临床HFMEA在提高急性胰腺炎患者住院期间高风险环节护理措施落实率中的应用

HFMEA

在提高急性胰腺炎患者住院期间高风险环节护理措施落实率中的应用科室简介主题选定组建团队绘制流程图危害评分与决策树分析

制定改善策略方案实施与效果评价标准化检讨与改进目

录Contents1237801主题选定Theme

Selected主题评价项目上级政策(0.13)迫切性(0.24)可行性(0.19)重要性(0.31)圈能力(0.13)总分顺序选定HFMEA在提高急性胰县

患者住院期间高风险

节护理措施落实率中应用进行经10位团队成员打分评定，选定危害指数最高的是★HFMEA在提高急性胰腺炎患者住院期间高风险环节护理措施落实率中的应用提高肝硬化患者出入量

管理的规范率12×0.13=1.5622×0.24=5.2840×0.19=7.632×0.31=9.9226×0.13=3.3827.743缩短肝硬化合并食管静脉曲张破裂出血患者的

止血时间28×0.13=2.3418×0.24=4.3238×0.19=7.2244×0.31=13.6420×0.13=2.636.522断总性塑眼炎患者次命

格B8013-2.318%B24=4:3238×0.10=7.0224×0.37.4430×0.13=B身5提高急性胆囊炎患者饮食依从率14×0.13=1.8214×0.24=3.3632×0.19=6.0820×0.31=6.228×0.13=3.6421.15评价说明分数上级政策可行性迫切性重要性圈能力1没听说过不可行半年后再说半年后再说0%-50%3偶尔告知较可行下次解决下次解决51%-75%5常常提醒可行尽快解决尽快解决76%-100%围员12人，实到10人，根据权重评价法进行主题评价，第一顺位为本次活动主题。

主题选定胰腺炎患者护理过程中高风险环节包括：风险评估、症状评估、疼痛评估、管道评估等。目前我院肝

胆胰血管外科、消化内科一病区的胰腺炎患者高风险环节评估正确率平均为74%,明显低于护理质量检测

指标95%,因此将提高胰腺炎患者高风险环节管理作为本次核心改善主题。主题选定——高风险流程背景主题选定——主题释义HFMEA是一种前瞻性的风险管理工具，通过系统性地识别过程中的潜在失效模式、分析其原因和后果，并采取相应的预防和改进措施，以降低风险发生的可能性和影响程度。该主题旨在将HFMEA

应用于急性胰腺炎患者住院护理中，通过对高风险环节进行分析，找出影响护理措施落实的潜在因素，制定并实施针对性的改进措施，以提高护理措施在这些关键环节的落实率，从而提升护理质量，减少护理风险，改善患者的治疗效果和预后。增强护士风险意识，促进团

队协作意识，提高护士专业素养

和综合能力。HFMEA分析过程中收集的数

据和信息，能为医院管理部门制

定护理质量标准、人员培训计划、

资源配置等决策提供有力依据，推动医院管理的科学化和精细化。HFMEA

有助于明确并发症

的风险因素，采取有效的干预措

施，从而降低并发症的发生率，

提高救治成功率。有助于促进各学科之间的

沟通与协作，形成良好的团队

氛围，提高整体医疗护理水平。对患者而言对科室而言对护士而言对医院而言主题选定——选题意义02组建团队Builda

team组建团队●团队成立：2025年4月，成立项目团队，团队由肝胆胰血管外科和消化内科一病区共12人，其中主治医师2名，

主管护师10名。●团队职责：负责对两病区急性胰腺炎患者重点环节护理措施的制订、持续改进及临床追踪。团队成员结构学历分布

职称分布

年资分布33.33%33.33%83.30%8330%33.33%■本科费硕士研究生■1=2m3=5-10年11-15年票16-20年职务姓名学历年资职称分工圈长本科17主管护师制定活动计划、分析数据设定目标、标准化圈长本科13主管护师制定活动计划、分析数据设定目标、标准化圈员本科18主管护师参与对策拟定、进行效果确认圈员本科16主管护师设定调查项目进行调查汇总，课题明确化圈员本科15主管护师资料整理、最适方策实施与检讨圈员本科9主管护师进行最适策探究、摄影记录圈员本科14主管护师设定调查项目进行调查汇总，课题明确化圈员本科7护师参与对策拟定、进行效果确认圈员本科13主管护师进行最适策探究、摄影记录圈员本科10主管护师资料整理、最适方策实施与检讨辅导员硕士研究生21副主任医师负责急性胰腺炎患者住院期间的情况记录辅导员硕士研究生9主治医师负责急性胰腺炎患者住院期间的情况记录组建HFMEA团队肝胆胰血管外科病区负责人王斐

