糖尿病降脂治疗专家讲座

LDL-C是糖尿病大血管并发症防治首要目标中南大学湘雅二医院赵水平糖尿病降脂治疗第1页内容糖尿病属心血管疾病=冠心病等危症LDL-C是糖尿病降脂治疗首要目标降低LDL-C显著降低心血管事件发糖尿病降脂治疗第2页2型糖尿病

80％死于糖尿病者有动脉粥样硬化－75％为冠状动脉粥样硬化－25％为脑动脉或周围血管病＞75％住院糖尿病患者并发有动脉粥样硬化＞50％新诊疗2型糖尿病者有冠心病糖尿病降脂治疗第3页糖尿病对冠心病影响糖尿病者发生首次AMI后早期和晚期死亡率都显著高于非糖尿病者（2倍）。合并糖尿病冠心病患者PTCA和CABG术后疗效显著差于非糖尿病者。女性糖尿病者在绝经期前患冠心病危险性相对增多。糖尿病降脂治疗第4页HaffnerSM,LehtoS,Rönnemetal.NEnglJMed.1998;339:229-234.无心梗病史糖尿病患者和无糖尿病心梗患者有一样高心梗危险01020304050607年致死性或非致死性心梗发病率

糖尿病患者，心梗病史（n=169）无糖尿病，有心梗病史（n=69）糖尿病患者，无心梗病史（n=890）无糖尿病，无心梗病史（n=1304）糖尿病降脂治疗第5页糖尿病作为冠心病等危症内患CHD危险20%患CHD后死亡率高 心肌梗死急性期死亡率高 心肌梗死后死亡率高糖尿病降脂治疗第6页血脂异常胰岛素功效不足（缺乏或抵抗）sLDL富含TG颗粒HLLPLTG去除HDL－C内脏脂肪FFA流出和TG，ApoB分泌糖尿病降脂治疗第7页糖尿病常见血脂异常脂蛋白结构和大小改变（小而密LDL）脂代谢相关酶活性改变（LPL、HL）胆固醇逆转运障碍载脂蛋白糖化脂蛋白氧化Lp(a)升高和修饰。

糖尿病降脂治疗第8页糖尿病患者心血管并发症

影响原因微血管病变与血糖升高程度显著相关。大血管病变与血糖关系尚不确定。2型糖尿病发生前心血管危险增加。2型糖尿病早期诊疗和改进血糖控制并不能完全消除患者冠心病高度危险性。显然，糖尿病发生冠心病也是多原因所致。糖尿病降脂治疗第9页前瞻性研究糖尿病时血脂异常预测冠心病可靠性并不一致MRFIT：在糖尿病和非糖尿病，TC、吸烟、高血压是心血管并发生症主要预测原因。芬兰研究：2型糖尿病，TG升高、HDL-C降低是冠心病主要预测原因。UKPDS：最主要一项研究。糖尿病降脂治疗第10页英国前瞻性糖尿病研究（UKPDS）1977－19912693例2型糖尿病，无动脉粥样硬化相关性疾病，年纪25－65岁，空腹血糖＞7mmol/L。全部资料齐全，追踪观察8年（中位时间）。每3个月临床随访一次。观察终点：冠心病（致死性或非致死性心肌梗死或临床心绞痛伴心电图异常）；致死性或非致死性心肌梗死；致死性心肌梗死。糖尿病降脂治疗第11页2693例糖尿病患者基本资料糖尿病降脂治疗第12页UKPDS终点结果冠心病280例（10.4%)致死性或非致死性心肌梗死192例(7.1%)致死性心肌梗死79例(2.9%)糖尿病降脂治疗第13页多原因分析后危险原因模式糖尿病降脂治疗第14页冠心病风险比估算LDL-C1mmol/L1.57(1.37-1.79)HDL-C0.1mmol/L0.15(0.08-0.22)SBP10mmHg1.15(1.08-1.23)HbA1C1%1.11（1.02-1.20)糖尿病降脂治疗第15页 述评DM患者LDL危险性更大：sLDL多，糖化LDL更易氧化。TG是冠心病危险原因，但本研究中不是独立。糖尿病患者冠心病五大危险原因：LDL-C，HDL-C，高血压，高血糖，吸烟。糖尿病降脂治疗第16页LDL-C浓度是糖尿病者冠心病最强预测指标

