动脉粥样硬化性心血管疾病指南共识

动脉粥样硬化性心血管疾病指南共识一、定义与危险分层1.定义动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）涵盖所有因动脉粥样硬化病变导致的系统性血管疾病，临床纳入范围包括：急性冠脉综合征（ACS）、稳定性冠心病、心肌梗死病史、冠状动脉血运重建术后、缺血性脑卒中、短暂性脑缺血发作（TIA）、外周动脉粥样硬化性疾病（PAD）、主动脉粥样硬化性疾病。据《中国心血管健康与疾病报告2022》推算，我国现有确诊ASCVD患者超过2400万，ASCVD死亡占我国居民总死亡原因的40%以上，是我国首位致死性疾病。2.危险分层基于我国2023版《中国血脂管理指南》《中国ASCVD一级预防指南》，按ASCVD发病/复发风险分为4层，为分层干预提供依据：（1）极高危：符合以下任意一项即为极高危：①临床确诊ASCVD；②低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）≥4.9mmol/L（190mg/dl）；③糖尿病合并靶器官损害（蛋白尿、心脑肾视网膜血管损害），或糖尿病合并≥3项主要危险因素（年龄≥40岁、高血压、吸烟、肥胖、早发心血管病家族史）；④慢性肾脏病（CKD）G3-G4期；⑤10年ASCVD发病风险≥20%合并糖尿病或CKDG3-G4期。极高危患者10年ASCVD事件发生率超过30%，需立即启动强化干预。（2）高危：符合以下任意一项即为高危：①LDL-C3.1~4.8mmol/L（120~189mg/dl），或总胆固醇（TC）5.2~7.1mmol/L（200~274mg/dl）；②年龄≥40岁糖尿病，无靶器官损害及其他危险因素；③高血压合并≥3项危险因素，或高血压合并左心室肥厚；④10年ASCVD发病风险≥10%且<20%。高危患者10年ASCVD事件发生率10%~29%，需积极干预危险因素。（3）中危：10年ASCVD发病风险5%~<10%，无上述高危、极高危因素。（4）低危：10年ASCVD发病风险<5%。二、一级预防（针对未确诊ASCVD的风险人群）一级预防的核心目标是延缓动脉粥样硬化进展，降低首次ASCVD事件发生风险，可减少60%以上的ASCVD发病。1.生活方式干预生活方式干预是ASCVD一级预防的基础，所有人群均需终身坚持：（1）膳食干预：推荐低盐低脂低糖的平衡膳食模式，具体推荐：每日钠盐摄入<5g，避免添加盐及加工腌制食品；每日烹调用油25~30g，减少饱和脂肪、反式脂肪摄入，饱和脂肪供能占比<10%，反式脂肪供能占比<1%；每日摄入新鲜蔬菜300~500g、水果200~350g，全谷物占谷物总摄入的1/3以上；每周摄入鱼类2~3次，其中至少1次深海鱼类；红肉（猪牛羊）每周摄入不超过500g，尽量避免加工肉类；每日添加糖摄入<25g，不推荐饮用含糖饮料；完全戒烟并避免二手烟暴露，戒烟可降低ASCVD发病风险36%，戒烟1年后冠心病发病风险降低50%，任何年龄戒烟均可获益；不饮酒者不推荐饮酒，饮酒者建议酒精摄入量男性<25g/d，女性<15g/d，优先推荐戒酒。（2）运动干预：推荐健康成年人每周完成≥150分钟中等强度有氧运动（快走、慢跑、游泳、骑车等，心率维持在（220-年龄）×60%~70%），或≥75分钟高强度有氧运动，每周追加2次以上抗阻肌肉训练，每次20~30分钟；久坐人群每30分钟起身活动3~5分钟；ASCVD高危人群运动前需进行心肺功能评估，避免超出耐受的剧烈运动。（3）体重管理：推荐维持体重指数（BMI）在18.5~23.9kg/m²，男性腰围<90cm，女性腰围<85cm；超重肥胖者推荐3~6个月内减轻体重5%~10%，可显著降低LDL-C、血压、血糖水平，降低ASCVD发病风险20%以上。2.