肾盏憩室结石的微创治疗进展总结2026

肾盏憩室结石的微创治疗进展总结2026肾盏憩室（calycealdiverticulum，CD）是一种相对少见的先天肾畸形疾病，其往往伴随结石形成。主要的治疗手段包括体外冲击波碎石术（ESWL）、经皮肾镜碎石取石术（PCNL）、输尿管软镜碎石术（FURL）、腹腔镜或机器人手术以及传统的开放式手术等。开放手术目前已很少使用，微创手术是主要治疗方法，PCNL和FURL相比其他治疗方法具有结石清除率高、损伤相对较小等优势，已成为治疗CD的常见微创手术方法。然而，关于微创手术处理方法的最佳选择仍然存在争议。本文综述了国内外关于应用PCNL及FURL技术治疗CD结石的相关研究，旨在给临床医师在处理此类结石提供指导和参考。01、CD结石的疾病特征与临床表现CD与Wolffian管（中肾管）的第三或第四分支输尿管芽退缩失败相关。表现为位于肾实质中的无分泌性空洞，其内衬有尿路上皮。它缺乏引流肾乳头，通过狭窄的憩室颈与肾收集系统相连，尿液能被动地从附近的收集系统排入憩室。CD定义最早由Rayer于1841年提出，经过静脉尿路造影诊断，成人CD的发病率为0.21%～0.45%。一般而言，CD可分为两种类型，其中Ⅰ型最为常见，位于肾上极并与肾小盏相连。而Ⅱ型位于肾脏的中下极，与肾大盏相通。据文献报道，9.5%到50%的憩室会合并结石形成，这类结石可能会引起患者疼痛、血尿或者反复的泌尿系统感染，甚至随着病情发展，CD内的结石有可能导致患者出现肾周围组织感染等严重并发症。02、CD结石的治疗方法与优缺点大多数CD无临床症状，无需治疗。然而，当患者出现CD结石并伴随疼痛、血尿、反复的泌尿系统感染或是肾功能下降等临床表现时，治疗则是必要的。治疗CD结石的方法多样，包括ESWL、FURL、PCNL、腹腔镜手术以及传统的开放式手术。手术方式的选择与憩室口闭塞的程度和憩室颈的长度相关。有学者根据憩室口闭塞的程度和憩室颈的长度将肾盏憩室分为四类。Ⅰ类CD的特征是具有较短的通畅颈部，适合采用ESWL；Ⅱ类CD，其颈部较短且憩室口闭塞，较适宜通过FURL处理；而Ⅲ类和Ⅳ类CD分别对应于颈部较长但憩室口封闭以及憩室口完全闭塞的情形，这两种情况通常需要通过PCNL解决。与根据解剖位置分类的方法相比，这种分类方法更加注重临床上的术式选择，更有助于临床治疗。然而，这种分类方法偏定性，目前尚未有对憩室口闭塞的程度及憩室颈部长短的界定标准，且不同治疗方案的成功率和并发症发生率不同，各种治疗方式都具有独特的优缺点，因此应根据患者的憩室特点选择最佳的治疗方法。ESWL的优势在于操作简便性和成本较低，但其结石清除率（stoneclearancerate，SCR）仅为4%～20%。腹腔镜和机器人辅助手术适应证为位于前组肾盏、负荷较大且采用其他微创手术方法治疗未能成功的顽固性结石。尽管这两种手术方法可以实现较高的SCR，但被视为侵袭性较大的微创手术，有时可能会造成较为严重的肾脏损害，并且对执行这些手术医师的技术水平有着更高的要求。随着腔内泌尿外科技术的进步，PCNL和FURL已成为治疗CD结石的首选方法。PCNL适合处理位于中下盏后组的憩室结石，这种手术方法可以直接除掉憩室囊腔，且具有定位准确的优点。然而，该手术可能会导致出血、肾实质损伤等并发症，不利于患者的术后恢复。另外使用PCNL处理前组肾盏憩室结石相对困难，与FURL相比创伤略大。FURL适合用于中上盏的憩室结石治疗，具有创伤小、恢复快的优点，同时可以利用机体自然通道直接进入肾盂，从而减少对肾脏组织的穿刺损伤，有助于术后患者的恢复。然而，FURL的主要挑战是识别CD的颈部，因为有时它会隐藏起来，难以识别。使用输尿管软镜治疗下盏憩室相对比较困难。因此，目前治疗CD结石的首选微创手术方法仍然存在争议。03PCNL和FURL治疗CD结石的效果01、PCNLPCNL已逐渐成为治疗CD结石的主要微创方法。研究表明，PCNL治疗CD结石的结石清除率高达87.5%～100%，憩室闭合率为76%～100%，并且超过90%的患者症状得到了缓解。PCNL治疗CD结石的理想方法是直接穿入憩室并将导丝穿过憩室颈。有研究使用这种方法获得了95%的结石清除率和100%的症状缓解率。然而，目前在治疗CD方面缺乏标准化，不同的研究者已经尝试了不同的治疗方法。一些研究者尝试在开展PCNL时电灼憩室腔，而不穿过颈部并与集合系统的其余部分建立连续性。Monga等也证明，这种处理方法在大多数的患者中是有效的。另一种策略是憩室颈扩张术，以实现憩室内容物更好地引流到憩室连接部。Krambeck等比较了单独接受电灼憩室腔和接受憩室颈扩张术的疗效及安全性，发现前者住院时间更短，并发症更少，结石清除率更高。Kim等尝试在憩室内只保留一根肾造瘘管，而不进行任何其他术前操作。