深静脉血栓患者弹力袜使用查房记录

深静脉血栓患者弹力袜使用查房记录一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者姓名：李XX，性别：女，年龄：65岁，职业：退休教师，入院时间：2025年X月X日，入院科室：血管外科，住院号：2025XXXX。主诉：“左下肢肿胀、疼痛3天，加重1天”，由家属陪同入院。（二）现病史患者3天前无明显诱因出现左下肢肿胀，以小腿区域为主，伴轻微胀痛，活动后疼痛加剧，休息后可稍缓解，未引起重视，未采取任何治疗措施。1天前上述症状明显加重，左下肢肿胀范围蔓延至大腿，疼痛程度加剧，夜间因疼痛难以入睡，视觉模拟疼痛评分（VAS）达4分。为明确诊断及治疗，前往我院门诊就诊，门诊行下肢血管超声检查提示“左下肢股静脉血栓形成”，遂以“左下肢急性深静脉血栓形成”收入院。入院时患者精神状态尚可，饮食、二便正常，但因疼痛及担心病情存在轻微焦虑情绪。（三）既往史高血压病史10年，最高血压达160/90mmHg，长期规律口服硝苯地平缓释片（20mg，每日2次），血压控制在130-140/80-90mmHg，血压控制情况良好。2型糖尿病病史8年，空腹血糖最高达9.2mmol/L，长期口服二甲双胍缓释片（0.5g，每日2次），空腹血糖控制在6.5-7.5mmol/L，血糖控制基本稳定。否认冠心病、脑血管疾病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史随当地计划进行。（四）身体评估生命体征：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压135/85mmHg，神志清楚，精神尚可，问答切题，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。专科评估：左下肢明显肿胀，皮肤张力增高，颜色稍暗红，皮温较右下肢高0.5℃（左下肢小腿皮温37.2℃，右下肢小腿皮温36.7℃）。左下肢大腿周径（髌骨上缘15cm处）测量值为52cm，右下肢同部位周径为46cm；左下肢小腿周径（髌骨下缘10cm处）为38cm，右下肢同部位周径为32cm。左下肢足背动脉搏动可触及，搏动强度正常，下肢感觉无异常，左下肢活动稍受限，VAS疼痛评分4分；右下肢无肿胀、疼痛，活动自如，感觉及血运正常。（五）辅助检查血常规（入院当日）：白细胞计数6.8×10⁹/L（参考值4-10×10⁹/L），红细胞计数4.5×10¹²/L（参考值3.8-5.1×10¹²/L），血红蛋白130g/L（参考值115-150g/L），血小板计数220×10⁹/L（参考值100-300×10⁹/L），各项指标均在正常范围。凝血功能（入院当日）：凝血酶原时间（PT）12.5秒（参考值11-13秒），活化部分凝血活酶时间（APTT）35.2秒（参考值25-35秒），D-二聚体3.2mg/L（参考值0-0.5mg/L），D-二聚体明显升高，提示体内存在血栓形成。血糖（入院当日空腹）：7.2mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L），稍高于正常范围，与患者2型糖尿病病史相关。