赵欣欣消化内科一病区梁文娅

参与对策拟定、进行效果确认黄文娟

进行最适策探究、摄影记录施与检讨

马光慧进行最适策探究、摄影记录

梁欣鑫负责胰腺炎患者住院期间情况记录

及反馈设定调查项目进行调查汇总，课题明确化参与对策拟定、进行效果确认设定调查项目进行调查

汇总，课题明确化

团队介绍负责胰腺炎患者住院期间情况记

录及反馈董建建杨印青张贵志夏兴红资料整理、最适方策实

施与检讨资料整理、最适方策实尹兴瑞许玉洁圈名寓意

医、护、患凝心聚力促健康，共同携手护生命。圈徽寓意寓意医护一体，团结协助，坚固有力共同协助病人战胜疾病。这一寓意和目标贯穿于携手圈的所有活动中，体现了其在提升医疗服务质量和

患者满意度方面的承诺和努力。携守圈健康的生命科室共同合作医护一体共同协助患者安全两个科室活动计划WHATWHENWHOHOWWHERE活动类型时间项目4月5

月6

月7

月8月9月10月负责人方法地点1周2

周3

周4

周1周2

周3周4

周5周1

周2

周3

周4

周1

周2周3

周4周5

周1

周2周3周4

周5周1

周2周3周4周1周2周3周4周5周HFMEA在提高急性胰腺炎患者住院

期间高风险环节护理措施落实率

中的应用P主题选定头脑风

暴消化内科办

公室组成团队甘特图肝胆胰血管

外科办公室绘制流程

图18.8%查检表

层别法病区危害评分与决策树柏拉图办公室拟定行动方案59.3%头脑风

暴办公室D实施改善行动9.4%现场验

证病区c效果确认12.5%PDCA管

理图病区成果标准化标准化作业书办公室检讨与改进头脑风暴法办公室计划线：

………

实施线：

→

团队活动计划安排绘制流程图Nursingqualitystandards

and

evaluation03绘制流程图绘制风险环节流程图(共5个主流程，20个子流程)1.病情监测2.疼痛管理3.营养支持生命体征

肠内营养监测实施5.并发症预防感染防控血栓预防压力性损伤

预防跌倒/坠床

预防4.管路管理腹腔引流

管护理胃管护理T管护理中心静脉导

管护理镇痛措施

执行疼痛再评估

与动态监测患者及家属

教育实验室指

标追踪影像学检查结果分析患者主观症状评估肠外营养

管理营养评估与

监测患者教育与

沟通子流程疼痛评估主流程疼痛管理营养支持管路管理并发症预防感染防控手卫生执行不到位病房环境消毒不达标血栓预防机械预防措施未落实药物预防漏用压力性损伤预防体位管理不当皮肤护理缺失跌倒/坠床预防风险评估不全面防护措施未落实绘制流程图子

流

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潜在失效模式子

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潜在失效模式病情监测危害评分与决策树分析Nursingquality

management

implementationand

records04主流程子流程失效模式危吉评分潜

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式潜在失效原因潜

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影响严重度

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危害评分J护理人力资源不足：未严，主流程子流程失效模式危害评分潜在失效模式

