妊娠合并血小板减少性紫癜分娩期个案护理

妊娠合并血小板减少性紫癜分娩期个案护理一、案例背景与评估（一）患者一般资料患者张某，女，28岁，G1P0，孕38+2周，因“发现血小板减少10年，停经38+2周，阴道流液2小时”于2025年3月15日08:00入院。患者平素月经规律，周期28-30天，经期5-6天，末次月经2024年6月8日，预产期2025年3月15日。孕期定期产检，孕早期血小板计数波动在50-60×10⁹/L，孕中晚期逐渐下降，孕36周查血小板35×10⁹/L，予口服泼尼松10mgtid治疗，孕37周复查血小板42×10⁹/L。患者既往确诊“特发性血小板减少性紫癜（ITP）”10年，平素无明显出血倾向，未规律治疗。否认高血压、糖尿病等慢性病史，否认手术、输血史，否认药物过敏史。（二）主诉与现病史患者诉入院前2小时无明显诱因出现阴道流液，量较多，色清，无腹痛、见红，胎动正常。急诊入院，门诊查血常规：血小板38×10⁹/L，白细胞7.8×10⁹/L，血红蛋白115g/L，红细胞压积34.5%。凝血功能：PT12.5s，APTT35.2s，TT16.8s，FIB3.2g/L。胎心监护示NST反应型，胎心基线140次/分，变异正常，无晚期减速。B超提示：宫内单活胎，头位，双顶径9.3cm，股骨长7.2cm，羊水指数10.5cm，胎盘成熟度Ⅱ+级。（三）既往史与个人史既往史：10年前因“皮肤瘀斑”就诊于当地医院，查血小板25×10⁹/L，骨髓穿刺提示“巨核细胞增多伴成熟障碍”，诊断为“特发性血小板减少性紫癜”，予糖皮质激素治疗后血小板升至正常，此后未规律复查及治疗，偶有皮肤轻微瘀点，可自行消退。否认肝炎、结核等传染病史，否认心、肝、肾等重要脏器疾病史，否认外伤、输血史。个人史：生于原籍，无长期外地居住史，无烟酒嗜好，无粉尘、毒物接触史。适龄结婚，配偶体健，否认家族遗传性疾病史。（四）体格检查T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP120/80mmHg。神志清楚，精神可，全身皮肤黏膜无明显瘀点瘀斑，巩膜无黄染，睑结膜略苍白，口唇无发绀。颈软，无抵抗，浅表淋巴结未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹膨隆，呈孕晚期腹型，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。产科检查：宫高32cm，腹围98cm，胎位LOA，胎心140次/分，先露头，已入盆，宫口未开，胎膜已破，阴道内可触及羊膜囊，宫颈管消退80%，质软，位置中。（五）辅助检查1.血常规（2025-03-15急诊）：白细胞7.8×10⁹/L，中性粒细胞65.2%，淋巴细胞28.5%，单核细胞5.3%，嗜酸性粒细胞1.0%，血红蛋白115g/L，红细胞压积34.5%，血小板38×10⁹/L，红细胞平均体积85.2fl，平均血红蛋白量29.8pg，平均血红蛋白浓度350g/L。2.凝血功能（2025-03-15急诊）：PT12.5s（参考值11-14s），APTT35.2s（参考值25-35s），TT16.8s（参考值16-18s），FIB3.2g/L（参考值2-4g/L），D-二聚体0.5mg/L（参考值＜0.5mg/L）。3.生化检查（2025-03-15入院后）：谷丙转氨酶18U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素12.5μmol/L，直接胆红素3.2μmol/L，间接胆红素9.3μmol/L，白蛋白38g/L，球蛋白25g/L，尿素氮4.5mmol/L，肌酐68μmol/L，尿酸280μmol/L，血糖5.2mmol/L，电解质正常。4.胎心监护（2025-03-15急诊）：NST反应型，胎心基线140次/分，变异幅度15-20bpm，变异频率6-8次/分，无加速及减速。5.B超（2025-03-15急诊）：宫内单活胎，头位，双顶径9.3cm，股骨长7.2cm，头围33.5cm，腹围33.0cm，估算胎儿体重3200g±200g，羊水指数10.5cm，羊水最大深度4.2cm，胎盘位于前壁，成熟度Ⅱ+级，脐带绕颈0周，脐动脉S/D=2.0。