肝肾功能（入院当日）：谷丙转氨酶28U/L（参考值7-40U/L），谷草转氨酶25U/L（参考值13-35U/L），血肌酐78μmol/L（参考值44-133μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（参考值2.9-8.2mmol/L），肝肾功能未见明显异常。下肢血管超声（入院前1日，我院门诊）：左下肢股静脉管腔内可见低回声充填，探头加压时管腔不能完全压闭，彩色多普勒血流显像显示管腔内血流信号消失，提示左下肢股静脉血栓形成（急性期）；右下肢静脉管腔通畅，血流信号正常，未见血栓形成。二、护理问题与诊断（一）疼痛：左下肢胀痛，VAS评分4分与左下肢股静脉血栓形成导致静脉回流受阻，组织缺血缺氧，代谢产物堆积刺激神经末梢有关。患者表现为左下肢持续性胀痛，活动后加重，休息及抬高患肢后稍缓解，夜间因疼痛影响睡眠。（二）肢体肿胀：左下肢大腿、小腿肿胀与左下肢股静脉血栓阻塞静脉管腔，静脉回流障碍，组织液渗出增多有关。患者左下肢大腿周径较右下肢多6cm，小腿周径较右下肢多6cm，皮肤张力增高，颜色暗红，皮温轻度升高。（三）有皮肤完整性受损的风险与左下肢肿胀导致皮肤张力增高，皮肤弹性降低，易受摩擦损伤有关；与弹力袜穿戴不当（如存在褶皱、松紧度不适）导致局部皮肤受压、血液循环受阻有关；与患者年龄较大，皮肤修复能力下降有关。目前患者左下肢皮肤完整，但存在潜在损伤风险。（四）知识缺乏：缺乏深静脉血栓疾病知识及弹力袜使用相关知识与患者首次患病，未接受过相关疾病教育，信息获取渠道有限有关。患者及家属入院时对深静脉血栓的病因、治疗方法、预后不了解，对弹力袜的作用、正确穿戴方法、护理要点及注意事项不清楚，存在自行调整弹力袜或擅自停用的可能。（五）焦虑：因担心病情预后及治疗效果产生焦虑情绪与患者对疾病认知不足，担心下肢功能恢复情况、血栓脱落引发严重并发症（如肺栓塞），以及住院期间生活不便有关。患者入院时表现为情绪紧张，频繁询问病情，睡眠质量下降。三、护理计划与目标（一）总体目标患者住院期间疼痛得到有效缓解，肢体肿胀逐渐减轻，未发生皮肤完整性受损；患者及家属掌握深静脉血栓疾病知识及弹力袜使用相关知识，焦虑情绪缓解；出院时患者左下肢肿胀明显消退，可正确独立穿戴、护理弹力袜，知晓出院后注意事项，病情稳定。（二）具体护理目标疼痛管理目标（1）短期目标（入院24小时内）：患者左下肢VAS疼痛评分降至3分以下，疼痛对睡眠的影响减轻，可安静入睡2小时以上。（2）长期目标（入院7天内）：患者左下肢VAS疼痛评分降至1分以下，无明显疼痛主诉，活动时无明显不适。肢体肿胀管理目标（1）短期目标（入院3天内）：左下肢大腿周径较入院时减少1-2cm，小腿周径减少1-2cm，皮肤张力降低，皮温恢复至与右下肢基本一致。（2）长期目标（入院14天内）：左下肢大腿周径、小腿周径接近右下肢水平（差值≤1cm），皮肤颜色恢复正常，肿胀完全消退。皮肤完整性保护目标（1）短期目标（住院期间）：患者左下肢皮肤保持完整，无红肿、破损、压疮及勒痕出现。（2）长期目标（出院时）：患者及家属掌握皮肤观察及保护方法，出院后1个月内无皮肤完整性受损情况。知识掌握目标（1）短期目标（入院3天内）：患者及家属能说出深静脉血栓的主要病因、常见并发症及弹力袜的作用；能在护士指导下正确穿戴弹力袜。（2）长期目标（入院7天内）：患者及家属能独立、正确完成弹力袜的穿戴、取下及日常护理；能准确说出出院后用药、复查及活动相关注意事项。焦虑缓解目标（1）短期目标（入院3天内）：患者焦虑情绪有所缓解，能主动与护士沟通病情，睡眠质量改善（每晚可入睡4小时以上）。