潜

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影响20(1)盖田管放W位置错严

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式危害评分病酒在失

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未及时检查引流管是否通

胰液积聚，引发感染加重严重度发生率

危害评分主流程子流程失效模式潜

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效

影

响严重度发生率危害评分并发症预防5A感染防控5A(1)手卫生执行不到位!护士未规范洗乎；手消设

备不足。交叉感染致病情恶化，延长住院时间。2.61.94.95A感染防控5A(2)病房环境消毒不达消毒频率不足；监测制度标

缺失。空气及物表细菌超标，增2.31.43.2加院内感染风险，5B血栓预防5

B

(1)机械预防

措

施

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落，未按医嘱

使

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险，3.92.38.95B血栓预防5B(2)泛不足，危及生命。3.63.211.55C压力性损伤预防5C(1)

40项潜在失效原因收疼痛程度加剧，局部

夫长时间受压，发生压3.22.88.9生损伤。5C压力性损伤预防5C(22

肤

护

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措

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合能力。2.22.14.68D跌倒/必床预防5

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。栏、地面湿滑等3.42.79.1引发跌倒床边无护项未意查注排全未安患教隐真境光环全体成员头脑风暴，分析得出40项潜在失效4原4(1

仙田专田

的平估：护十造作不数法T配1天注鲁化欢痛度

影a响山

失效模式与危害分析信息

记

录

不

全。外发生。肤潮湿、破损，降低愈团队成员对流程的每个步骤进行分析，列出现行步骤中可能发生不良后果的所有因素，即潜再失效模式，针对每一个失效模式，分析它所有可能的原因，团队成员运用严重度

(Severity,S)

和发生概率

(Occurrence,O)

等级评分方法对每个失效原因进行严重度和发生概率的评分，二

者的乘积即是危害得分，即RPN

得分，再运用决策树分析筛选出主要改善项目。RPN=

严重性得分(S)×可能性得分(O)风险矩阵评估表严重度发生率严重度(

0

)

分

级等级分数等级极严重(4)严重(3)中度严重(2)轻度严重(1)极严重4影响患者生命

损害定义经常(4)161284发生若干次严重3对患者器官组

不舒适偶尔(3)12963年内发生若干次中度2对患者器官组

舒适感觉不常(2)8642非内曾经发生过轻度1未对患者器官可忽略不计不会发生罕见(1)≥8分为高危害指数1危害评分u2

盆产设造9

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士调何不全面(危窗评份0分)危盗评24分1Sn

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护理评法超不域第，护士刘主状重税不禁(通实评)更客评4≥1分?M患者善酸

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管的不合理(把高评分4分)题高斗94分?0

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通施?4辽伸元实整否非中腺激应必更彩拉制持座?(信鸭180进人面疗失财模式与过分忻

五步2.1否是凝超中章一磁点?一旦

失系失知》(2症盘)3.

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失造成系晚失效)(8始疾盘)1.旗定的冠富是存在有验7控相?4这神冠直是善非常明的放应有轮

科左制播施?(富其0唐5进入医广夫地接式与应分桥笔231)世怡结维红进，护士未主动追监危施催(危需泽滑05分)迟高斗分≥1分?2D1

未彩涛临的方志颖，眨个性化旅算

幅(通言粉分)危富分74分942

护士挑能不足；配含度臣(尤评5分)

危实分≥8分9cm影报告出具速起，医味王动职服血结果

(危高译分分)世评9≥4分?344)来双时查引凌置是,

月

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者(8高济丹4分)危窗评分》9?算记紫决不班您；死系庆监剂工具(燃实评95分)售客译B19决策树分析将止师盐傅止融子流程失效模式危害评分决策树分析潜在失效模式潜在失效原因潜在失效影响单一弱点现有控制可侦测性行动A生命体征监测1A(2)异常指标未及时预警监护设备报警阈值设置不当，护士未

及时查看监护数据。异常指标未及时处理，错过最佳干预

时间。9.3NNNYB实验室指标追踪1B(1)血尿淀粉酶、电解质结

果未及时查看检验结果推送延迟，护士未主动追踪

危急值。无法评估患者病情进展程度。8.5NNNYIc影像学检查结果分析1C(1)CT、MRI等影响报告未及时解读影像报告出具延迟，医师未主动调取

报告结果。遗漏隐匿性病变，导致病情恶化。8.7NNNYD患者主观症状评估1D(1)未主动询问患者不适主

诉护理评估流程不规范，护士对主观症

状重视不足忽视患者主观症状，掩盖潜在病情变

化8.3NNNY2A肠内营养实施2A(2)喂养速度过快或温度不

当未遵循循序渐进原则易引起肠道不耐受，延误康复8.8NNNY2D患者教育与沟通2D(1)患者教育不到位未采取通俗易懂的方法讲解，缺乏个

性化教育内容。患者及家属依从性差，影响治疗效果8.3NNNY3A腹腔引流管护理3A(1)引流管堵塞或脱出未及时挤压管路，固定方式不牢固。胰液积聚，引发感染加重。9.9NNNY3c

