《外周动脉疾病诊断与治疗指南(2025年版)》

《外周动脉疾病诊断与治疗指南(2025年版)》一、疾病概述与流行病学特征外周动脉疾病（PeripheralArterialDisease,PAD）是指除冠状动脉及颅内动脉外的主动脉及其分支的狭窄、闭塞或瘤样扩张性疾病，以下肢动脉受累最常见（约占90%）。其核心病理机制为动脉粥样硬化，与全身血管床的动脉粥样硬化进程具有一致性，但因下肢动脉血流动力学特点（低剪切力、高脉冲压力）及代谢需求差异，病变更易进展为管腔狭窄或闭塞。全球疾病负担研究（GBD2023）数据显示，PAD全球成人患病率约为5.5%，65岁以上人群患病率升至12%-20%。我国流行病学调查（2022年多中心研究）显示，40岁以上人群PAD患病率为8.3%，糖尿病患者中患病率高达21.2%，吸烟人群患病率较非吸烟者高2-3倍。疾病进展可导致间歇性跛行（IC）、严重肢体缺血（CLI），甚至截肢（全球年截肢率约0.5-1.0/1000成人），是心血管事件（心梗、卒中）的强预测因子（10年心血管死亡风险增加2-4倍）。二、病理生理与风险分层（一）病理进程PAD的动脉粥样硬化进展可分为四阶段：①内皮功能障碍期（早期）：氧化应激、炎症因子（如TNF-α、IL-6）及粘附分子（ICAM-1、VCAM-1）激活，促进单核细胞黏附；②脂质沉积期：低密度脂蛋白（LDL-C）渗入内皮下，经氧化修饰形成泡沫细胞，形成脂纹；③斑块进展期：平滑肌细胞增殖迁移，分泌细胞外基质，形成纤维帽，斑块逐渐向管腔突出；④斑块不稳定期：纤维帽变薄（巨噬细胞分泌基质金属蛋白酶降解胶原），易破裂诱发血栓形成，导致急性管腔闭塞。（二）风险分层基于临床症状、客观检查及合并症，PAD患者需进行个体化风险分层，以指导干预强度：低危：无症状或轻度间歇性跛行（FontaineI-IIa），ABI0.7-0.9，无严重合并症（如心功能III级、终末期肾病）；中危：中度间歇性跛行（FontaineIIb），ABI0.4-0.7，合并1-2项高危因素（糖尿病、吸烟、LDL-C≥2.6mmol/L）；高危：静息痛或组织缺损（FontaineIII-IV），ABI＜0.4或TBI＜0.6，合并多重心血管风险（如冠心病、卒中病史）或肾功能不全（eGFR＜30mL/min）。三、诊断标准与评估方法（一）临床诊断核心要点1.症状评估：典型间歇性跛行：运动诱发的下肢肌肉（腓肠肌最常见）疼痛/乏力，休息2-5分钟缓解；不典型症状：臀部/大腿痛（髂动脉病变）、足趾麻木/发凉（远端小动脉病变）；CLI预警：静息痛（夜间平卧时加重，下垂位缓解）、皮肤溃疡/坏疽（WIfI分级≥2级）。2.体征检查：动脉搏动：足背动脉、胫后动脉搏动减弱/消失（敏感性85%，特异性90%）；皮肤改变：苍白（抬高下肢）、发绀（下垂位）、脱毛、甲营养不良；温度差异：患侧皮温较对侧低＞2℃（提示血流灌注显著减少）。（二）客观检查规范1.踝肱指数（ABI）：为PAD初筛金标准。操作需在静息状态下测量双侧肱动脉收缩压及双侧踝部（胫前/胫后动脉）收缩压，计算ABI=踝部收缩压/肱动脉收缩压。正常：0.91-1.30；临界异常：0.90（需结合临床）；异常：0.41-0.90（轻中度狭窄），≤0.40（重度狭窄/闭塞）；注意事项：糖尿病或终末期肾病患者因动脉钙化可能出现ABI“假性正常”（＞1.30），需联合趾肱指数（TBI，正常＞0.70）或运动负荷ABI（运动后ABI下降＞0.15提示血流储备不足）。2.影像学检查：超声多普勒：首选初步评估工具，可显示管腔狭窄程度（直径减少≥50%为阳性）、血流速度（收缩期峰值流速＞2.5m/s提示重度狭窄），但依赖操作者经验；CT血管造影（CTA）：适用于介入/手术前评估，空间分辨率高（可显示直径≥1mm的血管），需注意对比剂肾病风险（eGFR＜30mL/min慎用）；磁共振血管造影（MRA）：无辐射、无需碘对比剂，适用于肾功能不全患者，但对钙化斑块显示不佳，幽闭恐惧症患者受限；数字减影血管造影（DSA）：介入治疗时的“金标准”，可动态评估血流动力学（如跨病变压力阶差＞10mmHg提示功能性狭窄），但为有创检查。（三）功能与预后评估6分钟步行试验（6MWT）：测量患者6分钟内步行距离，较基线减少＞30%提示功能显著受损；无氧阈值（AT）测试：运动时血乳酸水平开始升高的临界点，AT降低（＜11mL/kg/min）与CLI风险相关；生物标志物：高敏C反应蛋白（hs-CRP＞3mg/L）、脂蛋白(a)（Lp(a)＞50mg/dL）、NT-proBNP（＞450pg/mL）可预测心血管事件及肢体丢失风险。