中国加速康复外科围手术期管理专家共识

中国加速康复外科围手术期管理专家共识一、引言加速康复外科（EnhancedRecoveryAfterSurgery,ERAS）理念旨在通过优化围手术期一系列处理措施，减轻患者生理及心理应激反应，减少并发症，缩短住院时间，促进患者快速康复。近年来，ERAS在我国得到了广泛的推广与应用，并在多个外科领域展现出显著效益。为进一步规范ERAS的临床实践，确保医疗质量与安全，由多学科专家共同研讨，结合国内外最新循证医学证据及我国临床实际，制定本专家共识，以期为我国加速康复外科围手术期管理提供指导性意见。二、术前管理（一）患者教育与沟通术前对患者及家属进行充分的健康教育与有效沟通是ERAS成功的关键环节之一。应使用通俗易懂的语言，详细解释手术方案、ERAS的具体流程（包括术前准备、术中操作、术后康复各阶段的预期目标和注意事项）、可能的获益及潜在风险。鼓励患者主动参与康复过程，缓解其焦虑、恐惧情绪，增强其康复信心，从而提高患者的依从性与满意度。（二）营养评估与支持术前应常规对患者进行营养状况评估。对于存在中重度营养不良的患者，建议在术前进行为期一定时间的营养支持治疗，以改善患者营养状况，降低术后并发症发生率。营养支持方式首选肠内营养，若肠内营养无法满足需求，可考虑联合肠外营养。对于营养状况良好或轻度营养不良的患者，无需常规进行特殊营养支持，但应鼓励其术前正常进食富含蛋白质的饮食。（三）肠道准备传统的机械性肠道准备可能导致患者脱水、电解质紊乱及不适感，对患者康复产生不利影响。对于非结直肠手术患者，不推荐常规进行机械性肠道准备。对于结直肠手术患者，应根据手术方式、患者肠道功能状况及术者经验个体化评估是否需要进行肠道准备，如需进行，可采用口服渗透性缓泻剂等更为温和的方式，并注意补充水分及电解质。（四）术前禁食禁饮传统的长时间禁食禁饮方案已被证实可能增加患者不适感及术后胰岛素抵抗风险。目前推荐更为宽松的术前禁食禁饮方案：对于无胃肠道动力障碍的患者，术前6小时可进食固体食物，术前2小时可饮用适量清流质（如清水、糖水），以减少饥饿、口渴感，维持患者术前生理状态稳定。（五）麻醉前用药为减少患者术前焦虑，可根据患者情况酌情使用镇静药物，但应避免过度镇静。对于术前存在高血压、冠心病等基础疾病的患者，应继续服用必要的medications，除非有特殊禁忌。抗胆碱能药物的使用需权衡其抑制腺体分泌与导致术后谵妄等副作用的风险。（六）合并症管理术前应全面评估患者合并的基础疾病，如高血压、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病等，并请相关学科会诊，优化其控制状态，以降低手术风险，提高手术耐受性。例如，应将高血压患者的血压控制在适当范围，糖尿病患者的血糖控制在合理水平。三、术中管理（一）麻醉方式选择应根据手术类型、患者病情及全身状况选择适宜的麻醉方式。提倡多模式镇痛理念下的平衡麻醉，尽可能减少麻醉药物对患者生理功能的干扰。区域阻滞麻醉（如椎管内麻醉、神经阻滞）具有减少全身麻醉药物用量、减轻应激反应、利于术后早期活动等优势，在适宜情况下可优先考虑或与全身麻醉联合应用。（二）液体管理术中应实施目标导向的液体治疗策略，旨在维持患者有效循环血容量及器官灌注，避免容量过负荷或不足。优先选择晶体液，必要时合理使用胶体液。对于大多数择期手术患者，限制性或适度宽松的液体管理方案较传统的开放性液体管理更有利于患者术后恢复。（三）体温保护术中低体温可增加心血管事件、凝血功能障碍、感染及术后恢复延迟等风险。因此，术中应积极采取保温措施，如使用加温毯、加温输液装置、暖风系统等，维持患者核心体温在正常范围。（四）疼痛管理术中即开始有效的疼痛控制是ERAS疼痛管理的重要组成部分。可采用多模式镇痛方法，如联合应用阿片类药物、非甾体类抗炎药（NSAIDs）、局麻药（如切口浸润、神经阻滞）等，以减少阿片类药物用量及其相关副作用。（五）手术方式与技术优化在保证手术安全与疗效的前提下，应优先选择创伤小、恢复快的手术方式，如腹腔镜手术、胸腔镜手术等微创手术技术。精细操作、减少组织损伤、有效止血、保护重要器官功能是术中操作的基本原则。四、术后管理（一）疼痛控制术后疼痛管理应遵循多模式、个体化原则，目标是将疼痛评分控制在较低水平，确保患者舒适，不影响其早期活动和进食。除了术中使用的镇痛措施外，术后可继续采用口服、静脉、自控镇痛（PCA）等多种途径给予镇痛药物，并根据患者疼痛程度及时调整方案。NSAIDs在无禁忌证情况下可作为术后基础镇痛用药。（二）恶心呕吐的预防与处理术后恶心呕吐（PONV）是常见的并发症，可显著影响患者舒适度及早期进食、活动。应根据患者PONV风险分级，采取个体化的预防措施，如联合应用不同作用机制的止吐药物。对于发生PONV的患者，应及时评估原因并给予相应的处理。（三）早期活动术后早期活动有助于促进胃肠功能恢复、预防深静脉血栓形成、改善肺功能、增强肌肉力量及提高患者信心。应根据患者手术类型、耐受程度，制定个体化的早期活动计划，并鼓励患者逐步增加活动量。一般情况下，术后第一天即可开始在床上进行被动或主动活动，随后逐渐过渡到床边活动及下床行走。（四）早期进食与营养支持在患者肠道功能恢复（如排气、排便或肠鸣音恢复）且无明显腹胀、恶心呕吐等禁忌证的情况下，应尽早恢复经口进食。早期进食可促进胃肠蠕动，维护肠黏膜屏障功能，减少感染风险，并满足患者营养需求。初始可给予少量流质饮食，逐步过渡到半流质及普通饮食。对于术后进食不足的患者，应及时评估并给予肠内或肠外营养支持。（五）引流管管理应严格掌握各类引流管（如腹腔引流管、导尿管、胃肠减压管等）的放置指征。在确保安全的前提下，提倡早期拔除引流管，以减少患者不适，降低感染风险，促进早期活动。例如，对于大部分腹部手术患者，术后无需常规放置胃肠减压管；导尿管应根据手术类型和患者排尿功能恢复情况尽早拔除。（六）血糖控制术后应密切监测血糖变化，将血糖控制在合理范围内，避免高血糖或低血糖对患者康复产生不利影响。对于糖尿病患者，尤其需要加强血糖管理。（七）出院标准与随访ERAS理念下的出院标准并非单纯以术后时间为依据，而是综合评估患者的生命体征、疼痛控制情况、进食与排便情况、活动能力、伤口愈合情况及有无严重并发症等。患者达到出院标准后即可出院。建立完善的出院后随访制度，密切关注患者康复情况，及时发现并处理可能出现的问题。五、总结与展望本共识系统阐述了加速康复外科围手术期管理的核心内容与关键措施，强调了多学科协作（包括外科、麻醉科、护理、营养科、药剂科等）在ERAS实施过程中的重要性。ERAS的成功实施需要医疗团队转变观念，严格遵循循证