医疗机构重大事故隐患判定清单(试行)安全自查方案

医疗机构重大事故隐患判定清单(试行)安全自查方案为切实落实医疗机构安全生产主体责任，精准排查、有效治理重大事故隐患，防范遏制重特大安全事故发生，依据《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国消防法》《医疗机构管理条例》《重大事故隐患判定标准》（应急管理部令第10号）及《医疗机构消防安全管理九项规定》等法律法规与规范性文件，结合本机构实际，制定本重大事故隐患判定清单安全自查方案。一、自查工作总体要求（一）工作目的通过全面开展重大事故隐患自查自改，精准识别影响机构安全运行的核心风险点，建立“排查-整改-验收-闭环”全链条管理机制，彻底消除重大事故隐患，持续提升机构安全生产管理水平，保障患者、医务人员及所有在院人员的生命财产安全。（二）适用范围本方案适用于机构内所有区域，包括门诊楼、病房楼、医技楼、行政办公楼、后勤保障区、危险化学品储存间、病原微生物实验室、信息机房、医用氧站、食堂等。（三）工作原则1.全覆盖无死角：排查范围覆盖所有区域、所有岗位、所有设施设备，确保不留盲区、不漏隐患；2.严标准重判定：严格对照国家重大事故隐患判定标准，精准区分重大、较大、一般隐患，杜绝降格处理；3.闭环化快整改：对排查出的隐患实行“清单化、台账化、销号化”管理，明确整改责任、时限、措施，确保隐患整改全闭环；4.常态化长坚持：将重大事故隐患自查纳入机构日常管理体系，建立定期排查、动态管控的长效机制。二、自查组织架构及职责（一）成立自查工作领导小组组长：机构法定代表人/主要负责人（全面负责自查工作的部署、决策与监督）副组长：分管安全生产、医疗质量、后勤保障的副院长（分别牵头对应领域自查工作）成员：医务科、护理部、感控科、保卫科、总务科、信息科、设备科、检验科、药剂科、财务科、各临床科室主任等（二）下设专项自查组及职责1.消防安全自查组（牵头部门：保卫科）职责：负责排查消防通道、消防设施、电气防火、易燃易爆场所等领域重大隐患，对照《重大火灾隐患判定方法》（GB35181-2017）开展判定，制定消防隐患整改方案，协调消防部门指导整改。2.医疗安全自查组（牵头部门：医务科、护理部）职责：负责排查医疗设备运行、手术安全、危急重症救治、医疗纠纷防控等领域重大隐患，对照《医疗质量管理办法》《医疗机构手术安全核查制度》开展判定。3.危险化学品与医用物资自查组（牵头部门：药剂科、设备科）职责：负责排查危险化学品（剧毒、麻醉药品、易制爆化学品）储存、使用、废弃处置，医用氧供应，高值耗材管理等领域重大隐患，对照《危险化学品安全管理条例》《麻醉药品和精神药品管理条例》开展判定。4.生物安全自查组（牵头部门：感控科、检验科）职责：负责排查病原微生物实验室、感染性医疗废物处置、新冠病毒等传染病防控等领域重大隐患，对照《病原微生物实验室生物安全管理条例》《医疗废物管理条例》开展判定。5.后勤与特种设备自查组（牵头部门：总务科）职责：负责排查水电燃气供应、特种设备（电梯、锅炉、压力容器）、建筑结构、食堂食品安全等领域重大隐患，对照《特种设备安全法》《食品安全法》开展判定。6.网络与数据安全自查组（牵头部门：信息科）职责：负责排查HIS/LIS/PACS系统安全、患者隐私数据保护、网络攻击防范等领域重大隐患，对照《网络安全等级保护条例》《个人信息保护法》开展判定。7.隐患整改督查组（牵头部门：办公室）职责：跟踪各专项组自查整改进度，督办重大隐患整改，组织隐患验收，负责自查资料汇总与上报。三、重大事故隐患判定清单及自查内容隐患领域重大事故隐患判定标准自查方法整改要求一、消防安全1.占用、堵塞、封闭疏散通道、安全出口，且无法立即整改；

2.消防设施、器材、消防安全标志未保持完好有效，且覆盖人员密集场所（门诊、病房）超过50%；

3.消防水泵控制柜处于手动控制状态，或消防水源不足；

4.生产、储存、经营易燃易爆危险品的场所与居住场所设置在同一建筑内，或未保持安全距离；

5.人员密集场所外墙门窗设置影响逃生和灭火救援的障碍物（如防盗网未留逃生口）。1.现场逐一核查疏散通道、安全出口，测量通道宽度是否符合要求（门诊楼≥1.8m，病房楼≥1.5m）；