6.骨髓穿刺报告（外院2015年）：骨髓增生活跃，粒系占58%，红系占25%，粒红比2.32:1；巨核细胞系统：全片共见巨核细胞35个，其中原始巨核细胞1个，幼稚巨核细胞5个，颗粒型巨核细胞20个，产板型巨核细胞3个，裸核型巨核细胞6个，血小板少见，散在分布。提示巨核细胞增多伴成熟障碍。（六）病情评估患者目前孕38+2周，胎膜早破，诊断为“G1P0孕38+2周LOA胎膜早破，妊娠合并特发性血小板减少性紫癜”。血小板计数38×10⁹/L，低于正常范围，存在出血风险。胎膜早破易导致宫内感染，需密切监测感染征象。患者及家属对疾病及分娩过程存在焦虑情绪，需加强心理支持。胎儿目前胎心监护正常，无宫内窘迫征象，但需密切监测胎动及胎心变化。二、护理问题与诊断（一）有出血的风险：与血小板减少（血小板计数38×10⁹/L）有关患者既往确诊ITP10年，孕期血小板持续下降，入院时血小板38×10⁹/L，低于50×10⁹/L，属于中度血小板减少。分娩过程中子宫收缩、软产道损伤及产后子宫创面均可能导致出血，严重时可引发失血性休克。同时，血小板减少也可能增加穿刺部位出血、皮肤黏膜出血的风险。（二）有感染的风险：与胎膜早破、机体抵抗力下降有关患者入院时已出现胎膜早破，胎膜作为生殖道与宫腔的屏障被破坏，细菌易上行感染宫腔，导致羊膜炎、子宫内膜炎等。孕期机体免疫功能相对抑制，加上可能的侵入性操作（如导尿、肛查、阴道检查等），进一步增加了感染的风险。（三）焦虑：与担心疾病对自身及胎儿影响、分娩过程未知有关患者及家属对妊娠合并ITP的疾病知识缺乏，担心分娩时出血危及生命，同时对胎儿的安全也存在担忧，加之对分娩过程的未知，易产生焦虑、紧张情绪。焦虑情绪可能影响患者的睡眠、食欲，甚至影响宫缩及产程进展。（四）知识缺乏：与缺乏妊娠合并ITP的疾病知识、分娩期护理及产后注意事项有关患者既往ITP未规律治疗，孕期对疾病的进展、治疗方案及注意事项了解不足。对分娩期的配合要点、产后出血的观察、新生儿护理等知识也较为缺乏，可能导致患者在治疗和护理过程中依从性不佳，影响护理效果。（五）潜在并发症：失血性休克、胎儿宫内窘迫、新生儿血小板减少若分娩期出血控制不佳，患者血小板持续降低，可能导致大量出血，引发失血性休克；胎膜早破时间过长，感染或脐带脱垂等情况可能导致胎儿宫内窘迫；ITP患者体内存在抗血小板抗体，可能通过胎盘进入胎儿体内，导致新生儿血小板减少，增加新生儿出血的风险。三、护理计划与目标（一）护理目标1.患者分娩期及产后24小时内出血量控制在500ml以内，无明显皮肤黏膜出血、穿刺部位出血等。2.患者住院期间体温正常（＜37.5℃），血常规白细胞及中性粒细胞比例正常，无感染征象（如阴道分泌物异味、宫体压痛等）。3.患者焦虑情绪得到缓解，能主动配合治疗和护理，对疾病及分娩过程有一定了解。4.患者及家属掌握妊娠合并ITP的疾病知识、分娩期配合要点及产后注意事项。5.患者及胎儿顺利度过分娩期，无失血性休克、胎儿宫内窘迫、新生儿血小板减少等并发症发生，或并发症得到及时发现和处理。（二）护理计划要点1.出血风险防控：密切监测血小板计数及凝血功能变化，做好输血准备，分娩期采取措施减少出血，产后加强宫缩及创面护理。2.感染预防：严格执行无菌操作，监测感染指标，保持外阴清洁，合理使用抗生素。3.心理护理：加强与患者及家属的沟通，提供疾病相关信息，给予情感支持，缓解焦虑情绪。4.健康宣教：采用多种方式向患者及家属讲解疾病知识、分娩配合及产后护理要点。5.并发症监测与预防：密切观察产妇生命体征、出血情况及胎儿胎心变化，做好新生儿出生后的评估与护理。四、护理过程与干预措施（一）分娩前护理干预1.病情监测与评估（1）生命体征监测：每4小时测量体温、脉搏、呼吸、血压一次，密切观察患者有无发热、心慌、气促等症状。入院时体温36.8℃，BP120/80mmHg，P88次/分，R20次/分，均在正常范围。（2）血小板及凝血功能监测：入院后立即复查血常规及凝血功能，结果示血小板39×10⁹/L，PT12.3s，APTT34.8s，TT16.5s，FIB3.3g/L。遵医嘱每日复查血常规，每2日复查凝血功能，动态观察血小板变化趋势。