T管护理3c(1)T管扭曲或受压患者活动时未妥善固定，管路的摆放

位置不合理。胆汁引流不畅，诱发胆管炎。11.3NNNY4A疼痛评估4A(2)未评估疼痛伴随症状评估流程缺陷，护士询问不全面遗漏恶心，呕吐等症状，延误病情判

断。9.2NNNY4B镇痛措施执行4B(2)非药物干预未落实护士技能不足；患者配合度低。患者疼痛程度未改善，降低满意度。8.4NNNY4C疼痛再评估与动态监

测4C(1)未记录镇痛效果及不良

反应记录流程不规范；缺乏系统监测工具无法判断药物有效性，掩盖潜在风险

(如成癌、过敏)。9.4NNNY4D患者及家属教育4D(2)沟通内容不清晰宣教方式单一；未结合患者理解能力调整内容。患者误解镇痛措施，影响依从性和治疗效果。8NNNY5c压力性损伤预防5c(1)体位管理不当未意识到体位管理是疼痛管理的一部

分。导致疼痛程度加剧，局部皮肤长时间受压，发生压力性损伤。8.7NNNY通过危害评分和决策树分析最终我们筛选出13个需要我们优先控制的环节：优先控制环节制定改善策略Nursingquality

managementsystemand

team

building05消除型方案指能够彻底改善的方案，通过执行方案，可将事件发生的可

能性降到1分甚至0分，把方案

的严重程度减到1分甚至0分，

使其危害变得微乎其微。控制型方案涉及两个方面，其一是控制可能性，即控制发生的概率；其

二是控制严重性，即控制伤害

程度。可将其中一个维度降低，

但不一定能够减到1分或0分。接受型方案暂不执行改善，因为团队目前暂时找不到好的改善方案。改善方案类型制定改善行动方案潜在失效原因改善类型改善行动危害评分成效指标监护设备报警阈值设置不当，护士未及时查看监护数据。控制型交接班时检查监护设备报警阈值设置是否正确9.3护士监护设备报警阈值设置正确率>95%护士未主动追踪检验结果。控制型护士随时关注患者检验、检查结果，并做好无缝隙交

接8.5护士主动追踪检验、检查结果落实率>95%。医师未主动调取报告结果。控制型8.7护理评估流程不规范，护士对主观症状重视不足控制型规范主诉处理流程，建立“主诉响应三步法”8.3护士主动关注主诉症状落实率>95%未遵循循序渐进原则控制型制定标准化营养液输注操作流程8.8制定营养液输注SOP作业指

导书未采取通俗易懂的方法讲解，缺乏个性化教育内容。控制型改良健康教育形式，包括多媒体宣教(将胰腺炎相关

知识制作成文字、图片视频等，经多媒体指导患者、家属观看),思维导图进行宣教8.3护士健康宣教落实率95%未及时检查引流管是否通畅，固定方式不牢固。控制型规范落实住院患者预防非计划拔管护理措施，科室做好监管9.9制定胰腺炎管路SOP作业书患者活动时未妥善固定，管路的摆放位置不合理。控制型11.3专病化疼痛评估流程缺陷，护士询问不全面控制型优化专病化疼痛评估流程，强化护士专业培训及落实9.21.制定并推行专科疼通评估表，确保覆盖疼痛部位、性质、强度及伴随症状等关键

