重症患者早期肠内营养

目录1.重症病人的肠道功能与营养支持2.早期肠内营养，早到何时3.早期肠内营养的配方选择4.肠内营养不耐受的对策NRS2002评分疾病状态分数骨盆骨折或者慢性病患者合并有以下疾病：肝硬化、慢性阻塞性肺病、长期血液透析、糖尿病、肿瘤1腹部重大手术、中风、重症肺炎、血液系统肿瘤2颅脑损伤、骨髓抑制、入住ICU病患（APACHE>10分）3营养状况指标（单选）正常营养状态03个月内体重减轻>5%或最近1个星期进食量（与需要量相比）减少20%~50%12个月内体重减轻>5%或BMI18.5~20.5或最近1个星期进食量（与需要量相比）减少50%~75%21个月内体重减轻>5%（或3个月内减轻>15%）或BMI＜18.5（或血清白蛋白＜35g/L）或最近1个星期进食量（与需要量相比）减少70%~100%3年龄年龄≥70岁加算1分1合计ICU病人胃肠功能障碍的流行病学调查法国的一个多中心研究几乎所有重症患者都存在不同程度的腹胀、肠鸣音减弱或大便困难2/3左右的ICU病人发生胃肠动力障碍40%的ICU表现为腹泻或对肠内营养不耐受16%的病人表现为便秘重症病人胃肠功能障碍——原因低灌注（休克、脓毒症）机械通气炎症因子高血糖电解质紊乱:低钾血症、低镁血症疾病本身：MODS,严重的血流动力学紊乱,sepsis,腹腔间质综合症药物：儿茶酚胺、多巴胺、阿片类、丙泊酚重症病人胃肠功能障碍——后果1.动力障碍：胃轻瘫、反流、肠麻痹、肠内营养不耐受2.屏障受损机械屏障：化学屏障：生物屏障：免疫屏障：缺血-再灌注肠粘膜损伤通透性增加胃酸、胆汁、溶菌酶、粘多糖、水解酶等减少菌群失调SIgA减少细菌移位、内毒素血症、SIRS、MODS“肠－肝－循环”假说“肠－淋巴－胸导管－循环”假说重症病人胃肠功能障碍——治疗黎介寿肠衰竭—概念、营养支持与肠粘膜屏障维护肠外与肠内营养2004，311（2）65-67及早处理！1.调整内稳态

，循环与氧供2.最佳的营养支持3.维护肠粘膜屏障5.重建肠道的连续性4.治疗原发疾病6.小肠移植危重病人营养支持方式：肠内还是肠外外科重症病人：80%可耐受TEN

10%可接受混合形式EN+PN10%无法耐受EN，只能TPN.中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见（2006）肠外营养vs.肠内营养：感染并发症P=0.0001肠内营养的感染并发症发生率显著低于肠外营养PeterJVetal,JCritCareMed2005;33(1):213-220.肠外营养vs.肠内营养：高血糖发生率KoretzRLetal,AmJGastroenterol2007;102:412-429.死亡肠外营养风险基线=1肠内营养比肠外营养的风险降低幅度感染并发症高血糖腹泻N=427(95%CI:-9%~+8%)N=374(95%CI:-22%~+5%)N=252(95%CI:-26%~+18%)另一项由3项随机对照研究组成的荟萃分析证明肠内营养的高血糖发生率显著低于肠外营养N=170(95%CI:-57%~-3%)肠外营养vs.肠内营养：住院时间肠内营养的住院时间比肠外营养显著减少1.2天P=0.004PeterJVetal,JCritCareMed2005;33(1):213-220.LOS=LengthofhospitalStay住院时间肠外营养vs.肠内营养：生存率相当生存率N风险差异(%)P95%CI异质性检验p所有研究21770.60.4-1.0~2.20.63药物组3121.10.7-3.6~5.80.82手术组12730.70.5-1.2~2.60.56创伤组592-1.10.7-6.8~4.70.1530项随机对照研究组成的荟萃分析证明接受肠外营养与肠内营养支持治疗患者间的总生存率相当(死亡风险差异RD=-0.6%,p=0.4)PeterJVetal,JCritCareMed2005;33(1):213-220.目录1.重症病人的肠道功能与营养支持2.早期肠内营养，早到何时3.早期肠内营养的配方选择4.肠内营养不耐受的对策早期肠内营养vs.延迟肠内营养：死亡风险LewisSJetal,BMJ2001;323:1-5.Carr延迟肠内营养风险基线=1早期肠内营养比延迟肠内营养风险降低幅度N=28(0.01-7.54)早期肠内营养的死亡风险比延迟肠内营养更低BeierHeslinHartsellStewart荟萃后N=60(0.01-2.53)N=197(0.12-3.94)N=58(0.01-7.86)N=80(0.01-7.95)N=423(0.18-1.29)早期肠内营养vs.延迟肠内营养：任何感染早期肠内营养引起任何感染风险明显低于延迟肠内营养任何感染HR=0.7295%CI:0.54-0.98利于早期肠内营养利于延迟肠内营养28%感染类型风险改变95%CI伤口感染

