个人健康管理协议书模板范本

甲方（服务提供方）：名称/姓名：________________________（如为机构，填写法定代表人/负责人：________________________）联系地址：________________________联系方式：________________________（如为个人健康管理师，可附上相关资质证书编号：________________________）乙方（服务接受方）：姓名：________________________性别：________________________出生日期：______年____月____日身份证号码：________________________（注：此为身份核实，甲方承诺严格保密）联系地址：________________________紧急联系人：________________________紧急联系人电话：________________________鉴于：甲方拥有提供个人健康管理服务的专业资质和能力，乙方希望通过甲方的专业服务，实现个人健康状况的改善、风险的降低及健康生活方式的建立。为明确双方权利与义务，保障服务顺利进行，经双方友好协商，达成如下协议，以资共同遵守。一、服务内容与方式1.健康信息采集与评估：（1）甲方协助乙方完成全面的健康信息采集，包括但不限于既往病史、家族病史、生活习惯、饮食结构、运动情况、心理状态、睡眠质量及近期体检报告等。（2）甲方根据采集信息，运用专业知识和工具对乙方的健康状况进行综合评估，识别健康风险因素，并出具初步的《个人健康评估报告》。2.个性化健康管理方案制定：（1）甲方基于健康评估结果，结合乙方的健康目标和偏好，与乙方共同制定个性化的《个人健康管理方案》。（2）方案内容可包括但不限于：个性化膳食指导、运动处方、心理调适建议、睡眠改善计划、压力管理技巧、戒烟限酒指导、定期健康监测计划等。3.健康指导与跟踪：（1）甲方按照约定方式（如：[可在此处列举具体项目或服务频次，如：每月一次面对面健康指导，每周一次电话或线上随访]）为乙方提供健康指导，解答乙方在健康管理过程中的疑问。（2）甲方对乙方健康管理方案的执行情况进行跟踪，根据乙方反馈和实际情况变化，对方案进行动态调整和优化。（3）[可选：如包含特定检测项目，可在此说明，例如：协助乙方安排定期的专项健康指标检测，并解读检测结果。]4.健康教育与资讯支持：（1）甲方为乙方提供必要的健康科普知识、最新健康资讯，帮助乙方提升健康素养。（2）[可选：如提供健康管理相关的资料、工具或APP使用指导等。]二、服务期限本协议服务期限自______年____月____日起至______年____月____日止，共计____个月/年。三、服务费用及支付方式1.本协议约定的个人健康管理服务总费用为人民币________________元（大写：________________________元整）。此费用已包含[可列明包含的服务项目，如：健康评估、方案制定、X次面对面指导、Y次随访等]。2.支付方式：□一次性支付：乙方应于本协议签订之日起____日内，将全部服务费用支付至甲方指定账户。□分期支付：首期：人民币________元，于本协议签订之日起____日内支付；第二期：人民币________元，于______年____月____日前支付；（可根据实际情况增减分期次数及金额）3.甲方收款账户信息（如适用）：户名：________________________开户行：________________________账号：________________________4.如乙方需要协议外的额外服务项目，费用另行协商确定，并可作为本协议附件。四、双方的权利与义务（一）甲方的权利与义务1.权利：（1）有权要求乙方提供真实、完整、准确的个人健康信息及相关资料。（2）有权按照本协议约定收取服务费用。（3）在乙方不配合健康管理方案执行或提供虚假信息，可能导致健康风险或影响服务效果时，有权提出警示，并保留调整服务或中止协议的权利。2.义务：（1）按照本协议约定的服务内容、方式和期限，为乙方提供专业、客观、负责的健康管理服务。（2）严格遵守医疗卫生及健康管理相关的法律法规，恪守职业道德和执业规范。（3）对乙方的个人健康信息及在服务过程中获悉的乙方隐私信息负有严格的保密义务，未经乙方书面同意，不得向任何第三方泄露，法律法规另有规定的除外。