维度。2.实现护士疼痛评估培训覆

盖率100%,培训后疼痛评估合格率>95%。3.护士长每月抽查护理文书，发现问题，当日反馈给

责任人进行整改。宣教方式单一；未结合患者理解能力调整内容。控制型提升医护人员沟通能力，优化沟通流程与规范8护士技能不足；患者配合度低。控制型联合多学科会诊，健全非药物干预执行体系8.4疼痛护理文书记录不规范。控制型全员培训相关知识，建立监督机制9.4未意识到体位管理是疼痛管理的一部分控制型制定胰腺炎患者疼痛导向体位管理SOP8.7

制定改善行动方案经查阅文献、上级指导和头脑风暴法对13项潜在风险原因进行对策拟定，对策表如下：整合改善行动方案序号操作项潜在失效原因改善类型改善行动负责人责任部门完成时间对策11A(2)异常指标未及时预警监护设备报警阈值设置不当，护士未及

时查看监护数据。控制型对策一检验指标报警

阈值设置与异常结果动态追踪肝胆胰血管外科消化内科一病区2025年10月对策21B(1)血尿淀粉酶、电解质结果未及时查看护士未主动追踪检验结果。控制型对策31C(1)CT、MRI等影响报告未

及时解读医师未主动调取报告结果。控制型对策52A(2)喂养营养液输注速度过快或温度不当未遵循循序渐进原则控制型对策124A(2)未评估疼痛伴随症状专病化疼痛评估流程缺陷，护士询问不

全面。控制型对策二胰腺炎专病化疼痛管理优化与实施肝胆胰血管外科消化内科一病区2025年8月对策154D(2)疼痛沟通内容不清晰宣教方式单一；未结合患者理解能力调整内容。控制型对策134B

(2)非药物干预未落实护士技能不足；患者配合度低。控制型对策144C(1)未记录镇痛效果及不良反应疼痛护理文书记录不规范。控制型对策185C(1)体位管理不当压力性损伤预防措施未严格落实；减压

设备使用不规范。控制型对策41D(1)未主动询问患者不适主

诉护理评估流程不规范，护士对主观症状

重视不足。控制型对策三闭环监管，落

实护理措施肝胆胰血管外科消化内科一病区2025年9月对策62D(1)患者宣教不到位未采取通俗易懂的方法讲解，缺乏个性

化教育内容。控制型对策73A(1)腹腔引流管堵塞或脱出未及时检查引流管是否通畅，固定方式

不牢固。控制型对策93C(1)T管扭曲或受压患者活动时未妥善固定，管路的摆放位

置不合理。控制型检验指标报警阈值设置与异常结果动态追踪胰腺炎专病化疼痛管理优化与实施闭环监管，落实护理措施对策一对策二对策三

整合改善行动方案方案拟定与效果评价Nursingquality

managementsystemand

team

building06方案实施对策一方案实施：检验指标报警阈值精细化设计与异常结果动态追踪人员主动追踪/获Aeffenleafegplone取意识不足改善前流程/工具设计缺陷仪器设备阈值设置不当序号操作项潜在失效原因改善类型改善行动危害评分成效指标执行进程追踪日期对策一A(2)异常指标未及时预警监护设备报警阈值设置不当，护士未及时查看监护数据。控制型交接班时检查监护设备报警阈值设置是否正确9.3护士监护设备报警阈值设置正确率>95%已提案已通过

未执行执行

中IB(1)血尿淀粉酶、电解质结果未及时查看护士未主动追踪检验结果。控制型护士随时关注患者检验、检查结果，并做好无缝隙

交接8.5护士主动追踪检验、检查

结果落实率>95%。1C(1)CT、MI等影响报告未及时解读医师未主动调取报告结果。控制型8.72A(2)喂养营养液输注速度过快或温度不当未遵循循序渐进原则控制型制定标准化营养液输注操作流程8.8制定营养液输注SOP作业指导书对策实施：.通过现场提问，检验护士基本掌握度、情景提问，考查应急应用能力、日常考核，核查实际执行情况，全方位评估护士对心电监护仪报警阈值的掌握程度。2.人员主动行为强化：建立检验/检查结果“双追踪”机制，护士、医师接收结果推送后确认，建立登记监督表植入病历，大夫护士双签字。3.监督反馈闭环：设护理质控小组，每周随机抽查检验追踪记录及执行情况，发现问题当日反馈责任人整改。对策一方案实施：检验指标报警阈值设置与异常结果动态追踪方案实施

1.通过现场提问，检验护士基本掌握度、情景提问，考查应急应用能

力、日常考核，核查实际执行情况，全方位评估护士对心电监护仪报警阈值的

掌握程度。胰腺炎患者辅助检查结果双确认登记表科室，

床味，__

姓

名

.