StrongHeartStudy对4549位受试者（包含2034例糖尿病患者）进行评定：LDL-C10mg/dL，冠心病危险12%。HDL-C10mg/dL，冠心病危险22%。BarbaraV,etal.ArteriosclerThrambVacBiol.;20:830-835.糖尿病降脂治疗第17页AdaptedfromStamlerJetalDiabetesCare1993;16:434-444.每10,000人/年心血管死亡率糖尿病

非糖尿病总胆固醇(mmol/L)020406080100120140<4.74.7-5.15.2-5.75.8-6.26.3-6.76.8-7.2>7.3160胆固醇水平低糖尿病患者心血管死亡危险性高于胆固醇水平高非糖尿病患者糖尿病降脂治疗第18页

他汀治疗可使糖尿病患者取得临床益处各个研究中计算风险降低用心血管终点事件，依据试验不一样而存在差异。研究药品整个人群心血管疾病风险降低（％）糖尿病患者心血管疾病风险降低（％）一级预防HPS辛伐他汀2433(P=.0003)ASCOT阿托伐他汀2023(P=.036)二级预防4S4S再分析辛伐他汀323255(P=.002)

42(P=.001)CARE普伐他汀2325(P=.05)GREACE阿托伐他汀5158(P<.0001)HPS辛伐他汀2412(P<.05)糖尿病降脂治疗第19页4S研究结果4444名受试者中有202例糖尿病患者进行回顾性亚组分析发觉辛伐他汀能够降低糖尿病患者发生冠心病事件危险性达55%，较非糖尿病者更为有效。

糖尿病降脂治疗第20页糖尿病降脂治疗第21页糖尿病降脂治疗第22页糖尿病降脂治疗第23页糖尿病降脂治疗成本效益比合理StevenA等对糖尿病血脂异常药品治疗成本效益进行研究发觉：糖尿病患者不论有没有冠心病或冠心病危险原因，只要血脂异常到达治疗标准，接收药品调脂治疗将会取得良好远期疗效，且有合理成本效益比。StevenA,etal.Cost-effectivenessofTreatinghyperlipidemiainthePresenceofDiabetes.Circulation.;102:722-727.

糖尿病降脂治疗第24页DAIS研究目标：降脂治疗对糖尿病患者冠脉造影管腔狭窄疗效。受试者：418名2型糖尿病有或无CHD者，起源于加拿大、欧洲等11中心。无MI史者平均TC5.57mmol/L,TG2.42mmol/L，LDL-C3.43mmol/L，HDL-C1.01mmol/L。设计：随机、双盲、抚慰剂对照，非诺贝特200mg/d,治疗3年。终点：冠脉管腔狭窄改变、联合冠脉事件。汇报：治疗组冠脉管腔狭窄进展延缓。冠脉事件降低23％，但统计学意义。糖尿病降脂治疗第25页心脏保护研究：糖尿病亚组研究近6000名男性和女性糖尿病病人,年纪40–80岁1981名伴冠心病史3982名无冠心病史随机接收辛伐他汀40mg或抚慰剂平均随访5年目标—评定不论基线胆固醇水平怎样，辛伐他汀和/或抗氧化剂治疗对伴或不伴冠心病糖尿病患者长久益处主要终点—首次主要冠脉事件*和首次主要血管事件**

*非致死性心梗或冠脉疾病性死亡**主要冠脉事件、任何类型中风何冠脉或非冠脉血管重建术AdaptedfromHeartProtectionStudyCollaborativeGroupEurHeartJ1999;20:725-741;HeartProtectionStudy

