填写齐全，避免遗漏。从患者基本信息到四诊资料，从诊断到治疗，均应完整记录。*规范性：遵循国家及行业主管部门制定的病历书写基本规范及中医病历书写细则，采用统一的格式和术语。二、病历书写的基本要求1.格式统一：按照规定的格式书写，项目齐全，眉栏、页码填写完整、清晰。2.字迹工整：手写病历应字迹清晰、工整，易于辨认，不得潦草、涂改。若需修改，应规范修改，注明修改日期及签名。电子病历应符合相关规范，确保其合法性与安全性。3.术语规范：使用中医规范术语，同时可根据需要适当运用现代医学术语，但两者不可混淆。病名、证型应采用国家或行业认可的标准名称。4.逻辑清晰：记录内容应条理分明，层次清晰，体现疾病发生发展、诊断治疗的逻辑过程。5.重点突出：围绕主诉，突出疾病的特征性表现及中医辨证论治的核心内容，如舌象、脉象、关键的症状体征等。6.签名规范：医师书写完毕后，需签署全名，并注明日期和时间。进修医师、实习医师书写的病历，应由上级医师审阅、修改并签名。三、病历书写的具体内容与要求（一）门诊病历门诊病历应简明扼要，重点突出。1.初诊病历：*一般项目：患者姓名、性别、年龄、就诊时间、科别。*主诉：主要症状（或体征）及其持续时间。力求精炼，高度概括。*现病史：围绕主诉，简要记录起病诱因、时间、主要症状的性质、程度、发展变化情况，诊治经过（包括曾用方药、剂量、疗效等），以及目前的主要痛苦和伴随症状。*既往史：简要记录与本病相关的重要既往疾病史，过敏史。*四诊资料：*望诊：神色、形态、舌苔（舌质、舌体、舌苔颜色、厚薄、润燥等）。*闻诊：声音、气味等。*问诊：除主诉、现病史外，与辨证相关的寒热、汗、头身、二便、饮食、胸腹、耳目等情况。*切诊：脉象（部位、至数、形态、力度等），必要时记录腹诊等其他触诊情况。*辅助检查：记录本次就诊所做的主要检查项目及结果。*诊断：中医病名、证型。若有明确西医诊断，可一并列出。*治法：确立治疗法则。*处方：中药处方（药物名称、剂量、用法、煎服法），或针灸、推拿等其他治法的具体操作。*医嘱：饮食宜忌、生活调摄、复诊要求等。*医师签名。2.复诊病历：*就诊时间、科别。*主诉：记录主要症状变化情况。*病情变化与治疗反应：简要记录上次诊疗后的病情变化，药物疗效及不良反应。*补充四诊资料：重点记录与前次相比有变化的舌象、脉象及症状体征。*辅助检查结果：新做的检查项目及结果，或原有检查结果的变化。*诊断：根据病情变化，确认或修正诊断。*治法与处方：根据辨证结果，调整治法方药或其他治疗方案。*医嘱。*医师签名。（二）住院病历住院病历应系统、全面、详细，能完整反映疾病的发生、发展、演变过程及诊疗措施。其核心为入院记录，还包括病程记录、会诊记录、转科记录、出院记录、死亡记录等。此处重点阐述入院记录的中医书写要求。入院记录（中医）：1.一般项目：姓名、性别、年龄、民族、婚否、职业、出生地、现住址、入院时间、记录时间、病史陈述者、可靠程度。2.主诉：同门诊病历，但可稍详细，以能导出第一诊断为度。3.现病史：是入院记录的核心部分。应详细记录疾病的发生、发展、演变过程，具体如下：*起病情况：发病时间、地点、起病缓急、可能的诱因。*主要症状特点：详细描述各主要症状的部位、性质、程度、出现的时间、持续时间、缓解或加剧因素，以及症状之间的关系。*病情发展与演变：症状的加重、减轻，或新症状的出现情况。*伴随症状：记录与主要症状同时或先后出现的其他症状，并判断其与主症的关系。*诊治经过：详细记录本次发病后至入院前，在院外接受的检查、诊断（病名、证型）、治疗方法（包括所用中药方剂名称、药物组成、剂量、用法、疗程，西药名称、剂量、用法，以及其他疗法）、治疗效果及不良反应。*目前情况：入院时的主要痛苦和临床表现。