老年心力衰竭的治疗和管理总结2026

老年心力衰竭的治疗和管理总结2026对于老年人的年龄界限尚未达成共识，但大多数心力衰竭（HF）患者年龄较大。患HF的终生风险约为25%，70岁后发病率急剧增加。男性和女性的终生风险几乎相等，但女性在射血分数保持的情况下更容易患上HF，而男性在射血指数降低的情况下则更容易患HF。在生物衰老过程中，几种全身和局部的病理生理改变会影响心肌，包括自噬和蛋白抑制受损、线粒体功能障碍和氧化应激，以及细胞衰老、潜力不确定的克隆性造血和慢性低度炎症或炎症。总的来说，这些变化会损害心脏能量稳态，促进细胞损失和功能障碍，增加HF的风险。尽管这些与衰老相关的机制具有相关性，但迄今为止，指南推荐的药物治疗尚未涉及这些机制。指南推荐的药物治疗仍然是跨年龄组HF治疗的基石，包括耐受HF的老年患者。然而，合并症的高负担和老年特有的几个特征，如低血压和虚弱，往往排除了全剂量指南推荐的治疗。同样，鉴于该人群中普遍存在的合并症导致的竞争性非心脏风险，设备疗法的风险-收益比需要仔细考虑。最后，HF是一种致命的疾病，应及时讨论老年患者的高级治疗计划和临终决定。3

指南推荐药物治疗老年HF的安全性和有效性大多数HF的随机临床试验（RCT）都是在相对年轻的男性射血分数减少心力衰竭（HFrEF）患者中进行的。值得注意的是，女性患者和射血分数轻度减低心力衰竭（HFmrEF）和射血分数保留心力衰竭（HFpEF）患者通常比典型的HFrEF男性患者年龄大。因此，老年患者、女性患者以及HFmrEF和HFpEF患者存在知识差距。然而，考虑到HF领域几项随机对照试验的数量和规模，年龄>75岁甚至>80岁的患者比例仍然相当大，几项标志性试验在单独的论文中报告了HF药物对老年人的有效性和安全性。在表1中，我们展示了来自大型个体数据荟萃分析的四个HF支柱的有效性：肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）抑制剂、β受体阻滞剂、盐皮质激素受体拮抗剂（MRAs）和钠-葡萄糖共转运蛋白2（SGLT2）抑制剂。总体而言，这些药物的疗效在年轻和老年患者之间是相等的，在所有荟萃分析中，疗效大小和年龄之间的相互作用并不显著，这表明它们的疗效与年龄的增长没有相互作用。可溶性鸟苷酸环化酶（sGC）直接刺激剂的数据表明，该药物类别的有效性在不同年龄段（包括老年人）中都得到了保留，尽管其数量远小于四个主要的GRMT支柱[94]。此外，一些（最近的）试验招募了相对老年的人群，特别是那些患有HFmrEF和HFpEF的人群。例如，I-PRESERVE试验（平均年龄73岁）[95]，SENIORS试验（平均年龄76岁）[96]，PEP-CHF试验（平均年龄76岁）[97]，DELIVER试验（平均年龄72岁）[98]，都是招募了相当一部分老年患者的试验[99]。因此，当代HF试验更加重视参与者年龄，以确保更准确地代表一般HF人群。与有效性相反，与年龄相关的安全参数发布频率较低（见表2）。此外，这些研究中包括的老年患者可能只与人群中的老年患者部分相似，因为老年人的几个方面，如虚弱、不动和合并症，可能会排除纳入随机试验。然而，有几个暗示信号表明，相对有效性可能会随着年龄的增长而下降。这被归因于（非常）老年人合并症的累积。显然，对于那些更大比例的风险不再由HF解释的受试者来说，减弱HF进展的药物是无效的。此外，标准HF药物的副作用，例如MRA治疗期间的高钾血症，可能会在老年患者中更频繁地出现，这些患者比年轻患者表现出更多的肾脏疾病[100]。老年人GRMT的一个主要障碍是（害怕）低血压。然而，由于高血压甚至轻度升高的血压（>120mmHg）是HF事件和HF进展的重要危险因素，因此问题往往在于治疗医生的焦虑，而不是真正的血压本身，因为实际的血压通常在正常范围内且无症状。ESCHFA的一份专门共识文件全面概述了HFrEF中的低血压，包括其定义、危险因素和HF治疗的效果。提出了在低血压背景下优化HFrEF治疗的管理途径，旨在改善患者的预后[101]。老年患者经常患有肾功能障碍，这是人们认为没有优化HF治疗的另一个原因[102]。然而，在估计的肾小球滤过率（eGFR）最初下降后，大多数用于HF的GRMT对保护肾功能、预防终末期肾病和透析也有长期的积极作用。事实上，初始eGFR下降是这些患者的一个指标，这些患者似乎从GRMT中获得了最大的绝对益处[103]。总的来说，尽管副作用在老年人中更为常见，但无论年龄大小，都应尽可能尝试和建立GRMT[100]；并且耐受（标准）剂量GRMT的老年HFrEF患者似乎比没有或只有低剂量GRMT患者的预后更好。4