危险因素管控（1）血压管理：所有高血压患者优先将血压降至<140/90mmHg，能耐受者、ASCVD高危/极高危者降至<130/80mmHg；65~79岁老年人第一步降至<140/90mmHg，能耐受者降至<130/80mmHg；80岁及以上老年人降至<140/90mmHg，收缩压不低于130mmHg；优先选择长效降压药，规律服药，家庭监测血压。（2）血脂管理：一级预防血脂目标：低危/中危LDL-C<2.6mmol/L（100mg/dl），高危LDL-C<1.8mmol/L（70mg/dl），极高危一级预防LDL-C<1.4mmol/L（55mg/dl）；干预路径：生活方式干预3个月不达标者，起始他汀类药物治疗，他汀不达标者加用依折麦布。（3）血糖管理：糖尿病患者推荐糖化血红蛋白（HbA1c）控制目标<7%，病程较短、无并发症、年轻患者可降至<6.5%，高龄、多并发症、低血糖风险高者放宽至7.5%~8.0%；ASCVD高危的糖尿病患者优先推荐具有心血管获益的胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）或钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i），可降低ASCVD事件风险12%~14%。3.抗血小板一级预防推荐仅推荐年龄50~70岁、ASCVD极高危/10年风险≥10%、无出血高风险的人群，使用小剂量阿司匹林（75~100mg/d）进行一级预防；不推荐年龄<50岁或>70岁、低中危风险人群、出血高风险人群（既往消化道溃疡、出血史、凝血功能障碍）常规使用阿司匹林一级预防。三、二级预防（针对已确诊ASCVD的患者）二级预防的核心目标是稳定粥样硬化斑块，预防ASCVD复发，降低致死致残风险，规范二级预防可降低70%以上的ASCVD复发风险。1.血脂干预血脂干预是ASCVD二级预防的核心，LDL-C是首要干预靶点，所有确诊ASCVD的患者均属于极高危，具体干预方案：（1）目标值：LDL-C<1.4mmol/L（55mg/dl），且较基线降幅≥50%；若患者2年内发生2次及以上ASCVD不良事件（心梗、脑梗、血运重建），可将LDL-C目标降至<1.0mmol/L（40mg/dl）。（2）干预路径：①起始即启动最大耐受剂量他汀类药物治疗，治疗4~6周后评估LDL-C水平；②他汀治疗不达标者，加用依折麦布10mg/d，可额外降低LDL-C15%~20%；③他汀联合依折麦布治疗4~6周仍不达标者，加用前蛋白转化酶枯草溶菌素9（PCSK9）抑制剂（单克隆抗体或siRNA），PCSK9抑制剂可进一步降低LDL-C水平50%~60%，降低ASCVD不良事件风险15%~20%；inclisiran（PCSK9siRNA）每6个月注射1次，依从性显著优于每月注射的单克隆抗体；④LDL-C达标后需长期维持用药，不可随意停药，停用降脂药会导致LDL-C反弹，ASCVD复发风险升高30%以上。2.抗栓治疗（1）稳定性ASCVD：推荐长期口服小剂量阿司匹林（75~100mg/d），阿司匹林不耐受（过敏、消化道出血）者，换用氯吡格雷75mg/d；（2）ACS/冠状动脉支架植入术后：推荐阿司匹林（75~100mg/d）联合P2Y12受体抑制剂（氯吡格雷75mg/d，或替格瑞洛90mgbid）的双联抗血小板治疗（DAPT），植入药物洗脱支架者DAPT维持12个月，单纯药物治疗的ACS患者DAPT维持12个月；高出血风险（年龄≥75岁、既往出血史、抗凝治疗、CKD）者可缩短DAPT至6个月，低出血高缺血风险者可延长DAPT至18~30个月；（3）非心源性缺血性脑卒中/TIA：推荐发病后48小时内启动DAPT（阿司匹林联合氯吡格雷），维持21天后改为长期单抗治疗；（4）出血风险管理：推荐DAPT治疗期间常规筛查消化道出血风险，高风险者预防性使用质子泵抑制剂（PPI），避免联用非甾体类抗炎药。3.