济南市政工程竣工验收表格

附表

1隐藏工程验收记录

2地基与基槽验收记录

3分部（基础与主体结构、关键分项）工程质量验收记录

4桩基成孔验收记录

5竣工验收监督通知书（SZZJ21）

6竣工验收人员组成名单（SZZJ21-01）

7竣工验收方案（SZZJ21-02）

8竣工验收条件审查表（SZZJ21-03）

9施工单位《竣工报告》（SZZJ21-04）

10监理单位《竣工质量评估报告》（SZZJ21-05）

11勘察单位《竣工质量检查报告》（SZZJ21-06）

12设计单位《竣工质量检查报告》（SZZJ21-07）

13单位（子单位）工程观感质量评价记录

13.1单位（子单位）工程观感质量评价记录（道路工程）

13.2单位（子单位）T程观感质量评价记录（桥梁工程）

13.3单位（子单位）工程观感质量评价记录（排水管道工程）

13.4单位（子单位）工程观感质量评价记录（构筑物工程）

13.5单位（子单位工）程观感质量评价记录（河道工程）

13.6单位（子单位）工程观感质量评价记录（隧道工程）

14单位（子单位）工程结构平安与运用功能评价记录

14.1单位（子单位）工程结构平安与运用功能评价记录（道路工程）

14.2单位（子单位）工程结构平安与运用功能评价记录（桥梁工程）

14.3单位（子单位）工程结构平安与运用功能评价记录（排水管道工程）

14.4单位（子单位）工程结构平安与运用功能评价记录（构筑物工程）

14.5单位（子单位）工程结构平安与运用功能评价记录（河道工程）

14.6单位（子单位）工程结构平安与运用功能评价记录（隧道工程）

15单位（子单位）工程平安与运用功能评价记录

15.1单位（子单位）工程平安与运用功能评价记录（道路工程、桥梁工程）

15.2单位（子单位）工程平安与运用功能评价记录（排水管道工程）样表

15.3单位（子单位）工程平安与运用功能评价记录（构筑物工程）

16单位（子单位）工程质量竣工预验收记录

17单位（子单位）工程质量竣工验收记录

18《竣工验收报告》SZZJ22

表1

隐藏工程验收记录

年月日

工程名称施工单位

隐检项目隐检部位

施工图纸号，设计变更/洽商（编号）

隐检

与有关国家现行施工标准规范等。

依据

主要原材料与构配件质量证明文件与现场复试状况：

隐检内容质量状况各注

施工工艺、施工措施和具体做法

（附施工检

测报告、现

细微环节处理状况

场查验并记

录）

强制性标准执行状况

图示：

验收

结论

监理单位

施工项目

建设单位监理工程质检员勘察单位设计单位

技术负贡人

师

注：本表格是通用表格，可依据具体隐检工程内容选择项目填写。

表2

项目技术负责项目负责人：项目负责人：总监理工程项目技术负责

人：师：人：

项目经理：

表3

分部（基础与主体结构、关键分项）工程质量验收记录

编号:

工程名分部工程名

称称

施工单技术部门负责质量部门

位人负责人

分包单分包单位负责分包技术

位人负责人

序

号分项工程名称验收批数施工单位检查评定验收看法

1

2

3

4

5

6

r

8

9

质量限制资料

平安和功能检验

（检测）报告

观感质量验收

项目经理：年

分包单位

月日

项目经理：年

施工单位

月日

项目负责人：年

设计单位

月日

总监理工程师：年

监理单位

月日

项目负责人（专业技术负责人）：年

建设单位

月日

注：分部工程分多次验收时，每次均应填写子分部验收记录，子分部验收记录汇

总成分部验收记录。

表4

桩基成孔验收记录

工程名称验孔日期年月日

验孔部位

依据：施工图纸（施工图纸

号）设计变更

洽商与地基勘察报告（编号）与有关规范规程。

验收内容：

1.孔位偏差。

2护.筒顶标高；

设计桩顶标高；设计孔底标高；设计孔深；

成孔时孔底标高；成孔时孔深；

设计孔径：成孔孔径：

检孔器检孔状

况；

孔的倾斜度。

3.（支承桩还应填写：标高米时进入风化岩；标高米时进入中风化

石层；

米时进入微风化岩层；设计要求;成孔时孔底

地质；）

申报人:

检查看法：

检查结论：口符合设计与规范要求，可进行下道工序□不符

合

建设单位设计单位勘察单位监理单位施工单位

项目技术负责项目负责人：项目负责人：总监理1程项目技术负责

人：师：人：

项目经理：

表5

SZZJ21

竣工验收监督通知书

工程质量监督站：

我单位建设的工程已达到竣工验收标

准，具备竣工验收条件，满意住房和城乡建设部《房屋建筑工程和市政基础设施

工程竣工验收规定》[2013]171号的要求。现拟定于年月日

组织勘察、设计、施工、监理等有关单位进行竣工验收，请你单位派人对验收工

作进行监督。

附：建设工程竣工验收人员组成名单与工程竣工验收方案。

注：1、建设单位应在工程竣工验收7个工作日前，将本通知书报质量监督

机构；2、竣工验收组应包括建设、勘察、设计、施工（含分包单位）、监理等单

位（项目）负责人与其他有关方面专家。3、同时提交以下资料•：1）施工单位《竣

工报告》SZZJ21-04；2）监理单位《竣工质量评估报告》SZZJ21-05；3）勘察单

位《竣工质量检查报告》SZZJ21-06；4）设计单位《竣工质量检查报告》SZZJ21-07；

5）工程质量事故（问题）处理有关文件资料。

建设单位（公章）：

年月日

注：1、由建设单位填写，质监站存档。

2、正常状况下，勘察单位参与竣工验收。

表6SZZJ21-01

竣工验收人员组成名单

备

项资格级别

姓名单位名称专业职务注

目（或职称）

组

长

副

组

长

成

员

注：1、此表由建设单位填写，报质监站一份。

2、工程竣工验收由建设单位组织，组长应由建设单位项目负责人担当。各

责任主体（项目）负责人必需参与竣工验收，否则，竣工验收日期顺延。

表7SZZJ21-02

竣工验收方案

工程名称

工程地址建设性质

开工日期竣工日期

结构形式

工程竣工报告报审状况监理评估报告报审状况

一、验收时间：年月日

二、验收地点：

三、验收人员组成：见上表。

四、验收内容与与执行验收规范：按现行国家验收规范和设计要求验收。

五、验收程序：

（一）建设、勘察、设计、施工、监理等单位分别汇报工程合同履约状况和工程建

设各环节执行法律、法规和工程建设强制性标准状况。各单位对汇报内容有没有需提的

问题。

（二）建设、勘察、设计、施工、监理等单位确认工程档案资料完备状况。

（三）实地查验工程实体质量。依据现行国家工程验收标准对道路、桥梁与排水工

程质量进行观感检查。

（四）建设、勘察、设计、施工、监理等单位依据现行国家工程验收标准，综合本

工程施工过程中地基、基础、主体等工程质量状况对工程施工、设备安装质量和各管理

环节等方面作出总体评价，探讨本工程是否达到工程质量合格标准，能否交付运用。

（五）形成工程验收看法，验收组人员签字认可。

（六）质量监督站人员对工程竣工验收的组织形式、验收程序、执行验收规范等状

况进行监督，对符合要求者予以认可，发觉有违反建设工程质量管理规定行为的，责令

改正。

（七）建设单位总结发言。

（八）其他。（可加附页）

（参与验收的建设、勘察、设计、施工、监理等单位不能形成一样看法时，应报质

量监督站进行协调，待看法一样后，重新组织工程竣工验收。）

注：1、此表由建设单位填写，报质监站一份。状况困难的工程，建设单位应另-

制定具体验收方案附后。2、填表内容应包括：验收程序、各责任主体签字认可

的质量文件审查，工程现场抽查，验收执行标准。

表8SZZJ21-03

竣工验收条件审查表

工程造价

工程名称

（万元）

建设单位竣工日期

工程竣工验收条件审查状况

1.建设单位供应完成工程设计和合同约定的各项内容的证明□有口无