（2）长期目标（入院7天内）：患者焦虑情绪明显缓解，情绪稳定，对病情预后有正确认知，积极配合治疗及护理。（三）弹力袜使用专项计划型号选择：根据患者左下肢小腿周径38cm、大腿周径52cm，结合患者血栓部位（股静脉），选择医用二级压力膝上型弹力袜，型号为M码（产品规格：小腿周径36-40cm、大腿周径50-54cm适用，压力梯度：踝部23-32mmHg，小腿15-23mmHg，大腿10-15mmHg），确保弹力袜压力符合治疗需求，且贴合患者肢体尺寸。穿戴时间：急性期（入院1-7天）每日穿戴20-22小时，仅夜间睡前取下休息2-4小时，期间避免随意脱下；亚急性期（入院8-14天）根据肿胀缓解情况，逐渐减少穿戴时间至18-20小时/天；出院后继续穿戴3-6个月，每日穿戴12-16小时（白天活动时穿戴，夜间及休息时取下），具体穿戴时间根据复查结果由医生调整。观察计划：每2小时观察一次左下肢皮肤颜色、温度、感觉及有无压痛；每4小时测量一次左下肢大腿、小腿周径并记录；每次穿戴弹力袜后检查袜身有无褶皱、袜口及脚踝处有无勒痕；每日评估患者对弹力袜的舒适度感受，及时调整计划。四、护理过程与干预措施（一）病情观察与监测生命体征监测：每日定时测量患者体温、脉搏、呼吸、血压4次，若患者出现胸闷、胸痛、呼吸困难、咯血等症状，立即测量血氧饱和度，监测生命体征变化，警惕肺栓塞并发症发生。入院期间患者生命体征持续稳定，未出现异常症状。下肢情况观察：严格按照计划每2小时观察左下肢皮肤颜色、温度、感觉，检查皮肤有无红肿、破损、压痕；每4小时使用软尺测量左下肢大腿（髌骨上缘15cm）、小腿（髌骨下缘10cm）周径，记录数据变化。入院第2天，左下肢大腿周径50cm（较入院时减少2cm），小腿周径36cm（较入院时减少2cm），皮温37.0℃（与右下肢差值缩小至0.3℃）；入院第5天，左下肢大腿周径48cm（减少4cm），小腿周径34cm（减少4cm），皮温36.8℃（与右下肢一致），皮肤颜色逐渐恢复正常，肿胀持续缓解。凝血功能监测：遵医嘱于入院第3天、第7天复查凝血功能，观察PT、APTT、D-二聚体变化，评估抗凝治疗效果及血栓控制情况。入院第3天，D-二聚体降至2.1mg/L；入院第7天，D-二聚体降至1.0mg/L，凝血功能指标逐渐恢复，提示治疗有效，血栓未进一步扩大。血糖监测：因患者有2型糖尿病病史，每日监测空腹及三餐后2小时血糖，记录血糖变化，指导患者饮食及用药。入院期间患者空腹血糖波动在6.8-7.5mmol/L，餐后2小时血糖波动在8.5-9.5mmol/L，血糖控制稳定，未出现低血糖或高血糖急症。（二）疼痛护理干预药物干预：遵医嘱给予低分子肝素钙4000IU皮下注射，每12小时一次，发挥抗凝作用，防止血栓扩大，减轻血栓对静脉的阻塞，缓解疼痛。注射时选择腹部脐周2cm外区域，轮换注射点（每次注射点间距≥2cm），注射后按压穿刺点5分钟（力度适中，避免揉搓），防止皮下出血。入院期间患者共注射低分子肝素钙14次，未出现皮下出血、血肿等不良反应。体位护理：协助患者取舒适卧位，将左下肢抬高30°（在小腿下方垫软枕，确保下肢与床面呈30°角），促进静脉回流，减轻组织水肿，缓解疼痛。告知患者避免左下肢过度屈曲、受压，避免长时间站立或久坐，减少疼痛诱发因素。非药物镇痛：指导患者进行踝泵运动，具体方法为：患者平卧，左下肢伸直，缓慢勾脚（使脚尖朝向身体方向），保持5秒后缓慢伸脚（脚尖朝向远离身体方向），保持5秒，每组10-15次，每2小时练习一组。