神经内分泌抑制治疗（1）β受体阻滞剂：推荐所有心肌梗死病史、ACS后、稳定性冠心病合并心力衰竭、症状性心绞痛患者使用β受体阻滞剂，静息心率目标为55~60次/分，长期使用可降低全因死亡率20%以上；（2）ACEI/ARB：推荐ASCVD合并高血压、糖尿病、心力衰竭、左心室收缩功能不全、CKD患者使用ACEI，ACEI不耐受者换用ARB，可降低ASCVD复发风险15%；不推荐ACEI联合ARB双重阻断肾素血管紧张素系统，不增加获益反而增加不良反应风险。四、特殊人群ASCVD管理1.老年ASCVD患者（≥75岁）：（1）风险分层优先考虑功能状态，而非单纯年龄，体能良好、无严重并发症的老年患者，仍按极高危目标控制LDL-C<1.4mmol/L；衰弱、多脏器功能不全的老年患者，可适当放宽目标至LDL-C<1.8mmol/L；（2）降脂药物从小剂量起始，逐渐滴定，监测肝酶、肌酸激酶不良反应，避免多重用药相互作用；（3）抗血小板治疗需常规评估出血风险，优先选择小剂量阿司匹林，高出血风险者缩短DAPT疗程。2.糖尿病合并ASCVD：（1）所有糖尿病合并ASCVD患者均属于超高危，LDL-C目标<1.4mmol/L，即使基线LDL-C达标，也推荐起始他汀联合PCSK9抑制剂强化降脂；（2）无论HbA1c是否达标，均推荐加用SGLT2i或GLP-1RA，可降低主要不良心血管事件风险14%，降低心力衰竭住院风险30%以上，降低终末期肾病风险30%。3.CKD合并ASCVD：（1）CKDG3-G4期患者ASCVD风险是普通人群的5~10倍，LDL-C目标<1.4mmol/L；（2）他汀治疗安全有效，G3-G4期患者无需调整中等强度他汀剂量，不达标者联合依折麦布、PCSK9抑制剂，PCSK9抑制剂无需调整剂量，安全性良好；（3）推荐使用SGLT2i，可降低心血管事件及肾病进展风险。4.下肢PAD：下肢PAD患者5年死亡率约30%，70%死亡原因为冠心病事件，推荐LDL-C目标<1.4mmol/L，长期口服阿司匹林或氯吡格雷，有间歇性跛行患者推荐supervised运动康复，可增加最大行走距离30%~50%，重度狭窄有症状者推荐介入或手术血运重建。五、急性ASCVD事件急救与处理规范1.急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）：（1）患者出现持续胸痛≥20分钟，含服硝酸甘油不缓解，需立即停止活动、拨打120，禁止自行前往医院；（2）发病12小时以内，预计首次医疗接触到PCI开通梗死相关血管时间<120分钟者，优先选择急诊PCI；不能及时行PCI者，无溶栓禁忌证者12小时内进行静脉溶栓，溶栓后2~24小时转运至有PCI能力的医院行冠状动脉造影评估；（3）发病12~24小时仍有胸痛、血流动力学不稳定者，仍可行急诊PCI。2.急性非ST段抬高型ACS：（1）极高危患者（顽固性心绞痛、心力衰竭、恶性心律失常、心源性休克），2小时内紧急冠状动脉造影，评估后行血运重建；（2）高危患者（肌钙蛋白升高、ST-T动态改变、GRACE评分>140分），24小时内行冠状动脉造影；（3）中危患者，72小时内行冠状动脉造影。3.急性缺血性脑卒中：（1）发病4.5小时以内符合指征者，优先给予阿替普酶静脉溶栓，溶栓可降低30%以上的致残率；（2）发病6小时以内合并大血管闭塞者，给予血管内取栓治疗；（3）发病24小时内启动二级预防干预。六、长期随访与自我管理1.随访方案：极高危ASCVD患者每3个月随访1次，高危每6个月随访1次；随访内容包括血压、心率、体重、腰围、血脂（LDL-C、TC、TG、HDL-C）、血糖、肝肾功能、肌酸激酶、心电图，每6~12个月复查靶器官超声（颈动脉、心脏超声、下肢动脉超声），必要时行冠脉CTA、脑血管造影检查。2.用药依从性管理：ASCVD是慢性进展性疾病，粥样硬化斑块无法完全逆转，长期坚持规范用药可稳定斑块、降低复发风险，不可因血脂、血压、血糖达标自行停药，避免自行更换药物、调整剂量。3.不良反应监测：指导患者识别常见药物不良反应：他汀相关肌痛、