29%0.44-1.17肺炎

27%0.33-1.59腹腔内脓肿

13%0.31-2.42LewisSJetal,BMJ2001;323:1-5.早期肠内营养vs.延迟肠内营养：吻合开裂作者风险改变95%CISagar

67%0.01-7.58Reissman

66%0.01-8.16Beier

50%0.10-2.53Ortiz

50%0.09-2.67Heslin

24%0.17-3.30Hartsell

67%0.01-7.86Watters

73%0.03-2.12Combined

47%0.26-1.08早期肠内营养的吻合开裂风险低于延迟肠内营养LewisSJetal,BMJ2001;323:1-5.早期肠内营养比延迟肠内营养的优势小结生存

52%任何感染

-28%吻合开裂

-47%与延迟肠内营养比较，早期肠内营养能明显降低死亡率和感染率，改善营养摄取，减少住院费用重症患者在条件允许情况下，应尽早使用肠内营养早期肠内营养指：进入ICU24小时或48小时内，并且血流动力学稳定，无肠内营养禁忌症的情况下开始肠道喂养LewisSJetal,BMJ2001;323:1-5.一项Meta分析纳入了6个RCT，研究24h内给予ICU患者早期肠内营养（EEN）相对于24h后开始EN，对患者临床结局的影响DoigGS,etal.Earlyenteralnutrition,providedwithin24hofinjuryorintensivecareunitadmission,significantlyreducesmortalityincriticallyillpatients:ameta-analysisofrandomizedcontrolledtrials.IntensiveCareMed,2009;35:2018–27EEN可降低ICU患者的死亡率DoigGS,etal.Earlyenteralnutrition,providedwithin24hofinjuryorintensivecareunitadmission,significantlyreducesmortalityincriticallyillpatients:ameta-analysisofrandomizedcontrolledtrials.IntensiveCareMed,2009;35:2018–27EEN可降低ICU患者肺炎的发生率DoigGS,etal.Earlyenteralnutrition,providedwithin24hofinjuryorintensivecareunitadmission,significantlyreducesmortalityincriticallyillpatients:ameta-analysisofrandomizedcontrolledtrials.IntensiveCareMed,2009;35:2018–27早期肠内营养的开始时间早期肠内营养是指24—48小时内开始肠内营养（C级）血液动力学相对稳定、无肠内营养禁忌症。如存在休克或使用大剂量升压药等急性复苏早期阶段暂缓在接下来的48—72小时达到目标水平(E级)危重病人肠内营养的作用：药理作用>营养支持作用。如果有25%经肠营养可基本维护肠粘膜屏障的完整性成年危重患者营养评估与支持治疗指南（2009）美国危重病医学会、美国肠内肠外营养学会制订CritCareMed2009；37（5）：1757－1761早期肠内营养给多少---允许性低热卡喂养目的：避免营养支持的相关并发症，高血糖、高血脂、高氮血症、高碳酸血症。过度喂养：供能超出机体代谢负荷将加重代谢紊乱，脏器功能损害。急性应急期热量供给：20-25千卡/KG/DAY(C级)应尽可能在住院的第l周内提供大于50％一60％的目标热卡值。(C级)如果7～10d后单凭肠内营养不能完全满足能量需求(100％的目标热卡值)，可考虑补充静脉营养(E级).成年危重患者营养评估与支持治疗指南（2009）美国危重病医学会、美国肠内肠外营养学会制订CritCareMed2009；37（5）：1757－1761顾虑肠鸣音未听到途径尚未建立血流动力学未稳定忘记肠鸣音在ICU中，开始肠内营养并不需要明确有无肠蠕动。(E级)肠鸣音只是代表肠道的收缩蠕动，和粘膜完整性、屏障功能和吸收能力无关4-6小时检测胃潴留，胃潴留液<200ml，无明显腹胀，无肠内营养禁忌症，可给予肠内营养1、成年危重患者营养评估与支持治疗指南（2009）美国危重病医学会、美国肠内肠外营养学会制订CritCareMed2009；37（5）：1757－17612、重症病人营养支持途径鼻胃管鼻空肠管经皮内镜下胃造口（,PEG)经皮内镜下空肠造口术（PEJ）术中空肠造口经肠瘘口等

