病历书写管理制度

病历书写管理制度病历作为医疗活动的原始记录，不仅是临床诊疗工作的真实反映，更是医疗质量、学术水平及医院管理水平的综合体现，同时也具有重要的法律意义。为规范我院病历书写行为，提高病历质量，保障医疗安全，维护医患双方合法权益，特制定本制度。一、总则1.病历定义：本制度所称病历，是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。2.适用范围：本院所有医务人员（包括进修、实习人员）在从事医疗活动时，均须遵守本制度。3.基本原则：病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。内容应科学、系统、条理清晰，字迹工整（或打印清晰），语句通顺，标点正确。二、病历书写基本要求1.客观真实：病历记录必须实事求是，如实反映病情演变、诊疗经过及各项检查结果。避免主观臆断，不得虚构、伪造或篡改。记录的是客观所见、所闻、所做，以及患者或其家属的陈述。2.及时准确：医疗行为结束后应立即书写或按规定时限完成病历记录。抢救危重患者时，应在抢救结束后规定时间内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。各项记录内容必须准确无误，时间、地点、人物、事件、数据清晰明确。3.完整规范：病历各项内容填写齐全，不得遗漏。格式符合《病历书写基本规范》及本院相关补充规定。使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。字迹清晰可辨，不得潦草；电子病历录入应符合相关规范，避免错字、别字。4.重点突出：围绕患者病情、诊断、治疗、转归等核心内容进行记录，突出重点，详略得当。对关键的阳性发现、重要的鉴别诊断依据、治疗方案的调整及其理由、患者或家属的知情同意情况等，应详细记录。5.法律意识：病历是具有法律效力的医疗文书，书写时应具备法律观念。对有创操作、特殊检查、特殊治疗、手术、输血、使用高危药品等，必须履行告知义务，并获得患者或其授权委托人的书面同意，相关文书应妥善保存并入病历。三、病历书写具体规范1.门（急）诊病历：*由接诊医师在患者就诊时及时完成。*内容包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史（必要时）、体格检查（重点记录阳性体征及有鉴别意义的阴性体征）、辅助检查结果、初步诊断、处理意见（处方、检查、治疗、转诊等）、医师签名。*急诊病历应注明具体时间（时、分），抢救患者应记录抢救措施、病情变化及抢救结果。2.住院病历：*入院记录：应于患者入院后规定时间内完成。内容包括一般项目、主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、月经史、家族史、体格检查、辅助检查、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划、医师签名。*病程记录：是对患者住院期间病情演变、诊疗过程的连续性记录。包括首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、会诊记录、术前讨论记录、手术记录、麻醉记录、术后病程记录、转科记录、转入记录、出院记录、死亡记录、抢救记录等。各项记录均应注明记录时间（具体到分钟）和医师签名。*首次病程记录：应于患者入院后规定时间内由经治医师或值班医师完成，内容包括病例特点、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划。*日常病程记录：根据病情和诊疗需要及时书写。对病危患者应随时记录，每天至少一次；对病重患者，至少每两天记录一次；对病情稳定的患者，至少每三天记录一次。记录内容应反映病情变化、检查结果分析、上级医师指示执行情况、治疗效果、医嘱变更及其理由等。*知情同意书：各种知情同意文书应在医疗操作前完成，内容完整，表述清晰，患者或授权委托人签字确认，医师签名并注明日期。*医嘱：分为长期医嘱和临时医嘱。医嘱内容应准确、规范，医师签名完整，执行护士签名并注明执行时间。*辅助检查报告单：各项检验、检查报告单应及时粘贴，有序排列。3.病历修改与补充：*书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清晰可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。*因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后规定时间内据实补记，并加以注明。*对已完成的病历，原则上不得随意修改。确需补充或修正重要内容时，应另页书写，并注明补充或修正日期、原因，由补充或修正医师签名，原有记录不涂抹、不覆盖。四、病历质量管理1.科室质控：科室主任为本科室病历质量管理第一责任人，应指定专人（通常为科室质控医师或护士长）负责本科室病历质量的日常检查与督促。对运行病历及出院病历进行定期或不定期检查，及时发现问题并督促整改。2.院级质控：医务部门（或质控部门）负责全院病历质量的终末质控和抽查。组织专家对出院病历进行评分，定期通报病历质量情况，对存在的共性问题提出改进措施。3.持续改进：定期举办病历书写规范培训、讲座、病例讨论，推广优秀病历，分析缺陷病历。将病历质量纳入科室及个人绩效考核体系。五、病历的保存与管理1.住院病历在患者出院后，由科室按规定整理、排序、装订后，及时送病案管理部门归档。2.病案管理部门负责病历的接收、登记、编号、保管、借阅、复印等工作，严格遵守病历管理规定，确保病历安全、完整。3.门（急）诊病历原则上由患者自行保管，医疗机构建有门（急）诊病历保管制度的，按制度执行。4.病历保存期限按照国家有关规定执行。六、奖惩1.对在病历书写工作中表现突出，病历质量优秀的科室和个人，医院将给予表彰和奖励。2.对违反本制度，病历书写不规范、质量低劣，或因病历问题导致医疗纠纷、医疗差错、事故者，将视情节轻重，依据医院相关规定对责任人及科室进行处理，包括通报批评、经济处罚、取消评优资格等；情节严重构成犯罪的，依法追究法律责任。七、附则1.本制度未尽事宜，参