CollaborativeGroupLancet;360:7-22;HeartProtectionStudyCollaborativeGroupLancet;361:-.糖尿病降脂治疗第26页对LDL-C作用

糖尿病患者中每10人有9人治疗达标*

*HPS研究第四个月

**因为3名患者在第四个月重新分组，这些患者与以后HPS发表汇报不一样(3982名和1981名)。LDL-C达标病人百分比未受影响

***基于糖尿病患者随机抽样AdaptedfromArmitageJ,CollinsRHeart;84:357-360.

92%91%020406080100不伴冠心病伴冠心病结果来自5年心脏保护研究(HPS)中近6000名伴或不伴冠心病糖尿病病人，显示给予辛伐他汀40mg治疗，92%无冠心病糖尿病病人和91%伴冠心病糖尿病病人到达LDL-C欧洲治疗指南目标值<3mmol/L(115mg/dl)***病人百分比(%)n=3985**n=1978**糖尿病降脂治疗第27页

对首次主要血管事件作用

全部患者和糖尿病患者25.219.80102030全部患者*5年发生主要血管事件病人百分比(%)2585名

患者发生事件**包含冠心病、非冠脉阻塞性血管疾病,糖尿病或经治疗高血压AdaptedfromHeartProtectionStudyCollaborativeGroupLancet;360:7-22;HeartProtectionStudyCollaborative

GroupLancet;361:-.危险性下降24%(p<0.0001)2033名患者发生事件抚慰剂辛伐他汀25.120.2糖尿病患者748名

患者发生事件危险性下降22%

(p<0.0001)601名患者发生事件n=10,267n=10,269n=2985n=2978糖尿病降脂治疗第28页

对首次和随即主要血管事件作用

全部患者和糖尿病患者3602690200300400全部患者*每1000人中5年发生首次和随即主要血管事件数目2585名

患者发生3697次

事件*包含冠心病、非冠脉阻塞性血管疾病,糖尿病,或接收治疗高血压AdaptedfromHeartProtectionStudyCollaborativeGroupLancet;361:-.服用辛伐他汀每1000人可防止91次事件2033名患者发生2763次事件抚慰剂辛伐他汀371286糖尿病患者748名

患者发生

1109次

事件601名患者发生852次

事件n=10,267n=10,269n=2985n=2978100服用辛伐他汀每1000人可防止85次事件糖尿病降脂治疗第29页

对既往无心血管疾病糖尿病患作用

主要血管事件

0510155年发生主要血管事件病人百分比(%)危险下降33%

(p=0.0003)抚慰剂n=145513.5n=14579.3辛伐他汀AdaptedfromHeartProtectionStudyCollaborativeGroupLancet;361:-.糖尿病降脂治疗第30页05102025基线LDL-C

<3.0mmol/L20.915.7n=1207n=1219基线LDL-C<3.0mmol/L无心血管疾病11.18.0n=668n=6755年发生主要血管事件病人百分比(%)危险下降27%(p=0.0007)危险下降30%(p=0.05)15AdaptedfromHeartProtectionStudyCollaborativeGroupLancet;361:-.基线LDL-C水平

抚慰剂舒降之糖尿病降脂治疗第31页0102030血糖控制不理想(HbA1C

7.0%)血糖控制理想(HbA1C<7.0%)n=1355n=1334n=1595n=161027.522.622.618.3危险下降21%(p=0.002)危险下降21%(p=0.002)AdaptedfromHeartProtectionStudyCollaborativeGroupLancet;361:-.血糖控制是否理想抚慰剂辛伐他汀5年发生主要血管事件病人百分比(%)糖尿病降脂治疗第32页伴或不伴接收治疗高血压或肥胖0102030不伴有接收治疗高血压22.317.9n=1783n=1782伴有接收治疗高血压29.123.6n=1202n=1196瘦n=64624.019.6n=629胖n=112324.020.3n=1060抚慰剂辛伐他汀010203022%