2.施工图设计文件审查看法□有□无

3.施工单位《工程竣工报告》□布口无

4.监理单位《工程质量评估报告》□有□无

5.设计单位《工程质量检查报告》□有口无

6.勘察单位《工程质量检查报告》□有口无

7.规划部门出具的认可文件□有口无

8.建设单位供应经施工单位认可的已按合同约定支付工程款证明口有口无

9.建设单位供应技术档案和施工管理资料齐全的证明□有□无

10.城建档案馆出具的工程竣工档案预验收认可文件□有口无

11.建设单位组织对无障碍设施进行验收的证明文件口有口无,口不

涉与

12.城市排水管道安装质量检测完成（附有检测报告和视频资料）

口有口无口不

涉与

13.建设单位应当提请城建档案管理机构对地下管线工程档案进行专项预验收

□有口无口不涉与

14.建设主管部门与工程质量监督机构责令整改的问题全部整改完毕

口有口无口

不涉与

15施工单位签署的工程质量保修书。口有口无

16.公安消防部门出具的对大型的人员密集场所和其他特别建设工程验收合格

的证明文件口有口无

口不涉与

17.其它文件口有口无口不

涉与

竣工验收的组织形式审查状况

1.由建设单位组织设计、勘察、监理、施工单位进行验收口是口否

2.参与验收的有关单位是否齐全（勘察、设计、施工、监理）□齐全口不齐

全

3.参与竣工验收的各方人员应当具备规定的资格口具备口不

具备

□验收条件符合要求。

□非参建各方缘由，部分验收条件未达到要求，有建设

验收条件单位法人代表签署的证明。

审查看法

同意建设单位组织工程竣工验收。

监督工程师：

经探讨，由以下监督工程师对本工程竣工验收实施监督：

济南市市政工程质量监督站

负责人：

年月日

表9SZZJ21-04

市政基础设施工程

竣工报告

（施工单位）

工程名称:

施工单位:

（公章）

项目经理:

总工程师:

法人代表:

济南市市政工程质量监督站制

工程概况:

完成工程设计和合同约定的工程数量:

执行工程主要法律法规、施工规范、标准与强制性标准状况:

主要建筑材料、建筑构配件、设备的出厂合格证明和复试的状况:

施工检测状况:

【:程主要部位的功能性试验检测状况:

主要工序与分部工程质量评定状况:

质量验收状况

施工过程中的质量问题与整改状况:

单位工程质量评定：质量证明文件，技术资料完整状况

工程遗留质量缺陷状况与其影响:

项目经理：

施工单位（公章）

年月日

项目总监理工程师：

监理单位（公章）

年月日

SZZJ21-05

表10

市政基础设施「.程

竣工质量评估报告

（监理单位）

工程名称：_________________________

监理单位：_________________________

（公章）

项目总监：.

总工程师：_________________________

法人代表：_________________________

济南市市政工程质量监督站制

项目监理机构:

监理工作的质量限制措施：

参建各方单位资质和人员岗位资格是否符合要求，质量行为是否符合有关

规定，是否按设计文件内容组织施工并遵守相关技术标准和强制性条文。

原材料、设备、半成品、成品等进场运用见证状况:

施工检测见证状况:

功能性检测状况:

主要工序与分部工程的质量认证状况:

监理抽查质量状况统计与汇总:

监理过程中发觉的质量问题与整改状况:

对施工单位竣工报告的审查看法:

对工程总体质量与重要部位的平安与运用功能的评价:

是否满意设计要求并符合规范规定和施工合同约定，评估结论。

工程质量缺陷状况与须要说明的问题:

项目总监:监理单位（公章）

年月日

SZZJ21-06

表11

市政基础设施工程

竣工质量检查报告

（勘察单位）

工程名称：_________________________

勘察单位：_________________________

（公章）

项目负责人：_________________________

总工程师：_________________________

法人代表：_________________________

济南市市政工程质量监督站制

勘察工作主要参数与标准：

图审机构对勘察文件提出的看法整改落实状况

勘察文件变更状况与对原设计功能的影响：

工程中勘察变更文件变更程序是否符合要求，参与地基验槽，桩基验收状

况

对设计与施工单位正确运用勘察成果的评价：

对单位工程质量抽查的总体评价与竣工验收看法

项目负责人：勘察单位（公章）

年月日

表12SZZJ21-07

市政基础设施工程

竣工质量检查报告

（设计单位）

工程名称：_________________________

设计单位：_________________________

（公章）

项目负责人：_________________________

总工程师：_________________________

法人代表：_________________________

济南市市政工程质量监督站制

工程主要设计依据、设计指标：

图审机构对设计提出的整改看法落实状况

设计变更状况与对原设计功能的影响：

工程设计变更文件变更程序是否符合要求；重大设计变更是否经过图审机

构补审

对工程施工总体质量是否达到设计目标的评价：

工程是否完成设计文件要求的各项内容；

实体工程质量中结构平安和运用功能是否满意设计要求;

对单位工程质量检查的总体评价与竣工验收看法。

项目负责人:设计单位（公章）

年月日

表13.1

单位（子单位）工程观感质量评价记录

工程名称施工单位

子单位工

单位工程道路工程

程

序号检查项目抽查质量状况好中差

表面平整、坚实，接缝紧密，无枯焦；

无明显轮迹、推挤、裂缝、脱落、烂

边、油斑、掉渣等现象，未污染其它

1沥青混凝土面层

构筑物；

面层与附属构筑物接顺，无积水现

象。

板面平整密实，边角整齐、无裂缝，

无石子外露和浮浆、脱皮、踏痕、积

2水泥混凝土面层水等现象，伸缩缝应垂直、直顺，缝

内无杂物，伸缩缝在规定的深度和范

围内全部贯穿。

混凝土预制块人行道铺砌稳固、无翘动，表面平整、缝线

3面层直顺、缝宽匀整、灌缝饱满，无翘边、

（含无障碍设计）翘角、反坡、积水现象。

各部位尺寸精确，井框与井口位置吻

合.