器械治疗与老年心脏移植除了应尽可能优化老年HF患者的GRMT治疗外，这一人群也可能从某些设备中获益，但他们通常被排除在此类干预措施之外[104]。相比之下，瓣膜介入治疗，如经导管主动脉瓣植入术（TAVI）和经导管二尖瓣或三尖瓣反流边缘修复术（TEER）（M-TEER、TTEER），特别适用于手术风险较高的老年患者[105]，并改善死亡率/住院率（TAVI和M-TEER）和/或生活质量（TAVI，M-TEER和T-TEER）。因此，高龄不应成为排除高级介入性瓣膜治疗的理由。心脏移植（HTx）和左心室辅助装置（VAD）等心脏替代疗法主要保留给年轻患者，尽管在某些情况下，年龄限制已超过70岁[106]。尽管新型HeartMate3左心室辅助装置（LVAD）显著降低了中风的风险[107]，但出血的风险仍然很高。鉴于有证据表明，在HeartMate3LVAD患者中，阿司匹林与维生素K拮抗剂联合抗血栓治疗可以减少出血，但不会增加缺血事件（ARIES）[108]，

LVAD植入可能成为未来老年患者更容易获得的选择。患有HFrEF的老年患者在接受巴罗非激活治疗（BAT）和心脏收缩力调节（CCM）后，症状也可能有所改善；然而，缺乏对这些疗法的指导建议以及相当高的成本可能会限制它们在老年人群中的应用。关于老年HF患者和设备治疗的最重要问题显然与心脏再同步系统（CRT）和/或植入式心脏复律除颤器（ICD）有关。对于可能从CRT中获得大量症状性益处的HFrEF患者（尤其是左束支传导阻滞和QRS持续时间>150ms），即使是高龄患者也不应分散对其植入的注意力。对于EF<35%的老年患者（尤其是85岁以上或>80岁有严重合并症的患者），在决定植入ICD以预防心源性猝死（SCD）时，需要采取更加个性化的方法[109]。鉴于HF-OPT研究的结果，该研究表明，许多新诊断的HFrEF患者（缺血性和非缺血性）在GRMT强化6个月后EF明显改善[110]，在考虑植入ICD之前，优化GRMT是关键。对于已安装ICD的老年患者，当需要更换电池或患者因反复失代偿而恶化，或诊断出其他限制生命的并发症时，应始终与患者讨论在保持ICD起搏器功能的同时停用除颤器功能[111]。5

老年人的特殊考虑HF的一些病因在老年人中尤其常见。首先，在（非常）老年人中，HFpEF比HFrEF更常见。荟萃分析显示，左心室（LV）舒张功能障碍随年龄增长而增加，但收缩功能障碍没有[112]。此外，如前所述，HF的终生风险估计显示，70岁以上受试者的HFpEF事件明显急剧增加。其次，淀粉样蛋白是一种蛋白质折叠紊乱的疾病，通常会累及心脏，尤其是男性老年受试者，其特征是左心室肥大、传导障碍和舒张功能障碍。最近的登记表明，心脏淀粉样蛋白在HFpEF患者中很常见[113,114]。正如最近广泛讨论的那样，心脏淀粉样蛋白的影响已经出现了许多新的疗法[115]。一些HF药物在老年患者中使用更频繁。对于HFrEF和/或AF患者，洋地黄苷如地高辛和地高辛仍然有价值，特别是在低血压的情况下[116]。在目前推荐的剂量（低于之前的剂量）下，洋地黄苷作为正性肌力药的作用似乎较小，但更倾向于作为交感神经药物，它们可能与症状改善和生活质量有关。需要特别注意避免老年人和肾功能障碍患者用药过量[117]。在此背景下，两项研究评估了地高辛和地高辛在HF患者中的作用[118,119]。与最初的预期相反，DIGIT-HF试验没有包括比当代HFrEF研究更多的老年患者[120]。然而，DIGIT-HF试验结果显示，在接受HFrEF-GRMT治疗的患者中，总死亡率/首次住院的主要终点显著降低，且不存在年龄异质性[121]。由于地高辛的清除对肾脏的依赖性远低于地高辛，因此地高辛可能是一种对老年HFrEF患者非常有用的药物。ESC和ACC/AHAHF指南没有为老年患者的治疗提供具体建议。大多数HF治疗都能提高生存率，但生活质量不一定得到改善。然而，对于年老体弱的患者来说，生活质量往往比寿命更宝贵[122]。神经和精神并发症，尤其是抑郁症，很常见，需要考虑[123]。患者渐进性认知和身体衰退，特别是当生活在养老院并依赖日常护理帮助时，必须进行姑息治疗，从预后治疗目标转向舒适和生活质量。显然，如果耐受良好，可以维持预防失代偿的药物，如（较低剂量）利尿剂、SGLT2i和其他GRMT。尽管在HF管理方面取得了进展，但死亡率仍然很高。因此，所有心脏病学协会都将姑息治疗作为护理途径的一个组成部分。因此，建议在老年患者病情严重到需要接受姑息治疗之前，尽早与他们讨论姑息治疗[124-127]。寿命终止讨论还应包括停用ICD功能（如果之前没有这样做的话）[128]。总结

HF在老年患者中很普遍，其发病率和患病率预计将进一步上升。心肌会因衰老相关现象而发生特定变化。药物治疗和器械治疗没有年龄限制，因此原则上无论年龄大小，临床决策都是平等的；然而，鉴于合并症和药物不耐受的大量存在，必须做出量身定制的决定。最后，先进的疾病规