危险下降*22%

危险下降*21%

危险下降*17%

危险下降*不论是否伴有接收治疗高血压不论BMI高低AdaptedfromHeartProtectionStudyCollaborativeGroupLancet;361:-.*p<0.055年发生主要血管事件病人百分比(%)糖尿病降脂治疗第33页解读主动降脂对糖尿病患者有明确益处。糖尿病患者不论是否合并冠心病均可从降脂治疗中获益。糖尿病合并冠心病后，发生心血管事件危险性显著增加。糖尿病降脂治疗第34页阿托伐他汀糖尿病协作研究(CARDS)

糖尿病降脂治疗第35页CARDS研究设计入选患者:在英国和爱尔兰132所研究中心入组2型糖尿病，无心梗和冠心病病史最少一个其它冠心病危险原因，LDL-C≤4.14mmol/L

(160mg/dL)、TG≤6.78mmol/L(600mg/dL)40-75岁ColhounHM,ThomasonMJ,MacknessMI,etal.DiabetMed.;19:201-211.2838患者阿托伐他汀10mg/天抚慰剂304个主要终点事件随机分组前6周抚慰剂基线期抚慰剂糖尿病降脂治疗第36页急性冠心病死亡非致死性心梗，包含无症状心梗不稳定性心绞痛CABG或其它冠脉血运重建术心脏骤停复苏脑卒中主要疗效分析ColhounHM,ThomasonMJ,MacknessMI,etal.DiabetMed.;19:201-211.糖尿病降脂治疗第37页患者入选标准男性或女性，40-75岁，有2型糖尿病LDL-C

4.14mmol/L(

160mg/dL)，TG

6.78mmol/L(

600mg/dL)最少一个其它危险原因：高血压视网膜病变微量蛋白尿或大量蛋白尿吸烟无冠心病、脑血管病或严重外周血管疾病病史ColhounHM,ThomasonMJ,MacknessMI,etal.DiabetMed.;19:201-211.糖尿病降脂治疗第38页血脂基线特征1.4(0.3)

54(12)1.4(0.3)

55(13)HDL-Cmmol/L

mg/dL3.0(0.7)

117(28)3.0(0.7)

117(27)LDL-Cmmol/Lmg/dL

5.4(0.8)

207(32)

5.4(0.8)

207(32)

TCmmol/L

mg/dL阿托伐他汀N=1428均值(SD)抚慰剂N=1410均值(SD)ColhounHM,BetteridgeDJ,DurringtonPN,etal.Lancet.;364:685-696.糖尿病降脂治疗第39页血脂基线特征*

153(27)

117(24)153(29)

115(24)

载脂蛋白A1mg/dL

载脂蛋白Bmg/dL

4.0(0.8)

154(32)

3.9(0.8)

152(32)

Non–HDL-Cmmol/L

mg/dL

1.7(1.2-2.4)

150(106-212)

1.7(1.2-2.4)

148(104-212)

TG mmol/L mg/dL*TG为中位值(四分位范围)，其它脂质为平均值(SD)。阿托伐他汀N=1428抚慰剂N=1410ColhounHM,BetteridgeDJ,DurringtonPN,etal.Lancet.;364:685-696.糖尿病降脂治疗第40页TC和LDL-C水平抚慰剂阿托伐他汀ColhounHM,BetteridgeDJ,DurringtonPN,etal.Lancet.;364:685-696.总胆固醇平均降低26%降低1.4mmol/L(54mg/dL)P<.0001LDL-C平均降低40%降低1.2mmol/L(46mg/dL)P<.0001糖尿病降脂治疗第41页HDL-CandT

TG和HDL-C改变

抚慰剂阿托伐他汀ColhounHM,BetteridgeDJ,DurringtonPN,etal.Lancet.;364:685-696.糖尿病降脂治疗第42页阿托伐他汀对主要终点（包含脑卒中）影响相对风险降低37%(95%CI:17-52)年328305694651107410221361130613921351阿托伐抚慰剂14281410抚慰剂事件数127阿托伐他汀事件数83累积危险(%)0