踝泵运动可促进下肢血液循环，改善组织供氧，减轻疼痛，同时预防肌肉萎缩。若患者VAS疼痛评分＞3分，在血栓急性期（入院48小时内）给予局部冷敷：用毛巾包裹冰袋（冰袋温度0-4℃），敷于左下肢肿胀明显处，每次15-20分钟，每日3次。冷敷时密切观察皮肤颜色，若出现皮肤苍白、麻木，立即停止冷敷，防止冻伤。入院第3天，患者VAS疼痛评分降至2分，无需再进行冷敷。疼痛评估：每日定时（早8点、午12点、晚6点、夜10点）使用VAS评分法评估患者疼痛程度，记录评分变化及疼痛缓解措施效果。入院第1天晚10点，VAS评分3分；入院第2天晚10点，VAS评分2分；入院第4天起，VAS评分稳定在1分以下，疼痛症状明显缓解。（三）肢体肿胀护理干预弹力袜规范使用：作为肿胀护理的核心措施，严格按照弹力袜使用计划执行，确保穿戴正确、观察到位。（1）穿戴前准备：穿戴前协助患者平卧，抬高左下肢30°，持续5-10分钟，促进静脉回流，减轻肿胀；检查弹力袜有无破损、勾丝、弹力减退等情况，确保弹力袜完好；若患者皮肤干燥，可涂抹少量无刺激润肤露（避免涂抹过多导致皮肤打滑，影响弹力袜贴合度），减少皮肤与弹力袜的摩擦。（2）穿戴方法指导：护士示范弹力袜穿戴步骤，指导患者及家属掌握：①将弹力袜由袜口翻折至袜跟处，双手撑开袜口，缓慢套入左足（注意避免指甲划破弹力袜），确保足跟与袜跟完全对齐；②用手指从足背向小腿方向轻轻抚平弹力袜，消除袜身褶皱（褶皱可能导致局部压力不均，加重肿胀或损伤皮肤）；③将翻折的袜口向上拉至大腿合适位置（膝上型弹力袜需超过髌骨上缘5-10cm，避免袜口压迫膝关节），再次检查袜身有无褶皱，确保弹力均匀分布。（3）穿戴后调整：穿戴完毕后，检查患者左下肢足背动脉搏动（用食指、中指触摸足背动脉，感受搏动强度，与右下肢对比），若搏动减弱或消失，提示弹力袜过紧，需立即调整或更换型号；询问患者有无麻木、胀痛加剧等不适，若有不适，及时调整弹力袜位置或松紧度。入院第7天，患者左下肢小腿周径降至33cm，原M码弹力袜稍宽松，评估后为患者更换S码弹力袜（规格：小腿周径32-36cm、大腿周径48-52cm），确保压力适宜。肿胀评估与记录：每日记录左下肢肿胀变化情况（周径数据、皮肤情况），绘制肿胀变化曲线，直观反映肿胀缓解趋势。入院第10天，患者左下肢大腿周径47cm（与右下肢差值1cm），小腿周径33cm（与右下肢差值1cm），肿胀基本消退，皮肤颜色、张力恢复正常。（四）皮肤完整性保护干预皮肤日常护理：每日用温水为患者清洁左下肢皮肤（水温38-40℃，避免过热或过冷刺激），清洁后用柔软毛巾轻轻擦干（避免摩擦皮肤），保持皮肤干燥清洁；若皮肤干燥，涂抹温和润肤露，改善皮肤弹性；指导患者穿着宽松、柔软的棉质衣物，避免衣物摩擦损伤皮肤。弹力袜相关皮肤保护：每次穿戴、取下弹力袜时，动作轻柔，避免用力拉扯；检查弹力袜内部有无异物（如线头），若有及时清理，防止异物压迫皮肤；每4小时取下弹力袜休息10-15分钟（急性期除外，急性期仅夜间取下），期间观察皮肤情况，按摩下肢（从足背向大腿方向轻柔按摩，促进血液循环）；若发现皮肤出现发红、压痛，立即停止穿戴弹力袜，通知医生评估，必要时调整治疗方案。入院期间患者左下肢皮肤始终保持完整，无红肿、破损等情况。