加面混凝土，表面平整光滑、无裂纹；

4检查井井盖安装

井框与沥青相接平顺，结合紧密；井

内清理干净，无建筑垃圾等杂物。

座浆饱满、安装稳固，缝宽匀整、勾

缝密实，外露面清洁、颜色一样、无

5立（平）沿石污染，立面垂直、线条直顺，立沿石

外露高度一样；

平沿石表面平整，不阻水。

井框、井算完整、配套，安装平稳、

坚固；

6雨水斗混凝土小梁位置精确、与井框结合紧

密；

符署收水要求，周边无积水。

交通设施

各种交通设施位置精确、安装坚固、

7（公交站台、平安岛

线形美观，表面整齐。

与隔离墩、护栏等）

砌筑墙体丁顺匀整，表面平整，灰缝

匀整、饱满、直顺，变形缝垂直贯穿，

8挡土墙做法规范；

混凝土表面光滑、平整、密实，无蜂

窝、麻面、露筋现象，泄水孔通畅。

观感质量综合评

价

评价结论

观感质量评价组：

年月日

表13.2

单位（子单位）工程观感质量评价记录

工程名称

单位工程桥软2工程施工单位

序

号检查项目抽查质量状况好中差

墩（柱）、混凝土表面无孔洞、漏筋、蜂窝、麻面、缺

1

台塔棱、掉角现象

混凝土表面无孔洞、漏筋、蜂窝、麻面、缺

2盖梁

棱、掉角现象

混凝土结构表面无孔洞、漏筋、蜂窝、麻面

3混凝土梁

和宽度超过0.15mm的收缩裂缝

混凝土结构表面无孔洞、漏筋、蜂窝、麻面

4系梁

和宽度超过0.15mm的收缩裂缝

砌筑拱圈：砌筑依次、方法、符合设计要求，

拱圈轮廓线条清楚圆滑，表面整齐；混凝土

现浇拱圈：混凝土按设计要求依次浇注，拱

5拱部

圈外观轮廓线条清楚圆顺，无孔洞、漏筋、

蜂窝、麻面和超过设计规定的结构裂缝，无

宽度大于0.15mm的收缩裂缝

索股直顺无扭转，索股钢丝直顺，无重迭鼓

6拉索、吊索丝现象，镀锌层完好，防护涂料和缠丝符合

设计要求，防护涂层完好，缠丝腻子饱满

桥面铺装坚实平整，无裂纹、松散、油包，

7桥面

麻面，与桥头搭茬紧密平顺

8人行道人行道结构材质符合设计要求，铺装平整，

接缝顺直

混凝土表面无孔洞、漏筋、蜂窝、麻面、缺

棱、掉角等缺陷，线形流畅平顺；金属栏杆

按设计要求做防腐处理，无漏涂、剥落，防

9防护设施

护网面平整，无明显翘曲、凹凸现象；石材

栏杆加工精细，桦头与桦槽匹配，安装线形

流畅，接缝严密

桥面排水设施符合设计要求，泄水管安装坚

10排水设施固，与铺装层、防水层之间结合密实，无渗

漏现象，流水畅通

伸缩装置形式、规格符合设计要求，混凝土

11伸缩缝表面平整，与路面连接平顺，附属设施内的

伸缩缝全部贯穿，且与主梁对应

12桥台护坡表面平整，砌筑方法符合设计要求

表面平整光滑，色泽一样，无脱皮、漏刷、

13涂装、饰面

返锈、透底、流坠、皱纹等现象

钢结构焊无明显气孔、咬边等现象，焊角余高符合设

14

缝计要求

灯柱与桥面系混凝土预埋件连接坚固，灯杆

15灯柱、照明基础坚实，电器装置与接地装置符合设计要

求与国家现行标准

防护涂层厚度符合设计要求，无漏涂、剥落

表面无气泡、起皱、裂纹、毛刺、翘曲等缺

16隔声装置陷，防眩板安装线形与桥梁线形一样，荧光

标识面迎向行车方向，板间距、遮光角符合

设计要求

观感质量综合评

价

评价结论

观感质量评价组：

年月日

表13.3

单位（子单位）工程观感质量评价记录

工程名称施工单位

子单位工

单位工程排水管道工程

程

序检查项目抽查质量状况好中差

号

雨水钢筋混凝土管道中心线与高程符合设计耍

1

管道管道求，接口严密，管道内无杂物

钢筋混凝土管道中心线与高程符合设计要

污水

2管道求，接口严密，管道内无杂物，

管道

IIDPE管道管内水流通畅

沟渠中心线与高程符合设计要

现浇混凝土

求，表面无孔洞、漏筋、蜂窝、

结构

麻面等现象，渠内无杂物

3沟渠

沟渠中心线与高程符合设计要

石砌结构求，组砌形式符合规范要求，渠

内无杂物

砌筑井壁抹而密实平整，无空鼓

裂缝现象；混凝土井无明显一般

质量缺陷，井内无明显湿渍现象；

井内部构造符合设计与水利工艺

4检查井

要求，流槽平顺、圆滑、光滑，

踏步位置正确坚固，井内无杂物，

井盖、座规格符合设计要求，安

装坚固

5回填沟槽位置路面无明显沉陷现象

雨水口位置正确，深度符合设计

要求，安装顺直，井框、井篦完

6雨水斗与支管

整无损，安装坚固，支连接管顺

直，无倒坡、错口破损现象

观感品质

综合评价

评价结论

观感质量评价组:

年月日

表13.4

单位（子单位）工程观感质量评价记录

工程名称施工单位

子单位工

单位工程构筑物工程

程

序号检查项目抽查质量状况好中差

混凝土结构外光内实；无明显收缩

裂缝，施工缝后浇带表面密实，无

冷缝、蜂窝、漏筋现象；外观无明

现浇混凝1:

1显质量缺陷；构筑物各部位以与预

结构

埋件、预留孔洞、止水带等尺寸、

位置偏差不影响结构性能、设备安

装

预制构件上的预埋件、插筋、预留

主孔洞的规格、位置和数量符合设计；

体无影响结构性能和安装、运用功能

构装配式混凝的尺寸偏差；相邻构件湿接缝与杯

2筑

土结构口、杯槽填充部位混凝土密实，无

物

漏筋。孔洞、加渣、疏松现象；安

装后的构筑物尺寸、表面平整度满

意设计和设备安装与运行的要求

各部位构造形式以与预埋件、预留

孔洞、变形缝位置、构造等符合设

计要求；砌筑垂直稳固、位置正确；

3砌体结构

灰缝饱满、密实、完整，横平竖直，

无通缝、开裂现象；抹面紧密坚固，

无空鼓裂纹现象

位置、高程、结构和工艺线形尺寸、

4附属构筑物

数量符合设计要求，满意运行功能

变形缝贯穿，缝宽匀整一样；止水

带位置符合设计安装稳定稳固，无

孔洞、撕裂、扭曲、褶皱现象；变

5变形缝形缝结构端面平整、垂直，止水带

与结构咬合紧密，外观无严峻质量

缺陷；柔性密封材料堑填完整、饱

满、密实

混凝土外观无严峻质量缺陷；表面

6设备基础

平整，外光内实

防水、防腐、保温

7符合设计要求

层

预埋件、预留孔

8规格、位置和数量符合设计

（洞）

回填高度符合设计要求，压实后表

9回填土

面平整，无明显沉陷现象

表面平整光滑，色泽一样，无脱皮、

10装饰

漏刷等现象

地面建筑：按《建

筑工程施工质量

11

验收统一标准》

GB50300的规定

12总体布置

观感质量综合评价

评价结论

观感质量评价组：

年月日

表13.5

单位（子单位）工程观感质量评价记录

工程名称施工单位

子单位工

单位工程河道工程

程

序号检查项目抽查质量状况好中差

混凝土表面平整密实，变形缝位置尺

1岸墙

寸符合设计要求

河道内障碍物清理干净，河底高程符

2河道清淤

合设计要求，无明显突出部分

3过水断面过水断面符合设计要求

4

5

6

7

8

观感质量综合评

价

评价结论

观感质量评价组：

年月日

表13.6

单位（子单位）工程观感质量评价记录

工程名称施工单位

子单位工

单位工程隧道工程—

程

序号检查项目抽查内容好中差

沥青混凝土面层：

1、表面平整、坚实，接缝紧密，无枯焦；

2、无明显轮迹、推挤、裂缝、脱落、烂边、

油斑、掉渣等现象，未污染其他构筑物；

3、面层与附属构筑物接顺，无积水现象。

1隧道路面

水泥混凝土面层：

1、板面平整密实，边角整齐、无裂缝；

2、无石子外露和浮浆、脱皮、踏痕、积水

等现象；

3、胀/、缩缝应垂直、直顺，缝内无杂物，

在规定的深度和范围内全部贯穿。

1、混凝土衬砌表面密实，任一延米的隧道

面积中，蜂窝麻面和气泡面积不超过0.5%；

蜂窝麻面深度不得超过5mmo

2、施工缝平顺无错台。

2衬砌3、隧道衬砌混凝土表面不得出现裂缝；出

现受力裂缝时，钢筋混土结构裂缝宽度大于

0.2mm的或混凝土结构裂缝宽度大于0.4mm

的，建设单位应对其是否影响结构平安组织

分析论证。

1、洞内不得有渗漏水现象；

2、洞内排水系统应畅通、无堵塞；

3、隧道洞门：

（1）砌体表面平整，砌缝完好、无开裂现

象，勾缝平顺、无脱落现象；

4总体

（2）沉降缝垂直、整齐，上下贯穿；

（3）泄水孔坡度向外，元堵塞现象；

（4）混凝土表面的蜂窝麻面不得超过该部

位面积的0.5%；

（5）墙身应无裂缝或局部破损。

观感质量综合评

价

评价结论

观感质量评价组：

年月日

表14.1

单位（子单位）工程结构平安与运Hi痂辟价I源

工程名称施工单位