2.启动消防水泵、喷淋系统、报警系统，核查设施运行状态；

3.检查易燃易爆场所（如医用氧站、食堂燃气间）与周边建筑的防火间距（≥10m）；

4.抽查外墙门窗是否设置不可开启的障碍物。1.占用的疏散通道立即疏通，封闭的安全出口24小时内恢复畅通；

2.损坏的消防设施72小时内更换或维修，确保完好有效；

3.消防水泵控制柜立即切换至自动控制状态，补充消防水源；

4.易燃易爆场所与居住场所混建的，15天内完成物理分隔或搬迁；

5.外墙门窗障碍物7天内拆除或增设逃生口。二、医疗安全1.手术室、重症监护室（ICU）、急诊科等核心科室急救设备（除颤仪、呼吸机、心电监护仪）故障超过2台（套），且无法立即替换；

2.未落实手术安全核查制度，近3个月内发生2起及以上患者身份识别错误或手术部位错误风险事件；

3.麻醉药品、第一类精神药品未实行双人收发、双人保管制度，或储存设施未安装防盗报警装置；

4.血液储存设备（冰箱）故障超过8小时未修复，且备用设备无法正常使用；

5.未建立危急值报告闭环管理机制，近3个月内发生3起及以上危急值未及时处置事件。1.现场核查核心科室急救设备运行状态，查看设备维护台账；

2.抽查近3个月手术安全核查记录、风险事件台账；

3.检查麻醉药品储存柜双人锁管理情况，测试防盗报警装置；

4.启动血液储存冰箱，核查温度监控数据、备用冰箱可用性；

5.抽查近3个月危急值报告记录、处置台账。1.故障急救设备24小时内更换，无法更换的临时调配备用设备；

2.立即组织全员培训手术安全核查制度，10天内完善核查流程并落实；

3.72小时内落实麻醉药品双人管理制度，安装防盗报警装置；

4.血液储存冰箱故障立即更换，转移血液至备用冰箱，48小时内修复原设备；

5.7天内建立危急值“报告-接收-处置-反馈”闭环机制，组织全员培训。三、危险化学品管理1.剧毒化学品未实行双人收发、双人保管，或储存场所未设置视频监控系统；

2.易制爆化学品未按规定储存，与易燃易爆物品混放；

3.危险化学品废弃液未委托有资质的单位处置，且存量超过100L；

4.医用氧站未取得《气瓶充装许可证》，或储罐未定期检测（每年1次）；

5.危险化学品使用岗位未配备应急救援器材（如防毒面具、洗眼器）。1.核查剧毒化学品储存台账、双人签字记录，查看视频监控覆盖情况；

2.现场核查易制爆化学品储存柜（防爆、通风），查看混放情况；

3.查看危险化学品废弃液处置合同、转移联单，测量存量；

4.核查医用氧站资质证书、储罐检测报告（有效期内）；

5.现场核查使用岗位应急救援器材配备情况。1.72小时内落实剧毒化学品双人管理，安装视频监控系统；

2.易制爆化学品7天内分离储存，更换防爆储存柜；

3.立即联系有资质单位处置废弃液，15天内完成转移；

4.无充装许可证的立即暂停充装，30天内完成资质办理；储罐未检测的10天内联系检测机构；

5.72小时内配备齐全应急救援器材，并组织岗位培训。四、生物安全1.病原微生物实验室未取得《生物安全实验室资质证书》，开展高致病性病原微生物实验活动；

2.感染性医疗废物未分类收集、密封包装，或储存超过48小时；

3.新冠病毒核酸检测实验室未落实三区两通道管理，或通风系统不符合要求；

4.未建立医疗废物转移联单制度，近3个月内发生2起及以上医疗废物丢失事件；

5.医务人员未按规定佩戴个人防护用品（PPE）开展高风险操作，且未进行培训。1.核查实验室资质证书，查看实验活动记录；

2.现场抽查医疗废物分类情况、储存时间记录；

3.核查核酸检测实验室三区两通道设置，测试通风系统负压值；

4.查看医疗废物转移联单、丢失事件台账；

5.现场抽查高风险岗位（如发热门诊）医务人员防护情况。1.立即停止高致病性病原微生物实验活动，30天内完成资质申请；

2.感染性医疗废物24小时内转移至暂存点，7天内完成分类整改；

3.核酸检测实验室10天内完善三区两通道设置，调整通风系统负压值（≥10Pa）；

4.72小时内建立医疗废物转移联单制度，落实双人交接；

5.立即组织医务人员防护培训，配备齐全PPE，3天内完成全员考核。五、后勤与特种设备1.电梯未定期维保（每15天1次）或未取得检验合格标志，且投入使用；

2.锅炉、压力容器未按规定检测（每年1次），或存在裂缝、变形等缺陷；

3.电气线路老化严重，存在短路起火风险，且覆盖人员密集场所超过30%；