重症病人营养支持途径经鼻胃管途径常用于胃肠功能正常，非昏迷以及经短时间管饲即可过渡到口服饮食的患者优点：简单易行缺点：返流、误吸、鼻窦炎、上呼吸道感染的发生率增加经鼻空肠置管优点：返流与误吸的发生率降低、患者对肠内营养的耐受性增加缺点：喂养开始阶段，营养液渗透压不宜过高中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)早期空肠喂养改善SAP的临床结局HegaziR,etal.Earlyjejunalfeedinginitiationandclinicaloutcomesinpatientswithsevereacutepancreatitis.JPENJParenterEnteralNutr,2011,35(1):91-6.Erratumin:JPENJParenterEnteralNutr,2011,;35(2):276.一项回顾性研究，观察ICU中早期空肠喂养对SAP患者临床结局的影响早期开始DJF直接影响患者的死亡率17天7天HegaziR,etal.Earlyjejunalfeedinginitiationandclinicaloutcomesinpatientswithsevereacutepancreatitis.JPENJParenterEnteralNutr,2011,35(1):91-6.Erratumin:JPENJParenterEnteralNutr,2011,;35(2):276.（天）P<0.05及早达到目标量可缩短住院时间A组：从未达目标量；B组：开始DJF后超过3天达目标量；C组：开始DJF后3天内达目标量HegaziR,etal.Earlyjejunalfeedinginitiationandclinicaloutcomesinpatientswithsevereacutepancreatitis.JPENJParenterEnteralNutr,2011,35(1):91-6.Erratumin:JPENJParenterEnteralNutr,2011,;35(2):276.45.318.010.0P<0.05P>0.05复尔凯螺旋型鼻肠管Bengmarktube

短期（＜6周）十二指肠、空肠喂养1．双重功能

快速移动：胃动力正常时，在8-12小时内通过幽门

安全固定：具有专利的螺旋形管道将其自身固定在空肠

锚定效果：减少自发的移位

胃动力正常时，鼻肠管将自行通过幽门；

在没有胃动力的情况下，可用药物激发，如胃复安，红霉素

鼻肠管也可在X线透视下或在内窥镜（如十二指肠镜，胃镜）的帮助下通过幽门2.具有记忆功能的螺旋型管道,有利于通过幽门，并能以理想的状态停留在小肠肠腔内在ICU床旁内镜引导下放置鼻空肠管EndoscopicPlacementofBengmarkTubeEndoscopicPlacementofBengmarkTubeStraightNJTubes:MedicinaSpiralNJTubes:BengmarkBengmark置管成功率更高！复尔凯家族：专业肠内营养输注系统目录1.重症病人的肠道功能与营养途径2.早期肠内营养，早到何时3.早期肠内营养的配方选择4.肠内营养不耐受的对策中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)