在22例患者中，这项技术有效地缩小了16例患者的憩室大小，其中14例憩室完全消退。Chawla等首次对憩室颈切开扩张术、憩室壁电灼术以及不进行任何憩室颈处理仅仅放置肾造瘘管这三种处理方式的疗效及安全性进行了系统对比。他们发现，在憩室闭塞方面，憩室壁激光电灼加双J管置入术效果最佳，其次为憩室颈切开扩张术，这两种处理CD的方法要明显好于单独放置肾造瘘术。以上两种处理方法有助于憩室内结石的清除，但可能会引起诸如再次变窄、出血或肾脏受损等并发症，对患者的恢复和长期健康带来负面影响。钬激光在凝固、击碎结石和切割软组织方面表现出色。它可以通过经皮肾镜技术有效去除结石，并切开狭窄的憩室颈，能改善CD的引流效果。钬激光还有其他优点，比如对周围组织的损伤小和切口愈合过程中形成的疤痕较小。另外，治疗后的伤口不会产生灼伤，通过吸收、愈合和表皮重建，可降低患者未来出现狭窄的可能性。然而，PCNL也存在一些局限性，术中止血效果可能欠佳，在处理位于肾上极或腹侧的CD结石时，由于需要精准的穿刺位置和角度，可能会导致包括胸膜损伤、肠道穿孔和大血管损害在内的严重并发症。Dean等在2023年系统地对比了几种治疗CD结石的微创手术方式的优缺点，发现在技术上可行的情况下，PCNL应继续作为CD结石的主要治疗策略。然而，他们仍然提出，现有证据的低质量限制了对PCNL技术的评估及其与替代治疗方式的比较。近年来，可视穿刺辅助PCNL技术取得了长足的发展。可视穿刺经皮肾镜利用超微型摄像头和光源聚合点可以清晰看到穿刺针经过的所有组织结构，有助于在进行穿刺时选择最适合的路径，规避重要大血管，减少大出血，从而在一定程度上提高了手术的安全性。此外，相较于传统经皮肾镜，通过可视穿刺辅助的经皮肾镜，还可以实现更高的精度，减少重复穿刺的需要，并且可采用微通道技术实现更细小的手术通道。在治疗效果方面，李梦旭等的研究表明，可视穿刺辅助PCNL的SCR及憩室闭合率与以往文献报道的传统PCNL的SCR及憩室闭合率相近，具有较好的安全性及有效性。02、FURLFURL具有创伤小、恢复快等优势。理论上，输尿管软镜可以通过患者自然解剖通道到达集合系统的任何位置，便于处理各位置的憩室结石及憩室颈。Auge等的研究表明，使用FURL治疗可以减少手术所留下的疤痕。适用于某些特定群体（例如飞行员、年轻女性和孕妇）中，伦晓璐等的研究同样表明，FURL对应征入伍人员、海员及空乘人员等特殊职业的人群治疗效果好，并发症少，因此能够很好地满足患者入职的相关要求。Corrales等在分析包括CD结石等肾异常结石的逆行肾内手术治疗进展时指出，FURL显示出令人满意的成功率，并且可以被认为是所有这些具有挑战性疾病的良好选择。此外，输尿管软镜通过人体的自然通道直接进入肾盂及肾盏，无需对肾脏进行穿刺，降低了由手术引发的应激反应，从而在一定程度上减少了术后的炎症反应。宗益平等的研究结果表明，在术后第1天，两种手术患者的血清白介素-10、C反应蛋白和白介素-6水平均有升高，但FURL患者的指标明显低于PCNL患者。而且在术后第7天，FURL患者的血清尿素氮、肌酐和胱抑素水平均明显低于PCNL患者。FURL时使用的钬激光光纤相对较细，对患者肾部组织的损伤较小，有利于改善患者的肾功能。然而，FURL也存在一定的局限性。FURL治疗肾盏结石受限于结石的体积和盏颈位置。当憩室颈部较长或者较细时，不适合使用输尿管软镜进行处理。刘星明等的研究表明，对于直径<2cm的CD结石，可以通过输尿管软镜处理，尤其是位于肾中上盏的憩室结石，因为光纤容易到达且结石容易排出，手术成功率相对较高。然而，处理位于肾下盏的憩室结石或者存在有狭窄颈部的憩室结石会有挑战性，因为软镜操作困难和光纤插入受限，可能导致手术失败。当结石直径>2cm时，使用输尿管软镜进行碎石可能需要耗时更长，并且往往需要进行多次手术以完全清除结石。对于在FURL中憩室的定位和处理，可以采用术中彩色多普勒超声诊断技术来辅助定位，确保软镜和憩室结石在相同的超声平面，并准确地将光纤对准结石，使用钬激光切开憩室并粉碎结石。不过在此过程中，术者需要注意避免不必要的多次切割导致出血和视野模糊，同时还需要防止因持续高压冲洗引起的感染和出血等严重并发症。04、总结与展望CD结石治疗的最佳微创手术方式仍有争议。目前的研究表明PCNL处理CD结石的主要优势包括结石清除率较高、憩室颈切开、腔内烧灼防复发等，且使用憩室壁烧灼的方法在疗效及安全性上要稍优于憩室颈切开的方法，更有助于结石的清除，但PCNL由于需要进行穿刺，因此术后的创伤及应激反应往往相对较重，并发症的发生率较高，患者术后的恢复时间也相对较长。虽然目前仍有研究人员认为PCNL依旧是治疗肾盏憩室结石的首选治疗方法，但这一结论仍需要进一步的高质量多机构