泌尿系结石病例书写模板

泌尿系结石病例书写模板患者男性，32岁，因“右侧腰腹部绞痛伴恶心呕吐6小时”就诊。6小时前无明显诱因突发右侧腰腹部疼痛，初始为钝痛，逐渐加重至刀割样绞痛，疼痛向右侧下腹部及会阴部放射，伴恶心、呕吐2次，呕吐物为胃内容物，无咖啡样物质，无发热、寒战，无肉眼血尿，无尿频、尿急、尿痛。就诊前2小时于外院肌内注射盐酸消旋山莨菪碱10mg，疼痛稍缓解后再次加重，为进一步诊治收入院。自发病以来，精神差，未进食，未排便，尿量较平时减少约1/3。既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病病史；2021年因“左侧肾结石”于外院行体外冲击波碎石治疗，术后复查超声提示结石排出；否认肝炎、结核等传染病史；否认重大外伤史；否认输血史；否认食物及药物过敏史。个人史：生于本地，久居无疫水接触史；从事办公室工作，长期久坐，每日饮水量约800ml；饮食偏咸，喜食动物内脏及海鲜；吸烟史5年，约10支/日，未戒；偶饮啤酒，量约200ml/次；否认吸毒史。婚育史：未婚未育。家族史：父母体健，否认家族性遗传性疾病及结石病史。体格检查：T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP130/80mmHg。神志清楚，急性痛苦面容，辗转体位。全身皮肤黏膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，无胃肠型及蠕动波，右侧肾区叩击痛阳性，右侧输尿管走行区（脐与髂前上棘连线中内1/3处）压痛阳性，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，墨菲征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分，未闻及气过水声。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：急诊尿常规示红细胞（+++）/HP，白细胞（+）/HP，蛋白（），尿比重1.025；泌尿系CT平扫（20231015）：右肾集合系统分离约1.2cm，右输尿管上段（腰3椎体水平）见一大小约0.8cm×0.6cm高密度影，CT值约850HU，边缘毛糙，周围脂肪间隙稍模糊；血生化：肌酐78μmol/L（参考值44133μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（参考值2.98.2mmol/L），尿酸480μmol/L（参考值208428μmol/L）；血常规：白细胞10.2×10^9/L（参考值410×10^9/L），中性粒细胞百分比78%（参考值4075%），血红蛋白145g/L，血小板220×10^9/L；心电图：窦性心律，正常心电图。初步诊断：右输尿管上段结石伴右肾轻度积水；高尿酸血症。鉴别诊断：1.急性阑尾炎：多表现为转移性右下腹痛，麦氏点固定压痛，可伴发热，血常规白细胞及中性粒细胞显著升高，泌尿系超声及CT无结石影，本例疼痛起始于腰腹部且向会阴部放射，CT见输尿管结石，可排除。2.急性胆囊炎：右上腹疼痛，可向右肩背部放射，伴发热、黄疸，墨菲征阳性，腹部超声可见胆囊增大或结石，本例疼痛部位及超声表现不符，可排除。3.卵巢囊肿蒂扭转（女性患者需考虑）：突发下腹痛，伴恶心呕吐，妇科超声可见附件区包块，本例为男性，可排除。4.肾动脉栓塞：突发腰痛，伴血尿、高血压，肾动脉CTA可见血管充盈缺损，本例CT未见血管异常，结合病史可排除。诊疗计划：1.一般治疗：卧床休息，监测生命体征及尿量；鼓励适量饮水（每日20002500ml），避免高嘌呤、高草酸饮食。2.药物治疗：①解痉：盐酸消旋山莨菪碱10mg静脉滴注，每8小时1次；②镇痛：酮咯酸氨丁三醇30mg肌内注射，必要时68小时重复；③抗感染：左氧氟沙星0.5g静脉滴注，每日1次（待尿培养结果调整）；④碱化尿液：碳酸氢钠片1.0g口服，每日3次（监测尿pH值）。3.进一步检查：完善尿培养+药敏、24小时尿钙/尿酸/草酸测定、甲状旁腺激素检测；复查泌尿系超声（治疗后3日）评估结石位置