中华医学会重症医学分会病人能经口进食么？胃肠是否有功能？消化吸收功能是否正常？需要限制水的摄入么？标准配方高热卡配方短肽制剂是否有否是无否是经口进食（能摄入80%以上的营养）肠外营养鼻空肠喂养，应选择

短肽配方Infused≥40cmdistaltotheligamentofTrietzActivatetheilealbrakeReleaseofPYYandGLP1Inhibitionofexocrinepancreaticenzymesynthesisandsecretion短肽配方√整蛋白配方×

短肽是蛋白质吸收的主要形式67%33%1、ZalogaGPetal,NutritioninClinicalPractice1990;5:231-237.2、李勇等,肽营养学,北京大学医学出版社.蛋白质在正常人体中的吸收形式主要为短肽

(67%)，

其次为游离氨基酸(33%)，而非仅仅游离氨基酸。短肽吸收途径的六大特点不需消化，直接吸收，完整进入人体循环系统吸收速度快，如同静脉针剂注射，快速发挥作用100%被吸收，完全被人体利用主动吸收，H++依赖性载体介导吸收与扩散吸收并存不需消耗人体能量或很少，不增加胃肠道负担起载体作用，运输人体所需营养物质到组织器官百普系列®：唯一短肽与氨基酸预消化配方成分特点适用对象百普力/百普素短肽氨基酸易消化、易吸收、少渣胃肠道功能不全者整蛋白制剂整蛋白营养完全、可口、价廉胃肠道消化功能正常游离氨基酸制剂游离氨基酸易消化、吸收胃肠道消化功能障碍胃肠道功能不全患者肠内营养治疗的首选制剂！重症病人——短肽的优势1、短肽肠内营养2、整蛋白肠内营养10天短肽组血清前清蛋白、纤连蛋白水平明显上升短肽优于氨基酸——动物实验Weightgainwasstatisticallyhigheronthepeptide-baseddiet.Thisdifferenceinweightgainwasassociatedwithastatisticallyhighernitrogenretention.短肽配方：改善免疫功能术前4天术后第一天第二天第三天4-7天研究组能全素160g/d百普力500ml百普力1000ml百普力500ml+能全力500ml能全力1000ml/d对照组无能全力1000ml/d李忠等，围手术期部分肠内营养对胃癌病人术后营养状况及免疫功能的影响。肠外与肠内营养2008短肽配方：减轻胃肠道负担，耐受性更好百普力®组与整蛋白组术后早期耐受性比较**与对照组比较，P＜0.05宋茂力，邹小明，世界华人消化杂志.2009;17(21):2195-7.吴园涛等，我国肠内营养制剂临床应用进展与评价，中国临床用药评价与分析，2008:8(10):724-727.百普系列®：相比整蛋白，更佳正氮平衡CosnesJ,etal.Improvementinproteinabsorptionwithasmall-peptide-baseddietinpatientswithhighjejunostomy.Nutritioin.1992;8(6):406整蛋白制剂混合制剂百普力排出氮摄入氮02010g/24hP=0.012更佳正氮平衡ESPENGuidelinesonEnteralNutrition:Pancreas2006短肽EN——急性胰腺炎SAP治疗：ICUManagementPancreaticrestNutritionsupportPN？higherinfectiousmetaboliccomplicationsEN:minimizepancreaticstimulationEnteralfeedinginthemidtodistaljejunum(40–60cmdistaltoligamentofTreitz)SemielementalformulasEnteralfeedingwithoutpancreaticstimulation.Pancreas2005短肽EN——急性胰腺炎短肽肠内营养并发症少。EN:anasoenterictube,asemi-elementaldietTPN:acentralvenouscatheterA:parenteralgroupB:enteralgroup(jejunaltubefeeding;Peptide-baseddiet)C:enter