子单位工

单位工程道路工程

程

序平安和功能检查

资料核(抽)查状况功能评价结果

号项目

应测点数：_________

实测点数：_________

1路面厚度

抽查点数：_________

抽查结果：___________________

应测点数：__________(每车道

每20米)

沥青路面弯沉试

2实测点数：__________

验

设计值：____________(0.01mm)

代表值：____________(0.01mm)

应留置标养试件：___________组

实际留置标养试件：_________组

混凝土路面弯拉应留置同养试件：___________组

3

强度实际留置同养试件：_________组

设计值：_________(MPa)

代表值：_________(MPa)

应测点数：__________(每200

米一处)

4摩擦系数实测点数：__________

设计值：____________

代表值：____________

应测点数：__________(每200

米一处)

5构造深度实测点数：__________

设计值：___________mm

代表值：___________mm

评价结论

平安与运用功能评价组：

年月日

表14.2

单位〔子单位）工程结构平安与运JIJ功能评价I睬

工程名称施工单位

子单位工

单位工程桥梁工程

程

序号平安和功能检查项目核查、抽查看法

1地基承载力试验记录

2基桩无损检测记录

基桩钻芯取样检测记

3

录

同条件养护试件试验

4

记录

斜拉索张拉力振动频

5

率试验记录

6索力调整检测记录

桥梁的动、静载试验

7

记录

桥梁1：程竣工测量资

8

料

评价结论

平安与运用功能评价组:

年月日

表14.3

单位〔子单位）工龄构平安与运JH功能m介记^

工程名称施工单位

子单位工开槽施工的管道（沟渠）工

单位工程排水管道工程

程程

平安和功能检查

序号资料核查看法功能评价结果

项目

无压力管道严密

1

性能试验记录

管道位置高程与

2管道变形测量与

汇总

混凝土试块抗压

3

强度试验汇总

4混凝土试块抗渗、

抗冻试验汇总

5CCTV

评价结论

平安与运用功能评价组:

年月日

表14.4

单位1子单位）工静构安与运ffl功能而所舞

工程名

施工单位

称

单位工子单位工

构筑物工程

程程

资料核（抽）查

序号平安和功能检查项目功能评价结果

状况

1满水试验、气密性试验记录

压力管渠水压试验、无压管渠严密

2

性试验

主体构筑物位置与高程测量汇总

3

和抽查检验

工艺协助构筑物位置与高程测量

4

汇总和抽查检验

5混凝土试块抗压强度试验汇总

6水泥砂浆试块抗压强度试验汇总

7混凝土试块抗渗试验汇总

8混凝土试块抗冻试验汇总

9钢结构焊接无损检测报告汇总

主体结构实体的

10混凝土强度抽查

按

检验

GB50204-2011

主体结构实体的

的规定执行

11钢筋爱护层厚度

抽查检验

12桩基动测或静载试验报告

13地基基础加固检测报告

防腐、防水、保温层检测汇总与抽

14

查检验

地面建筑:按GB50300-2013中的

15

规定执行

评价结论

平安与运用功能评价组：

年月日

表14.5

单位〔子单位）结构平安与前功能评价i稼

工程名称施工单位

子单位工

单位工程河道工程

程

序平安和功能检查

资料核（抽）查状况功能评价结果

号项目

应测点数：_________

实测点数：_________

1河底高程

抽查点数：_________

抽查结果：___________________

过应测点数：_________

水

河道下口实测点数：_________

2断

宽度抽查点数：_________

面

抽查结果：___________________