压力性损伤预防：患者卧床期间，每2小时协助翻身一次（翻身时避免拖拽左下肢，防止皮肤摩擦），避免局部皮肤长期受压；保持床单位平整、干燥、无碎屑，减少皮肤刺激；评估患者皮肤营养状况（结合血糖、血红蛋白指标），指导患者进食高蛋白、高维生素饮食（如鸡蛋、牛奶、瘦肉、新鲜蔬菜），促进皮肤修复，增强皮肤抵抗力。（五）健康教育干预疾病知识教育：入院当天，采用口头讲解结合图文手册的方式，向患者及家属介绍深静脉血栓的病因（如长期卧床、高血压、糖尿病等危险因素）、临床表现（肿胀、疼痛、皮温升高）、治疗方法（抗凝、弹力袜压迫等）及常见并发症（肺栓塞、血栓后综合征），强调规范治疗的重要性，消除患者对疾病的恐惧。入院第3天，通过提问方式评估患者知识掌握情况，患者能正确说出深静脉血栓的主要症状及预防并发症的要点。弹力袜使用教育：分阶段开展弹力袜使用培训：①入院第1天，示范弹力袜穿戴、取下方法，讲解穿戴时间、注意事项；②入院第2天，让患者及家属独立操作弹力袜穿戴，护士在旁指导，纠正错误动作（如家属首次穿戴时未对齐足跟，导致袜身褶皱，护士指导其重新调整）；③入院第3天，讲解弹力袜日常护理方法（清洗：用30℃以下温水手洗，避免机洗、漂白剂及暴晒，晾干后平铺存放；损坏处理：若出现小破损，立即停止使用，更换新弹力袜，防止影响压力效果）；④入院第7天，通过情景模拟（如模拟出院后在家穿戴场景），强化患者及家属操作技能，确保独立掌握。用药教育：向患者及家属讲解低分子肝素钙的作用（抗凝）、用法用量（4000IU皮下注射，q12h）、注射部位（腹部脐周）及不良反应（皮下出血、血肿），告知患者注射后若出现局部淤青，无需过度紧张（避免揉搓），若淤青范围扩大或出现出血不止，及时就医。出院前，告知患者出院后需继续口服利伐沙班（10mg，每日1次），讲解药物服用时间（固定每日同一时间服用）、漏服处理（若漏服时间＜12小时，立即补服；若＞12小时，跳过漏服剂量，按原计划服用下一次，不可双倍剂量）及定期复查凝血功能的重要性。饮食与活动教育：指导患者遵循低盐、低脂、低糖饮食原则（每日盐摄入量＜5g，脂肪摄入量＜50g，控制主食量，多吃粗粮），增加膳食纤维摄入（如芹菜、燕麦），预防便秘（便秘时腹压增加，可能加重静脉回流障碍）；告知患者避免吸烟、饮酒（烟酒可能影响血液循环，加重病情）。活动方面，指导患者出院后避免剧烈运动（如跑步、跳跃），可进行散步（每日2次，每次20-30分钟）、踝泵运动等轻度活动，避免长时间站立或久坐（每坐1小时起身活动5-10分钟），活动时穿戴弹力袜，休息时抬高下肢。复查与应急教育：告知患者出院后1个月、3个月、6个月需到血管外科门诊复查（复查项目：下肢血管超声、凝血功能、血糖），根据复查结果调整弹力袜穿戴时间及用药方案；教会患者及家属识别病情变化（如出现下肢再次肿胀、疼痛加剧、胸闷、胸痛、呼吸困难等症状），告知应急处理措施（立即停止活动，卧床休息，抬高下肢，拨打急救电话就医）。（六）心理护理干预情绪评估：每日与患者沟通交流（每次15-20分钟），通过观察患者表情、倾听患者主诉，评估焦虑情绪程度，记录情绪变化。入院第1天，患者表现为紧张、焦虑，频繁询问“血栓会不会脱落”“以后能不能正常走路”；入院第3天，患者焦虑情绪减轻，能主动分享感受。心理支持：针对患者的顾虑，用通俗易懂的语言解释病情（如“血栓处于急性期，通过抗凝和弹力袜治疗，血栓会逐渐稳定，脱落风险较低”“只要积极配合治疗，大多数患者下肢功能能恢复正常”），避免使用专业术语过多导致患者误解；向患者介绍成功治疗案例（如“前阵子有位和您情况相似的患者，治疗2周后肿胀消退，出院后恢复良好”），增强患者治疗信心。