中国高血压防治指南展望及要点解读

中国高血压防治指南展望及要点解读

1、流行病学和危险因素

1.我国人群高血压流行情况

中国高血压最新调查数据显示，2018年，我国218岁成人高

血压加权患病率为27.5%,中国高血压的患病率总体呈增高趋势，近

年来中青年人群中高血压患病率上升趋势更明显。从南方到北方，高

血压患病率递增；农村地区高血压患病率增长速度快于城市。我国高

血压患者的知晓率、治疗率和控制率已取得较好成绩，但总体仍处于

较低的水平，分别达51.6%、45.8%和16.8%o

除老年高血压患病率升高外，近年来我国中青年高血压的患病率也呈

明显上升趋势明显，且多表现为舒张压增高。与老年高血压相比，中

青年高血压在病理生理特点、临床特征、治疗原则等方面都有所差异,

需引起重视。

2.我国人群高血压发布重要危险因素

高钠低钾膳食、超重和肥胖、吸烟、过量饮酒、社会心理因素、

高龄等是高血压发病的常见危险因素。除此之外，空气污染、高海拔、

高血压家族史、缺乏体力活动、抗肿瘤治疗以及教育程度低等也会影

响高血压的发病。

2、血压测量与诊断性评估

1.血压测量方法

A常规诊室血压是我国目前诊断高血压、进行血压水平分级以及

观察降压疗效的常用方法。

A自动诊室血压测量系统将有助于诊室血压测量的规范化。

A应尽可能进行诊室外血压测量（动态血压监测和家庭血压监测），

确诊高血压，评估降压疗效，识别白大衣高血压、隐蔽性高血压与难

治性高血压。

表1诊室血压测量与诊室外血压测量方法的比较

用于高血压诊断

用于高血压・理

评估亚压疗效

评估的挽持愫时阍

评估清晨血压

樨估夜间血压

白大衣现象

nstiAias

2.诊断性评估

高血压诊断和评估至关重要，明确高血压的类型和程度，评估患

者的靶器官损害或心脑血管疾病风险，有助于医生制定个性化的治疗

方案，改善患者预后。

指南推荐的高血压初步诊断评估简易流程图，如图1所示。

图1高血压初步诊断评估简易流程图

新版指南首次提出，可以依据诊室外血压（动态血压监测和家庭

血压监测）诊断高血压，强调基于诊室血压与诊室外血压确定高血压

表型，并进行分类管理。

表2基于诊室血压的血压分类和高血压分级

1分类收纳压（mmHg）W6a(mmHg)

