《咳嗽基层诊疗与管理指南(2024年)》

《咳嗽基层诊疗与管理指南(2024年)》本指南适用于全国乡镇卫生院、社区卫生服务中心（站）全科、内科、儿科等基层医务人员开展咳嗽相关诊疗与管理工作，制定依据为2021-2023年全国基层呼吸疾病监测数据、国内外咳嗽领域最新循证医学证据，兼顾基层医疗资源配置现状，突出实用性与可操作性。2023年全国基层医疗机构呼吸专科门诊数据显示，咳嗽患者占总就诊量的38.7%，其中急性咳嗽占62.1%、亚急性咳嗽占21.3%、慢性咳嗽占16.6%，超过70%的咳嗽患者可在基层完成规范诊疗，无需向上级医院转诊。一、咳嗽的定义与分类（一）定义咳嗽是延髓咳嗽中枢受物理、化学、炎症等刺激引发的保护性反射，可清除气道分泌物与异物，但频繁发作、影响日常工作生活的咳嗽属于病理状态，需干预治疗。（二）分类1.按病程分类：①急性咳嗽：病程<3周；②亚急性咳嗽：病程3~8周；③慢性咳嗽：病程≥8周。该分类为基层咳嗽诊疗的核心分层依据。2.按咳痰量分类：①干咳：无痰或每日痰量<10ml；②湿咳：每日痰量≥10ml。3.按病因分类：①感染性咳嗽：由细菌、病毒、支原体、结核分枝杆菌等病原体感染引发；②非感染性咳嗽：由过敏、气道高反应性、反流、药物、肿瘤等非感染因素引发。二、咳嗽的基层初诊评估流程所有咳嗽患者首诊需完成以下评估内容，明确诊疗方向，避免漏诊重症疾病。（一）病史采集1.核心病史：明确咳嗽病程、发作规律（昼夜差异、诱发因素如冷空气/油烟/异味/进食/体位变化）、咳痰量与性状、伴随症状（发热、鼻塞流涕、咽痛、胸闷、咯血、反酸嗳气、体重下降等）。2.既往史：排查呼吸道疾病史（哮喘、慢阻肺、过敏性鼻炎、鼻窦炎、支气管扩张等）、消化系统疾病史（胃食管反流病）、过敏史、职业暴露史（粉尘、化学制剂、烟雾等）、近期服药史（重点排查血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）类降压药，该类药物诱发咳嗽的发生率为10%~30%，停药1~4周后咳嗽可自行缓解）。3.流行病学史：排查近期呼吸道感染患者接触史、结核患者接触史、旅居史、吸烟史（含二手烟暴露）。（二）体格检查1.常规测量生命体征：体温、呼吸频率、心率、血压、指脉氧饱和度，指脉氧饱和度<95%提示存在低氧血症，需警惕重症疾病。2.专科查体：①鼻咽部检查：咽部有无充血、扁桃体肿大、分泌物附着，鼻窦区有无压痛；②肺部查体：听诊有无干湿性啰音、哮鸣音、呼吸音减弱；③心脏查体：听诊有无奔马律、心脏杂音，排查心源性咳嗽可能。（三）辅助检查根据患者病程、症状严重程度选择基层可开展的检查项目：1.常规筛查：所有病程≥2周的咳嗽患者均需完善血常规、C反应蛋白（CRP）检查，明确是否存在细菌感染；慢性咳嗽患者首诊需完善胸部X线片检查，排查结核、肺炎、肺癌、支气管扩张等器质性病变。2.选择性检查：怀疑哮喘/咳嗽变异性哮喘者完善呼出气一氧化氮（FeNO）、肺功能支气管舒张试验；怀疑过敏性疾病者完善变应原皮肤点刺试验、血清总IgE检测；怀疑肺结核者完善痰抗酸杆菌涂片检查。三、不同病程咳嗽的诊疗规范（一）急性咳嗽诊疗规范1.常见病因：90%以上为普通感冒、急性气管-支气管炎，其余为急性鼻窦炎、过敏性鼻炎急性发作，少数为重症预警疾病（重症肺炎、急性左心衰、肺栓塞、气道异物、急性喉梗阻）。2.诊疗方案普通感冒引发的咳嗽：无细菌感染证据者禁用抗生素，仅予对症处理：①鼻部症状明显者予伪麻黄碱（减充血剂）联合第一代抗组胺药（氯苯那敏）；②发热、咽痛者予对乙酰氨基酚或布洛芬退热镇痛；③干咳剧烈影响睡眠者予右美沙芬镇咳，1岁以上儿童可予2.5~5ml/次蜂蜜口服止咳，安全性优于镇咳药物。