家庭支持引导：鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持，参与患者护理（如协助穿戴弹力袜、提醒用药），让患者感受到家庭关怀；指导家属与患者沟通时保持耐心，避免传递负面情绪，共同营造积极的治疗氛围。放松训练指导：指导患者进行简单放松训练，如深呼吸训练（取平卧位，缓慢吸气5秒，屏息2秒，缓慢呼气7秒，重复5-10次）、渐进式肌肉放松（从足部开始，逐部位紧张肌肉5秒后放松，依次向上至大腿、腹部、上肢），每日练习2次，每次10分钟，帮助患者缓解紧张情绪，改善睡眠质量。入院第5天，患者表示焦虑情绪明显缓解，夜间可正常入睡6-7小时。五、护理反思与改进（一）护理成效总结症状改善：经过14天的治疗与护理，患者左下肢疼痛、肿胀症状明显缓解，出院时左下肢大腿周径46.5cm（与右下肢差值0.5cm），小腿周径32.5cm（与右下肢差值0.5cm），VAS疼痛评分0分，皮肤颜色、温度、感觉恢复正常，无皮肤完整性受损情况。知识掌握：出院时评估，患者及家属能独立、正确完成弹力袜的穿戴、取下及日常护理，能准确说出深静脉血栓疾病知识、出院后用药方法、活动及复查注意事项，知识掌握率达95%以上。情绪状态：患者焦虑情绪完全缓解，情绪稳定，对病情预后有正确认知，积极配合出院后治疗计划，满意度调查评分98分（满分100分）。（二）护理过程中的优点病情观察全面细致：严格按照计划监测患者生命体征、下肢情况、凝血功能及血糖，及时发现病情变化（如入院第7天根据肿胀缓解情况调整弹力袜型号），为治疗方案调整提供依据，确保护理安全。弹力袜使用干预规范：从型号选择、穿戴方法指导到穿戴后观察，形成完整的护理流程，避免因弹力袜使用不当导致并发症，有效促进肿胀消退。健康教育分层有序：根据患者住院不同阶段（入院初期、治疗中期、出院前）制定针对性健康教育内容，采用“讲解-示范-练习-评估”的模式，确保患者及家属真正掌握相关知识与技能，提高依从性。多维度护理融合：将疼痛护理、肿胀护理、皮肤护理、心理护理有机结合，不仅关注患者生理症状改善，还重视心理状态调节，体现整体护理理念，提升患者就医体验。（三）护理过程中存在的不足弹力袜穿戴依从性管理不足：入院第2天，患者因夜间穿戴弹力袜感觉不适（袜口稍紧），自行取下弹力袜，导致次日左下肢肿胀稍有加重（周径较前增加0.5cm）。分析原因：护士在首次穿戴时未充分评估患者夜间穿戴舒适度，未告知患者夜间穿戴不适的正确应对方法（如调整袜口松紧度），仅强调“不可擅自取下”，导致患者因不适违规操作。健康教育形式单一：健康教育主要以口头讲解、图文手册及现场示范为主，对于老年患者（65岁）而言，记忆难度较大，出院前复查时，患者对“弹力袜清洗水温”的描述出现偏差（误记为40℃以下，正确为30℃以下），说明单一教育形式不利于老年患者记忆。出院后随访机制不完善：仅在出院时告知患者复查时间及应急处理方法，未建立系统的出院后随访计划，无法持续了解患者出院后弹力袜使用情况、病情变化及存在的问题，难以提供及时的护理指导，可能影响患者远期康复效果。（四）改进措施优化弹力袜穿戴依从性管理（1）穿戴前增加舒适度评估：首次为患者选择并穿戴弹力袜后，除检查压力、贴合度外，重点询问患者舒适度感受（如“袜口、脚踝处有无紧绷感”“足背有无麻木感”），根据患者反馈及时调整（如袜口过紧时，可剪去少