_

麻案号，

性别

年龄，岁序号检查项目医嘱下达时间报告时问报告培果责任护士值班医师、医师接收结果推送后确认，建立登记监督表植入病历，大夫护士双签字。2.人员主动行为强化：建立检验/检查结果

“双追踪”机制，护士实施评价科室质控成员对质控结果进行汇总、总结和分析，反馈于责任护士，由护士长对存在问题提出整改措施并有效落实，质控小组成员对整改情况督导两次以上。

3.监督反馈闭环：设护理质控小组，每周随机抽查检验追踪记录、流科室质控成员根据分工职责每月定期或

不定期对各科室质控工作进行抽查。程执行情况，发现问题当日反馈责任人整改。序号操作项潜在失效原因改善类型改善行动危害评分成效指标执行进程追踪日期对策一1A(2)异常指标未及时

预警监护设备报警阈值设置

不当，护士未及时查看

监护数据。控制型交接班时检查监护设备

报警阈值设置是否正确9.3护士监护设备报警阈

值设置正确率>95%。已提案已通过未执行执行

中2025.101B(1)血尿淀粉酶、电

解质结果未及时查看护士未主动追踪检验结

果。控制型护士随时关注患者检验

、检查结果，并做好无

缝隙交接8.5护士主动追踪检验、

检查结果落实率>95%。1C(1)CT、MRI等影响报告未及时解读医师未主动调取报告结

果。控制型8.72A(2)喂养营养液输注

速度过快或温度不当未遵循循序渐进原则控制型制定标准化营养液输注

操作流程8.8制定营养液输注SOP作

业指导书。对策实施：.通过现场提问，检验护士基本掌握度、情景提问，考查应急应用能力，核查

实际执行情况，全方位评估护士对心电监护仪报警阈值的掌握程度。2.人员主动行为强化：建立检验/检查结果“双追踪”机制，护士、医师

接收结果推送后确认，建立登记监督表植入病历，大夫护士双签字。3.监督反馈闭环：设护理质控小组，每周随机抽查检验追踪记录及执行情况，

发现问题当日反馈责任人整改。行动前后评分严重度发生率危害评分是否达标检讨与改进行动前339对策有效，继续实施行动后224对策一方案实施：检验指标报警阈值精细化设计与异常结果动态追踪效果评价监

护

设

备

报

警

阈

值

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置

正

确

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检

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记

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率84.00%

85.00%80.00%75.00%98.00%97.00%96.00%95.00%94.00%100.00%95.00%90.00%5-7月

7-10月98.00%96.00%97.00%96.00%95.00%目标8

月5

月9

月方案实施对策二方案实施：胰腺炎专病化疼痛管理优化与实施改善前评估工具与流程缺失

人员知识与技能不足

管理体系与监督机制不健全序号操作项潜在失效原因改善类型改善行动危害评分成效指标执行进程追踪日期对策二4A(2)未评估疼痛伴随症状专病化疼痛评估流程缺陷，护士询问不全面控制型制定专病化疼痛评估表，强化护士专业培

训及落实。9.21.制定并推行专科疼通评

估表，确保覆盖疼痛部位、性质、强度及伴随症状

等关键维度。2.实现护士疼痛评估培训

覆盖率100%,培训后疼痛

评估合格率>95%。3.护士长每月抽查护理文

书，发现问题，当日反馈

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中4D(2)疼痛沟通内容不清晰宣教方式单一；未结合患者理解能力调整内