<6岁儿童禁用复方感冒制剂，避免药物过量风险。急性气管-支气管炎：70%~90%由病毒感染引发，仅存在以下细菌感染证据时可使用抗生素：咳黄脓痰、外周血白细胞计数>10×10^9/L、CRP>20mg/L，抗生素首选阿莫西林、头孢呋辛，疗程5~7天，避免无指征使用喹诺酮类抗生素。对症处理同普通感冒，湿咳患者加用氨溴索、乙酰半胱氨酸等祛痰药物，避免使用中枢性镇咳药阻碍痰液排出。3.急性咳嗽紧急转诊指征：出现以下任意一项需立即呼叫120转诊上级医院：①呼吸困难、指脉氧饱和度<93%；②胸痛、咯血、持续高热>39℃超过3天；③声音嘶哑、吸气性喘鸣（怀疑急性喉梗阻）；④咳嗽伴意识障碍、低血压、端坐呼吸；⑤怀疑气道异物、肺栓塞、急性左心衰。（二）亚急性咳嗽诊疗规范1.常见病因：40%~50%为感染后咳嗽（PIC），其余为迁延性细菌性支气管炎、咳嗽变异性哮喘（CVA）、上气道咳嗽综合征（UACS）、隐匿性肺炎。2.诊疗方案感染后咳嗽：诊断标准为有明确的急性呼吸道感染史，感染急性期症状消退后咳嗽持续3~8周，胸部X线片无异常，排除其他病因。该病为自限性疾病，多数患者3~8周可自行缓解，无需使用抗生素，咳嗽剧烈者予第一代抗组胺药联合减充血剂，或布地奈德混悬液雾化吸入（2mg/次，每日2次，疗程1~2周）缓解症状，不推荐常规使用支气管舒张剂。迁延性细菌性支气管炎：好发于6岁以下儿童，表现为持续湿咳>4周，痰培养检出流感嗜血杆菌、肺炎链球菌等致病菌，予阿莫西林克拉维酸钾口服，疗程2~4周，预后良好。亚急性咳嗽病程超过8周者，按慢性咳嗽流程诊疗。（三）慢性咳嗽诊疗规范慢性咳嗽首诊需先完善胸部X线片检查，胸片提示异常者针对病因处理或转诊；胸片无异常者，按前5位常见病因（占所有慢性咳嗽的90%左右）开展经验性诊疗，基层无特殊检查条件时无需强制完善病因学检查，可直接按临床特征经验性治疗。2023年中国慢性咳嗽多中心调研数据显示，慢性咳嗽病因占比从高到低为：CVA（28.3%）、UACS（21.7%）、嗜酸粒细胞性支气管炎（EB，17.2%）、胃食管反流性咳嗽（GERC，11.8%）、变应性咳嗽（AC，10.2%）。1.咳嗽变异性哮喘（CVA）诊断标准：慢性刺激性干咳为主，多在夜间、凌晨发作，遇冷空气、油烟、异味诱发，支气管舒张试验阳性/支气管激发试验阳性/呼气峰流速日变异率>20%，抗哮喘治疗有效。无检查条件时可直接予诊断性治疗1周，症状缓解即可确诊。治疗方案：首选吸入性糖皮质激素（ICS）联合长效β2受体激动剂（LABA）（如布地奈德福莫特罗粉吸入剂，160/4.5μg/吸，每次1吸，每日2次），疗程至少8周，部分患者需长期维持治疗，FeNO>40ppb的患者治疗应答率可达90%以上。2.上气道咳嗽综合征（UACS，又称鼻后滴流综合征）诊断标准：咳嗽伴鼻塞、流涕、咽部异物感、鼻后滴流感，鼻窦区压痛，鼻咽部查体可见分泌物附着，针对鼻部疾病治疗有效。治疗方案：①过敏性鼻炎引发者：予第二代抗组胺药（氯雷他定10mg/次，每日1次；或西替利嗪10mg/次，每日1次）联合鼻用ICS（糠酸莫米松鼻喷剂，每侧鼻孔1喷，每日1次），疗程至少2周；②细菌性鼻窦炎引发者：予阿莫西林克拉维酸钾或头孢克洛口服，疗程2~4周，联合黏液促排剂（桉柠蒎肠溶胶囊0.3g/次，每日3次）、生理盐水洗鼻。3.嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）诊断标准：慢性干咳，肺通气功能正常，支气管激发试验阴性，痰嗜酸粒细胞计数≥3%，ICS治疗有效。治疗方案：首选布地奈德粉吸入剂200~400μg/次，每日2次，疗程4~8周，症状严重者可短期口服泼尼松10~20mg/d，疗程3~5天。