正常血压<120和<80

正常高值120~139和雁80-89

高血压2140WS.290

1圾高血压（«A）140~15990-99

2摄高血压（中度）160~179和建100~109

3级高血压（M）2180相律2110

单纯收缩期高血压2140和<90

注第BPftlDBP分不同婚财，以检口的分缓加0・

表3基于诊室血压与诊室外血压的高血压表型

显示可以从药物降压治疗中获益，建议继续进行生活方式干预。

对于高血压患者，启动降压药物治疗的时机及血压控制目标如图2、

表4和表5所示。

图2诊室血压目标推荐

心血管高危/很高危

以及有合并症的高血压患者

<150/90

<140/90mmHg

mmHg

表4老年高血压患者启动降压药物治疗的时机及血压目标值

花年人群启动降压时机血压目标值

降压目标<140/90mmHg

血压Nl40/90mmHg

65-79岁老年人如可耐受，可修至

应开始药物治疗

<130/80mmHg

降压目标<150/90mmHg

SBPal50mmHg

N80岁老年人如可耐受，可考虑更低的血压目

可开始药物治疗

标

经老年综合评估（CGA）等评

应及早启动降压药物治疗以改善预估后在患者可耐受前提下可采取

合并心血・并发症或IS8I官

揽害、心血管风检高危者后较严格的降压策略

降压目标需个体化，

合并妥神共病或衰弱等老年启动药物治疔的时机可适当放宽

合弁衰弱患者SBP目标

综合高龄衰弱者SBP>160mmHg

<1SOmmHg,

征者可启动药物治疗

应不<130mmHg

表5特殊人群的目标血压

患者类型目标血压

I糖尿病J_________<130/80mmHg

无蛋白尿者<140/90mEHg,如能耐受可<130/80mmHg;有蛋白尿者

病

<130/80mmHg

冠心病<140/90mmHg,如能耐受可<130/80mmHg

心力衰竭vl30/80mmHg

—卒中病情稳定的卒中患者<140/90mmHg,如能耐受用vl30/80mmHg

认知障碍<140/90mmHg,如能耐受可<130/80mmHg

外周血管疾

<140/90mmHg

妊娠高血压将110/70mmHg设定为降压治疗的安全下限可能是合理的

2.高血压生活方式干预

生活方式改善是高血压预防/治疗必不可少的组成部分。所有高

血压患者均应进行治疗性生活方式干预，血压正常高值人群也可通过

生活方式改善来预防高血压的发生。

新指南生活方式干预从2018年版的七部曲转变为2023年的八部

曲(减少钠盐摄入、增加钾摄入，合理膳食，控制体重，不吸烟，限

制饮酒，增加运动，心理平衡、管理睡眠)，增加了管理睡眠的措施，

来帮助患者进一步管理血压水平。

3.高血压药物治疗

以前的指南推荐的常用降压药物包括CCB、ACERARB、曝嗪类

利尿剂和B受体阻滞剂五类，以及由上述药物组成的单片复方制剂

(SPC)o补充血管紧张素受体脑啡肽酉每抑制剂(ARNI)为新的一类

常用降压药物。以上六类降压药物和SPC均可作为初始和维持治疗的

常用药物。

ARNI是一种具有双重调节机制的药物，可以在增强利钠肽系统

的同时抑制RAAS系统，从而实现强化降压的作用。沙库巴曲缴沙坦

是首个获批的ARNI药物。沙库巴曲可以增强利钠肽系统的功能，促

进血管扩张、利尿和抑制交感神经系统及RAAS活性；缴沙坦则可以

抑制RAAS系统，降低血压和交感神经系统活性，减少水钠潴留。二

者联合应用可以强效降压并有效抑制纤维化和心肌细胞肥大增生。因

此，被推荐作为新一类常用降压药物。

新指南进一步建议，根据患者目前的血压水平分级，进行单药或

联合用药治疗（如图2和表6）。对于合并糖尿病的高血压患者，可

考虑选优兼具降压作用的降糖药物，如二甲双胭、GLP-1受体激动剂

及SGLT2抑制剂等。

图3高血压单药或联合用药流程图

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表6高血压联合治疗方案

主要推荐应用的可以■■使用的不常烟推厚

优化联合治疗方案联合治疗方案的联合治疗方案

ACEI.ARB.ARNI与阿利吉仑

二氧毗症类CCB+ACEI/ARB/ARNI利尿剂♦。受体阻滞剂

这四肿药物之阍的任意联合

ACEI/ARB/ARNk理睡类利尿剂a受体阻滞剂+0受体阻滞剂中枢作用药+P受体阻滞剂

二氯毗爱类CCB♦瞳嶂类利尿剂二氧Bit唯类CCB+保仲利尿剂

二氯毗症类CCB+B受体阻滞利理曦类利尿剂+保钾利尿剂

ACEI/ARB/ARNI*pa<$IB»ffiJ

除此之外，新版指南还推荐，需要进行药物治疗的血压正常高值

患者和1级高血压患者，考虑应用具有平肝潜阳等作用的有循证证据

的中成药，以改善高血压相关症状，并辅助降压治疗。

4.高血压的器械治疗

a有研究结果证明了经肾动脉去肾交感神经(RDN)治疗高血压的

有效性与安全。

>RDN作为临床治疗高血压的新手段,需要在有丰富高血压诊治经验,

有能力进行继发性高血压病因鉴别的科室有序开展。

A新指南建议在继发性高血压鉴别诊断与治疗的基础上，考虑开展

RDNo

a对于排除继发病因，药物难以控制血压的心血管高风险患者、以及

药物依从性差的高血压患者，可以考虑开展RDN。

4、特殊患者的降压策略

1)老年高血压

一般情况下，65~79岁老年人血压2140/90mmHg应开始药

物治疗，280岁老年人SBP2150mmHg可开始药物治疗；并存

衰弱等老年综合征者，启动药物治疗的时凯可适当放宽。

建议65〜79岁老年人降压目标＜140/90mmHg,如患者可耐受，可

降至＜130/80mmHg；80岁及以上高龄老年人降压目标＜150/90

mmHg,并存多种共病或老年综合征患者降压目标需要个体化，衰弱患

者SBP目标＜150mmHg,应不＜130mmHg。

2）高血压合并冠心病

高血压合并稳定性冠心病患者，CCB、RASR6受体阻滞剂均有

充分的证据可以应用。其中，CCB还可以降低心肌氧耗量，减少心绞

痛发作。

高血压合并心肌梗死患者，B受体阻滞剂和RASI在心梗后长期服

用作为二级预防可以明显改善远期预后，没有禁忌证者应早期使用。

3）高血压合并心力衰竭

对于高血压合并心力衰竭患者，推荐的降压治疗目标为＜

130/80mmllgo高血压合并HFrEF患者，治疗推荐ARNI或ACEI（不

能耐受者可以使用ARB）、B受体阻滞剂、盐皮质激素受体拮抗剂、

SGLT-2抑制剂及神利尿剂。

4）妊娠期高血压疾病

当诊室血压2140/90mmHg时应启动降压治疗。将110/70

mmHg设定为降压治疗的安全下限可能是合理的。

具有子痫前期高危因素的孕妇应在妊娠12〜16周开始服用小剂量

阿司匹林（75~150mg/d）预防子痫前期，直至分娩前。

5）高血压合并糖尿病

血压控制目标为＜130/80mmHgo老年或伴严重冠心病的糖尿

病患者，可设定相对宽松的血压控制目标值。合并糖尿病的孕妇建议

血压控制目标为W135/85mmHg。

糖尿病患者的血压＞120/80mmHg时，即应开始生活方式干预。糖

尿病患者的血压2140/90mmHg时，可考虑开始降压药物治疗，血

压2160/100mmHg或高于目标值20/10mmHg时，应立即开始降

压药物。

6）高血压合并代谢综合征

降压药中推荐ACEI和ARB优先应用，尤适用于伴糖尿病或

肥胖患者，也可应用二氢毗咤类CCB；

伴心功能不全及冠心病者，可应用曝嗪类利尿剂和B受体阻滞剂；

给予SGLT-2抑制剂和GLP-1激动剂有助于综合达标；难治性代谢

综合征可推荐代谢手术治疗。

7）高血压伴脑卒中

病情稳定的卒中患者，血压2140/90mmHg时应启动降压治疗,

降压目标为＜140/90mmHg,如能耐受，可降至＜130/80mmHg。

对于血压＜140/90mmHg的患者，启动降压治疗的获益并不明确。

由颅内大动脉狭窄（70%〜99%）导致的缺血性卒中或TIA患者，将

收缩压控制在140mmHg以内是安全的。

8）高血压合并认知功能障碍

可将血压降至140/90mmHg以下，如可耐受可降至130/80mmHg；

对于存在严重认知