（4）向乙方明确说明健康管理服务的局限性，健康管理不能替代医疗诊断和治疗，当乙方出现疑似疾病症状时，应及时建议其就医。（5）定期对服务效果进行评估，并根据评估结果调整健康管理方案。（二）乙方的权利与义务1.权利：（1）有权了解本协议约定的健康管理服务的具体内容、流程和预期效果。（2）有权要求甲方对其健康信息予以保密。（3）有权对健康管理方案提出疑问和修改建议，与甲方共同完善方案。（4）在服务过程中，如认为甲方服务存在不当或不满意，有权向甲方提出，并要求其改进或协商解决。2.义务：（1）应向甲方提供真实、完整、准确的个人健康信息、生活习惯及既往病史等相关资料。如因提供虚假信息导致不良后果，责任由乙方自行承担。（2）应积极配合甲方的健康评估、方案制定和指导，认真执行双方确定的个性化健康管理方案。（3）应按照本协议约定的时间和方式及时支付服务费用。（4）在健康管理期间，如身体状况发生重大变化或罹患疾病，应及时告知甲方。（5）理解并认同健康管理服务的效果因人而异，且需要长期坚持，不能期望通过短期服务达到不切实际的健康目标。（6）健康管理服务不包含医疗行为，乙方应将甲方的健康指导与医疗机构的诊断治疗相结合，遵医嘱用药和治疗。五、保密条款1.甲方承诺对在服务过程中获取的乙方所有个人信息，包括但不限于基本身份信息、健康状况、生活习惯、体检报告、家庭病史等，均视为绝密信息，予以严格保密。2.甲方仅可在为乙方提供健康管理服务的必要范围内使用乙方的个人信息。3.甲方应采取必要的技术和管理措施，防止乙方信息泄露、丢失或被篡改。4.本保密义务在本协议终止后仍然有效。5.以下情况甲方无需承担保密责任：（1）乙方事先书面同意披露的信息；（2）依据法律法规、司法机关或行政主管机关的强制性要求进行的披露（甲方应在法律允许范围内尽可能提前通知乙方）；（3）为保护乙方或他人生命健康安全所必需的合理披露。六、协议的变更、解除与终止1.本协议经双方协商一致，可以书面形式变更或解除。2.有下列情形之一的，一方可以单方解除协议：（1）另一方严重违反本协议约定，经书面催告后____日内仍未改正的；（2）因不可抗力致使协议目的不能实现的；（3）乙方未按约定支付服务费用，经甲方催告后____日内仍未支付的，甲方有权解除协议；（4）甲方提供的服务存在严重质量问题，或违反保密义务，给乙方造成损害的，乙方有权解除协议并要求赔偿。3.服务期限届满，本协议自动终止。如需续约，双方应在服务期满前____日内协商另行签订协议。4.协议的变更、解除或终止，不影响守约方向违约方追究违约责任的权利，也不影响本协议中保密条款及争议解决条款的效力。七、违约责任1.甲方未能按协议约定提供服务，或服务质量未达约定标准，经乙方指出后仍未改进的，乙方有权要求甲方退还部分或全部已支付费用（具体比例根据实际情况协商或按已服务时长/内容折算），并可要求甲方承担相应的赔偿责任。2.甲方违反保密义务，泄露乙方隐私信息，给乙方造成损害的，乙方有权要求甲方承担由此造成的直接经济损失和精神损害赔偿。3.乙方未按时支付服务费用的，每逾期一日，应按逾期金额的____‰向甲方支付违约金。4.乙方提供虚假信息或故意隐瞒重要健康事实，导致服务方案制定错误或服务效果不佳，甚至造成健康风险的，责任由乙方自行承担，已支付的服务费用不予退还。5.任何一方违反本协议其他约定，给对方造成损失的，应承担相应的赔偿责任。八、争议解决因本协议引起的或与本协议有关的任何争议，双方应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向甲方所在地/乙方所在地/协议签订地（请选择其一并明确）有管辖权的人民法院提起诉讼。九、其他1.本协议未尽事宜，由双方另行协商签订补充协议。补充协议与本协议具有同等法律效力。2.本协议的任何附件（如有，如《健康管理服务细则》、《知情同意书》等）均为本协议不可分割的组成部分，与本协议具有同等法律效力。3.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力，自双方签字或盖章之日起生效。4.本协议中的“书面形式”包括但不限于合同书、信件、传真、电子邮件（双方确认有效的邮箱地址）等可以有形地表现所载内容的形式。（以下无正文，为签署页）甲方（服务提供方）：（个人签字/机构盖章）法定代表人/授权代表（签