容。控制型提升医护人员沟通能力，优化沟通流程与规范，改进疼痛健康教育单。84B(2)非药物干预未落实护士技能不足；患者配合度低。控制型联合多学科会诊，健全非药物干预执行体系。8.44C(1)未记录镇痛效果及不良反应疼痛护理文书记录不规范。控制型全员培训相关知识，建立监督机制。9.45C(1)体位管理不当未意识到体位管理时疼痛管理的一部分控制型制定胰腺炎患者疼痛导向体位管理S0P。8.7对策实施：.制定胰腺炎疼痛评估表及胰腺炎患者疼痛综合相关知识，培训并落实(培训记录)。2.根据专病指南，重新梳理疼痛评估流程、干预措施等，制定疼痛非药物干预手册，向患者及家属进行宣教。3.开展“分层沟通”培训，护士用通俗比喻、图示、视频等辅助宣教，模拟不同理解能力患者的宣教场景，进行实操场景比武，优秀者给于奖励。对策二方案实施：胰腺炎专病化疼痛管理优化与实施评汹9强述茸墙16D制族C民集口应痛口快作痛口肠廉口样D电出模DE锋口其地：露

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开展“分层沟通”培训，护士用通俗比喻、图示、视频等辅助宣教，模拟

不同理解能力患者的宣教场景，进行实操场景比武，优秀者给予奖励。序号操作项潜在失效原因改善类型改善行动危害评分成效指标执行进程追踪日期对策二4A(2)未评估疼痛伴

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者理解能力调整内容。控制型提升医护人员沟通能力，

优化沟通流程与规范，改

进疼痛健康教育单。84B(2)非药物干预未

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度低。控制型联合多学科会诊，健全非

药物干预执行体系。8.44C(1)未记录镇痛效果

及不良反应疼痛护理文书记录不规范控制型全员培训相关知识，建立

监督机制。9.45C(1)体位管理不当未意识到体位管理时疼痛管理的一部分。控制型制定胰腺炎患者疼痛导向

体位管理SOP.8.7对策实施：.制定胰腺炎疼痛书写模板及胰腺炎患者疼痛综合相关知识，培训并落实

(培训记录)。2.根据专病指南，重新梳理疼痛评估流程、干预措施等，制定疼痛非药物干

预手册，向患者及家属进行宣教。3.开展“分层沟通”培训，培训护士用通俗比喻、图示、视频等辅助宣教，

模拟不同理解能力患者的宣教场景，进行实操场景比武，优秀者给于奖励。成效指标：改善后疼痛评

估正确率明显上升，正确

率达到96%。行动前后评分严重度发生率危害评分是否达标检讨与改进行动前339对策有效，继续实施行动后224对策二方案实施：胰腺炎专病化疼痛管理优化与实施疼

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中2D(1)患者宣教不到位未采取通俗易懂的方法讲解，缺乏个性

化教育内容。控制型改良健康教育形式，包括多媒体宣教

(将胰腺炎相关知识制作成文字、图

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观看),思维导图进行宣教8.3护士健康宣教落实率>

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识”标准化操作流程9.9制定胰腺炎管路SOP作

业书3C(1)T管扭曲或受压患者活动时未妥善固定，管路的摆放位

置不合理。控制型11.3对策实施：1、护理评估与沟通流程缺陷强制化评估：设计《胰腺炎患者不适症状询问及干预追踪表》,每班责任护士逐项勾选，护士长每日抽查，漏评追溯追贵；情景式训练：编排“患者隐忍不适”“表述不清”等场景，护士角色

扮演，专家点评“共情询问+精准挖掘”技巧。2、患者宣教管理不足个性化宣教：根据患者掌握程度，做短视频，系统自动推送患者，扫码进小程序反复看：双向化反馈：巡视病房时，主动询问患者宣教内容，“知晓不全”的患者，24小时内责任护士进行二次

宣教。3、管路与安全管理缺陷管路固定：每班责任护士严格执行“三固定+标识”SOP;每日床旁交接班时核对管路固定情况，护士长每日抽查，发现隐患立即整改。对策三方案实施：闭环监管，落实护理措施

1、设计《胰腺炎患者不适症状询问及干预追踪表》,每班责任护士逐项勾选，护士

长每日抽查，漏评追责；情景式训练：护士角色扮演，专家点评。奥

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、制定“三固定+标识”SOP,每班责任护士严格执行，每日床旁交接班时核对管路固定情况，护士长每日抽查，发现隐患立即整改。2025年07归26日非计划拨置厘总演练图片号巧