4.胃食管反流性咳嗽（GERC）诊断标准：咳嗽多在进食后、平卧位时发作，伴反酸、嗳气、烧心，抗反流治疗2~4周后症状缓解即可确诊。治疗方案：首先调整生活方式：体重超标者减肥，睡眠时抬高床头15~20°，避免进食咖啡、浓茶、高脂、辛辣食物，睡前2小时禁止进食；药物治疗予质子泵抑制剂（PPI，如艾司奥美拉唑20mg/次，每日2次），疗程至少8周，疗效不佳者加用促胃动力药（多潘立酮10mg/次，每日3次，餐前服用）。5.变应性咳嗽（AC）诊断标准：慢性刺激性干咳，有过敏原接触史，变应原皮试阳性或血清IgE升高，支气管激发试验阴性，抗组胺药联合ICS治疗有效。治疗方案：予第二代抗组胺药联合ICS吸入，疗程2~4周，症状缓解后可停药。6.其他慢性咳嗽病因：①ACEI类药物诱发的咳嗽：立即停药，1~4周后症状缓解即可确诊，无需特殊治疗；②慢性支气管炎/慢阻肺引发的咳嗽：合并急性加重时予支气管扩张剂、ICS雾化、抗感染治疗，稳定期规律使用支气管扩张剂控制症状；③心因性咳嗽：好发于儿童、青少年，咳嗽为夸张性干咳，注意力转移后消失，排除器质性疾病后予心理干预。7.慢性咳嗽转诊指征：经验性治疗2~4周症状无缓解、怀疑结核/肺癌/间质性肺疾病/支气管扩张等需胸部CT确诊、需行支气管激发试验/食管24小时pH监测/支气管镜等基层无法开展的检查、咳嗽伴体重下降/盗汗/咯血等警示征象者，需转诊上级医院进一步诊疗。四、特殊人群咳嗽管理规范（一）儿童咳嗽1.<6岁儿童禁用中枢性镇咳药（可待因、福尔可定），右美沙芬仅用于6岁以上儿童剧烈干咳的短期使用，避免抑制呼吸、阻碍痰液排出。2.<6岁儿童不推荐使用复方感冒制剂，避免多种药物叠加导致过量。3.儿童慢性咳嗽首诊需排查气道异物、先天气道发育异常，怀疑相关疾病时立即转诊。4.1岁以上儿童干咳时优先推荐蜂蜜口服止咳，无需使用镇咳药物。（二）妊娠期咳嗽1.普通感冒引发的咳嗽优先采用物理干预：生理盐水洗鼻、多饮水、蜂蜜止咳，避免不必要用药。2.发热时仅可使用对乙酰氨基酚退热，禁用布洛芬、阿司匹林、氨基糖苷类、喹诺酮类、四环素类药物。3.妊娠前3个月禁用右美沙芬、氯苯那敏等药物，妊娠中晚期需用药时由医师评估获益大于风险后使用。4.细菌感染时可选用青霉素类、头孢类抗生素，属于妊娠安全用药。（三）老年咳嗽1.首诊需重点排查药物诱发咳嗽（ACEI类降压药）、心源性咳嗽（左心衰）、恶性肿瘤（肺癌），避免漏诊重症疾病。2.使用镇咳药需评估呼吸功能，合并慢阻肺、支气管扩张的患者禁用中枢性镇咳药，避免痰液堵塞气道引发呼吸衰竭。3.用药剂量需根据肝肾功能调整，避免超量用药。五、基层咳嗽管理与健康宣教（一）长期管理1.建立慢性咳嗽患者健康档案，对CVA、GERC等需长期治疗的患者每2~4周随访1次，评估治疗疗效，调整用药方案，疗程结束后随访3个月评估是否复发。2.基层咳嗽诊疗质量控制指标：①急性咳嗽患者抗生素滥用率<10%；②慢性咳嗽患者病因明确率>80%；③咳嗽患者不必要转诊率<15%；④特殊人群用药规范率>95%。（二）健康宣教1.宣教咳嗽相关疾病知识：告知患者急性咳嗽多数为病毒感染，无需使用抗生素，避免自行购药服用。2.生活方式指导：戒烟，避免二手烟、油烟、粉尘、刺激性气体暴露，呼吸道感染高发季节佩戴口罩、勤洗手，减少去人员密集场所。3.病因特异性指导：过敏性疾病患者避免接触已知过敏原，规律用药；胃食管反流患者严格执行生活方式调整要求；ACEI类药物诱发咳嗽者告知医师调整降压方案。4.警示症状宣教：告知患者咳嗽持续超过2周伴盗汗、咯血、体重下降时需及时就诊排查肺结核、肺癌等重症疾病。六、咳嗽用药注意事项1.中枢性镇咳药（可待因、福尔可定）：禁用于18岁以下人群，避免长