四、治疗策略与优化选择（一）基础治疗：危险因素综合管理1.血压控制：目标值＜140/90mmHg（糖尿病或慢性肾病患者＜130/80mmHg），优先选择ACEI/ARB（改善内皮功能），避免β受体阻滞剂（可能加重跛行，非选择性β阻滞剂慎用）。2.血糖管理：HbA1c目标7.0%-7.5%（老年或预期寿命短者可放宽至8.0%），GLP-1受体激动剂（如司美格鲁肽）及SGLT2抑制剂（如达格列净）因具有心血管保护及改善下肢血流的额外获益，优先推荐。3.血脂干预：LDL-C目标值＜1.8mmol/L（极高危患者如CLI或合并冠心病＜1.4mmol/L），强化他汀治疗（如瑞舒伐他汀20mg/日）为基础，联合PCSK9抑制剂（如依洛尤单抗）用于他汀不耐受或LDL-C未达标者。4.戒烟：戒烟是唯一可显著降低PAD进展及截肢风险的行为干预（戒烟1年，跛行进展风险下降50%），需结合尼古丁替代疗法（NRT）及行为咨询（推荐5A法：询问、建议、评估、协助、安排随访）。（二）药物治疗：改善症状与预防事件1.抗血小板治疗：一线推荐：阿司匹林（75-100mg/日）单药；高缺血风险（如CLI或支架术后）：阿司匹林+氯吡格雷（75mg/日）双抗治疗3-6个月（出血风险评估HAS-BLED≤2分）；替格瑞洛（90mgbid）可替代阿司匹林用于不耐受者（PLATO研究亚组显示降低心血管事件，但需注意呼吸困难副作用）。2.改善跛行症状药物：西洛他唑（100mgbid）：磷酸二酯酶III抑制剂，抑制血小板聚集并扩张血管，可增加6MWT距离（平均改善30-50米），禁用于心衰（LVEF＜40%）；己酮可可碱（400mgtid）：适用于西洛他唑不耐受者，疗效弱于西洛他唑（6MWT改善约20米）；前列腺素类（如贝前列素钠40μgtid）：用于CLI患者缓解静息痛，需注意头痛、腹泻等副作用。（三）血运重建：个体化决策与技术优化1.适应症：绝对指征：CLI（静息痛＞2周或WIfI分级≥2级）；相对指征：生活质量严重受影响的IC（如6MWT＜300米或无法完成日常活动）、药物治疗6个月无改善的IC。2.介入治疗（血管腔内治疗，EVT）：球囊扩张（PTA）：适用于短段（＜5cm）、非钙化病变（如腘动脉以下小血管），术后即刻管腔获得率约85%，1年再狭窄率约30%-40%；药物涂层球囊（DCB）：紫杉醇涂层抑制平滑肌增殖，推荐用于股腘动脉病变（IN.PACT研究显示2年通畅率63%vs普通球囊42%），小血管（胫动脉）病变亦可获益（LEVANT研究）；支架置入：金属裸支架（BMS）用于钙化严重或PTA后弹性回缩病变（残余狭窄＞30%），药物洗脱支架（DES）（如依维莫司洗脱支架）用于长段（＞10cm）或再狭窄病变（ZILVERPTX研究显示1年通畅率71%vsBMS54%）；斑块旋切/旋磨：适用于严重钙化病变（如胫动脉钙化环），减少支架需求，但需注意远端栓塞风险（建议联合远端保护装置）。3.开放手术：旁路移植术：自体大隐静脉（SVG）为首选材料（5年通畅率约70%），人工血管（如ePTFE）用于SVG不可用时（股腘动脉旁路5年通畅率约50%，膝下旁路仅30%）；内膜剥脱术：适用于髂动脉局限性病变（长度＜5cm），术后5年通畅率约80%，创伤较旁路手术小。（四）术后管理与随访1.早期监测：术后24小时内评估足背动脉搏动、皮肤温度及颜色，D-二聚体升高（＞2μg/mL）提示血栓风险，需结合超声或CTA排查急性闭塞。2.长期随访：时间节点：术后1、3、6、12个月，之后每年1次；评估内容：症状（跛行距离、静息痛）、ABI/TBI（较基线下降＞0.15提示再狭窄）、影像学（超声筛查支架/移植物内血流速度，峰值流速比＞2.5提示狭窄≥50%）；再干预策略：无症状再狭窄（狭窄＜70%）定期观察；有症状或狭窄≥70%首选DCB再次介入（避免反复支架置入），失败后考虑开放手术。五、特殊人群管理要点1.糖尿病患者：以胫腓动脉病变为主（“多节段、小血管、钙化重”），优先选择DCB（减少支架依赖），联合TBI评估（ABI常因钙化高估），WIfI分级≥2级时需早期血运重建（截肢风险较非糖尿病患者高3倍）。2.慢性肾病患者：eGFR＜60mL/min时，对比剂肾病风险增加（推荐等渗对比剂，剂量＜3mL/kg），MRA需警惕肾源性系统性纤维化（Gd-DTPA慎用），血运重建优先选择EVT（开放手术感染风险高）。3.老年患者（＞75岁）：合并症多（如冠心病、房颤），出血风险高（HAS-BLED≥3分），抗血小板治疗需权衡（单药优先），EVT因微创性优于开放手术，预期寿命＜2年者以症状缓解为目标（避免过度干预）。六、总结与展望PAD的管理需遵循“早期筛查