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3.监督反馈闭环：设护理质控小组，每周随机抽查检验追踪记录、流程执行情况，发现问题当日反馈责任人整改。科室质控成员对质控结果进行汇总、总结和分析，反馈于责任护士，由护士长对存在问题提出整改措施并有效落实，质控小组成员对整改情况督导两次以上。实施评价科室质控成员根据分工职责每月定期或不定期对各科室质控工作进行抽查。序号操作项潜在失效原因改善类型改善行动危害评分成效指标执行进程追踪日期对策三1

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解，缺乏个性化教育内容控制型改良健康教育形式，包括多媒体宣教(将胰腺炎相关知识制作成文字、图片视频等，经多媒体指导患者、家属观看),思维导图8.3护士健康宣教落

实率≥95%3A(1)腹腔引流管堵塞

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忍不适”"表述不清”等场景，护士角色扮演，专家点评"共情询问+精准挖

掘”技巧。2、患者宣教管理不足个性化宣教：根据患者掌握程度，做短视频，系统自动推送患者，扫码进小

程序反复看；双向化反馈：巡视病房时，主动询问患者宣教内容，"知晓不全”的患者，24小时内责任护士进行二次宣教。3、管路与安全管理缺陷管路固定：每班责任护士严格执行“三固定+标识”SOP;每日床旁交接班时

核对管路固定情况，护士长每日抽查，发现隐患立即整改。行动前后评分严重度发生率危害评分是否达标检讨与改进行动前33910%

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-1.异常指标与检验追踪：-护士监护设备报警阈值设置正确率、主动追踪检验/检查结果落

实率均超95%,达成成效指标；-通过“双追踪+双签字”机制，实现检验结果无遗漏，行动后相关操作合规率显著提升。2.疼痛管理：-护士疼痛评估培训覆盖率100%,培训后疼痛评估合格率超95%,

且实际评估正确率从改善前的75%提升至96%,完全达标；-专病化疼痛评估表已推行，覆盖疼痛部位、性质等关键维度，护

理文书抽查整改率100%。3.主诉与宣教、管路管理：-护士主动关注患者不适主诉及干预检查率达98%,健康宣教落实

率从79%提升至96%,均超“≥95%”的目标；-胰腺炎管路“SOP作业书”已制定，引流管“三固定+标识”流

程执行中，管路堵塞/脱出隐患有效降低。潜在失效原因改善前改善后危害评分危害评分A(2)监护设备报警阈值设置不当，护士未及时查看监护数据。941B(1)检验结果推送延迟，护士未主动追踪危急值。94IC(1)影像报告出具延迟，医师未主动调取报告结果。93D(1)护理评估流程不规范，护士对主观症状重视不足842A(2)未遵循循序渐进原则932D(1)未采取通俗易懂的方法讲解，缺乏个性化教育内容。833A(1)未及时检查引流管是否通畅，固定方式不牢固。1043C(1)患者活动时未妥善固定，管路的摆放位置不合理。1134A(2)专病化疼痛评估流程缺陷，护士询问不全面。934B(2)护士技能不足：患者配合度低。834C(1)疼痛护理文书记录不规范934D(2)宜教方式单一：未结合患者理解能力调整内容。835C(1)未意识到体位管理是疼痛管理的一部分。92本次胰腺炎护理改进方案中，80%核心对策已达标，异常指标漏判、疼痛评估不规范、主诉忽视等关键问题得到解决，护理危害风险降低56%(危害评分从9→4)。未达成分项需按计划推进。效果评价

效果评价——有形成果项目改善前改善后活动成长正/负向总分平均总分平均解决问题能力

责任心_151.5282.81.3↑232.3333.31↑沟通协调242.4343.41↑自信心_171.74042.3↑团队凝聚力161.64042.4↑积极性212.1383.81.7↑和谐度202414.12.1↑注：由全圆员10人评分，每项最高分5分，最低分1分，总分55分解决问题能力和谐度

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