4.食堂未取得《食品经营许可证》，或近3个月内发生2起及以上食源性疾病事件；

5.建筑结构存在裂缝、倾斜等安全隐患，且未委托第三方检测。1.核查电梯维保记录、检验合格标志，现场测试电梯运行状态；

2.查看锅炉、压力容器检测报告，现场检查设备外观；

3.委托电气检测机构检测线路绝缘情况，查看线路老化范围；

4.核查食堂资质证书，查看食源性疾病事件台账；

5.查看建筑结构检测报告，现场观察墙体、梁柱情况。1.电梯未维保的立即暂停使用，24小时内联系维保单位，7天内完成维保并取得检验标志；

2.锅炉、压力容器未检测的立即停止使用，15天内联系检测机构；

3.老化电气线路10天内完成更换，更换期间采取临时断电防护措施；

4.无食品经营许可证的立即停止营业，30天内完成资质办理；

5.10天内委托第三方检测机构对建筑结构进行检测，根据检测结果制定整改方案。六、网络与数据安全1.HIS/LIS/PACS系统未落实网络安全等级保护2.0三级防护要求，且未开展等级测评；

2.患者隐私数据（姓名、身份证号、诊疗记录）未加密存储，且涉及数据量超过10万条；

3.信息机房未配备UPS电源（续航≥2小时），或未安装防火、防盗、防磁设施；

4.未建立网络攻击应急处置预案，近3个月内发生2起及以上数据泄露事件；

5.未定期备份数据（每日增量备份、每周全量备份），且备份数据未异地存储。1.查看等级测评报告、防护设备（防火墙、入侵检测系统）运行状态；

2.抽查患者数据存储加密情况，统计未加密数据量；

3.测试UPS电源续航时间，核查机房防护设施；

4.查看网络攻击应急预案、数据泄露事件台账；

5.查看数据备份记录、异地存储情况。1.30天内完成等级保护三级测评，落实防护措施；

2.15天内完成患者隐私数据加密存储，建立数据加密机制；

3.72小时内配备UPS电源（续航≥2小时），完善机房防护设施；

4.7天内制定网络攻击应急预案，组织应急演练；

5.24小时内建立数据备份制度，落实异地存储。（一）部署启动阶段（X年X月X日）1.召开自查工作部署会，由领导小组组长传达国家安全生产要求，明确各专项组职责、自查范围及时间节点；2.组织各专项组人员开展培训，学习重大事故隐患判定标准、自查方法及整改要求，考核合格后方可参与排查。（二）全面排查阶段（X年X月X日-X年X月X日）1.各专项组对照《重大事故隐患判定清单》，采取“现场核查、台账抽查、人员访谈、设备测试”等方式，逐一排查隐患；2.对排查出的隐患，拍摄现场照片、记录隐患位置、描述隐患情况、判定隐患等级，填写《医疗机构重大事故隐患自查记录表》；3.每日下午5点前，各专项组将当日排查情况上报督查组，督查组汇总后形成《每日隐患排查台账》，上报领导小组。（三）隐患整改阶段（X年X月X日-X年X月X日）1.立即整改隐患：对可以现场整改的一般隐患，要求责任科室立即整改，整改完成后由专项组现场验收；2.限期整改隐患：对无法立即整改的较大隐患，明确整改责任人、整改时限（7-30天）、整改措施，由督查组每日跟踪进度；3.重大隐患挂牌督办：对重大事故隐患，制定《重大隐患整改方案》，明确“五落实”（责任、措施、资金、时限、预案），由领导小组挂牌督办，每周向属地卫健部门报送整改进度。（四）验收闭环阶段（X年X月X日-X年X月X日）1.各专项组对整改完成的隐患逐一验收，填写《隐患整改验收表》，验收合格的予以销号；2.重大隐患整改完成后，由领导小组联合属地卫健、消防、应急管理等部门进行联合验收，验收合格后方可销号；3.对整改不合格的隐患，责令责任科室重新制定整改方案，延长整改时限，直至验收合格。（五）总结上报阶段（X年X月X日）1.督查组汇总自查、整改、验收情况，形成《医疗机构重大事故隐患自查整改总结报告》，内容包括排查隐患总数、重大隐患数量、整改完成率、长效管理机制等；2.将总结报告及相关台账上报属地卫健局、应急管理局、消防救援支队等部门。五、自查工作保障措施（一）落实责任机制实行“一把手”负总责、分管领导具体负责、各科室主任直接负责的三级责任制，签订《安全生产隐患自查责任书》，对排查不力、整改不到位的科室及个人，追究责任并通报批评。（二）强化培训教育组织全体人员学习安全生产法律法规、重大事故隐患判定标准、应急处置知识，每月开展1次安全生产培训，每季度开展1次应急演练，提升全员风险防范意识与应急处置能力。（三）保障整