*与本病有关的其他情况：对鉴别诊断有意义的阴性症状亦应记录。4.既往史：*平素体健状况。*既往患过的重要疾病（按时间顺序记录），包括疾病名称、起病时间、诊治情况、转归。*预防接种史。*手术、外伤史。*输血史。*过敏史（药物、食物及其表现）。5.个人史：*出生地及长期居住地，生活及工作环境，有无粉尘、毒物接触史。*生活习惯：饮食偏嗜、烟酒嗜好及量，作息情况。*有无冶游史、特殊传染病接触史。6.婚育史：结婚年龄、配偶健康状况。女性患者记录月经史：初潮年龄、周期、经期、经量、颜色、质地，有无痛经、带下等。末次月经时间。生育史：孕产胎次，子女健康状况。7.家族史：父母、兄弟姐妹及子女的健康状况，有无与患者类似疾病，有无遗传性疾病、传染病史。已故者注明死因及年龄。8.体格检查：*一般状况：体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重（必要时）、神色、形态、语声、气息、舌象（舌质、舌体、舌苔）、脉象。*皮肤黏膜：色泽、弹性、有无皮疹、出血点、黄染等。*淋巴结：全身浅表淋巴结有无肿大。*头面部：头颅、眼、耳、鼻、口、咽喉等。*颈项部：有无强直、肿块、压痛，气管位置，甲状腺等。*胸部：胸廓形态，肺脏（望、触、叩、听），心脏（望、触、叩、听，注意心率、心律、心音、杂音）。*腹部：望、触（包括肝脾触诊、有无包块、压痛）、叩、听。*脊柱四肢：脊柱有无畸形、压痛，四肢关节有无红肿、畸形、活动障碍。*前后二阴：（根据病情需要进行检查）。*神经系统：生理反射、病理反射。*（以上体格检查应全面系统，重点突出，结合中医辨证要点，如有无瘀血、痰饮、水湿等体征）9.辅助检查：入院前所作的与本病相关的各项检查结果，包括实验室检查、影像学检查、心电图等。应注明检查时间、地点。10.初步诊断：*中医诊断：病名，证型。例如：咳嗽（风热犯肺证）。*西医诊断：病名。例如：急性支气管炎。（若有多个诊断，按主次顺序排列）11.诊断依据：*中医诊断依据：根据四诊资料，阐述为何诊断为此病、此证型。*西医诊断依据：根据病史、症状、体征及辅助检查结果进行阐述。12.鉴别诊断：*中医鉴别诊断：与本病在临床表现上相似的其他中医病证进行鉴别。*西医鉴别诊断：与本病在临床表现上相似的其他西医疾病进行鉴别。13.诊疗计划：*中医治疗原则：如疏风清热，宣肺止咳。*具体治法：如中药内服、针灸、推拿、拔罐等。*中药处方：君臣佐使，药物组成、剂量、用法、煎服法。*其他疗法的具体方案。*西医治疗原则（必要时）：如抗感染、对症支持治疗等。*护理要点：如饮食护理、情志调摄、病情观察重点等。*进一步检查项目：为明确诊断或评估病情所需进行的检查。14.医师签名：书写医师签名，上级医师审阅签名。（三）病程记录病程记录是对患者住院期间病情变化、诊断治疗过程、各项检查结果及医师分析讨论的连续记录。其内容应包括：*首次病程记录：入院后及时完成，内容包括病例特点、诊断依据、鉴别诊断、初步诊疗计划。*日常病程记录：记录患者每日病情变化、症状体征、舌脉变化、各项检查结果、治疗方案调整、用药反应、医师查房意见等。中医的辨证论治过程应重点体现。*上级医师查房记录：详细记录上级医师对病情的分析、诊断、治疗方案的指示。*疑难病例讨论记录、会诊记录、转科记录、手术记录（如需）、出院记录、死亡记录（如需）等，均需按规范要求书写。四、病历书写的注意事项*保护患者隐私：病历属于患者隐私，应妥善保管，不得随意泄露。*辨证论治的体现：中医病历的灵魂在于辨证论治。从四诊资料的采集，到证型的归纳，再到治则的确立、方药的选用，都应体现中医的理法方药一致性。*动态记录：病情是动态变化的，病程记录应及时反映这种变化，并根据变化调整诊疗方案。*学习与提高：病历书写是临床基本功，应在实践中不断学习