（3）胎儿监测：指导患者自数胎动，每日3次，每次1小时，胎动计数≥3次/小时为正常。每4小时听胎心一次，胎心120-160次/分为正常。每日行胎心监护一次，密切观察胎儿宫内储备能力。入院后胎心监护持续为NST反应型，胎动正常。（4）产程进展监测：因胎膜已破，需密切观察宫缩情况，每小时观察宫缩频率、持续时间及强度。定期行阴道检查，了解宫口扩张及胎头下降情况，严格掌握阴道检查指征，减少感染风险。入院后初期患者无规律宫缩，遵医嘱卧床休息，抬高臀部，防止脐带脱垂。2.用药护理（1）糖皮质激素：患者入院前已口服泼尼松10mgtid，入院后继续遵医嘱服用，告知患者糖皮质激素的作用是抑制免疫反应，升高血小板，同时告知其可能的副作用如血糖升高、胃肠道不适等，密切观察患者有无相关反应。（2）抗生素：因胎膜早破，遵医嘱予头孢曲松钠2.0g静脉滴注，每日一次，预防感染。用药前严格执行皮试，用药过程中观察患者有无皮疹、瘙痒等过敏反应，输液速度适中，避免不良反应发生。（3）宫缩抑制剂：入院后患者无规律宫缩，暂未使用宫缩抑制剂。若出现宫缩过强或不协调性宫缩，遵医嘱使用硫酸镁等宫缩抑制剂时，需密切监测镁离子浓度及患者膝反射、呼吸、尿量等情况。3.输血准备（1）血型鉴定与交叉配血：入院后立即抽取患者静脉血进行血型鉴定（A型Rh阳性）及交叉配血试验，准备血小板悬液2单位，新鲜冰冻血浆400ml，以备分娩时急需。（2）输血告知：向患者及家属详细告知输血的目的、必要性、可能的风险（如输血反应、感染等），签署输血知情同意书。4.心理护理（1）沟通与倾听：主动与患者及家属沟通，耐心倾听其担忧和疑问，给予充分的理解和支持。向患者介绍主管医生、护士的资质和经验，增强其对医疗团队的信任。（2）疾病知识宣教：采用通俗易懂的语言向患者及家属讲解妊娠合并ITP的病因、治疗方案、分娩期注意事项及预后，让其了解疾病的可控性，减轻焦虑情绪。（3）放松训练：指导患者进行深呼吸、渐进式肌肉放松等训练，每日2次，每次15-20分钟，帮助患者缓解紧张情绪，改善睡眠质量。5.生活护理（1）休息与体位：嘱患者卧床休息，抬高臀部，减少羊水流出，防止脐带脱垂。保证充足的睡眠，每日睡眠时间不少于8小时。（2）饮食护理：给予高蛋白、高维生素、易消化的饮食，如瘦肉、鸡蛋、新鲜蔬菜和水果等，避免辛辣、刺激性食物。鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于2000ml，保持大便通畅，避免用力排便导致腹压增加，引发出血。（3）皮肤黏膜护理：保持皮肤清洁干燥，避免搔抓皮肤，防止皮肤破损出血。指导患者正确刷牙，使用软毛牙刷，避免牙龈出血。各项穿刺操作后延长按压时间至5-10分钟，观察穿刺部位有无渗血、血肿。（二）分娩中护理干预1.分娩方式选择与准备患者血小板39×10⁹/L，经产科医生、血液科医生共同会诊，评估患者血小板水平虽中度减少，但无活动性出血，胎儿情况良好，宫颈条件成熟，决定行阴道试产。若试产过程中出现胎儿窘迫、产程停滞或出血增多等情况，立即改行剖宫产术。术前准备好抢救物品及药品，如吸引器、心电监护仪、止血药物、输血器等。2.产程观察与护理（1）第一产程护理：密切观察宫缩频率、持续时间及强度，每15-30分钟听胎心一次，必要时行胎心监护。鼓励患者少量多次进食，补充能量，指导其正确呼吸和用力，减轻分娩痛苦。密切观察患者有无皮肤黏膜出血、阴道流血情况，记录出血量。若宫缩乏力，遵医嘱使用缩宫素静脉滴注，严格控制滴速，密切观察宫缩及胎心变化。（2）第二产程护理：指导患者正确运用腹压，避免过度用力导致软产道损伤。密切观察胎心变化，每5-10分钟听胎心一次，若出现胎心异常，立即通知医生，采取措施如吸氧、改变体位等。准备好接生用品，严格执行无菌操作。当胎头拨露时，协助医生保护会阴，避免会阴裂伤，减少出血风险。（3）第三产程护理：胎儿娩出后，立即给予缩宫素10U静脉推注，促进子宫收缩，减少产后出血。密切观察胎盘剥离征象，协助医生娩出胎盘，检查胎盘、胎膜是否完整，有无残留。仔细检查软产道（宫颈、阴道、会阴）有无裂伤，若有裂伤，及时缝合，缝合时注意止血，必要时使用止血药物。3.出血控制与输血护理分娩过程中密切观察阴道流血量，使用弯盘收集出血量，每15分钟统计一次。若出血量超过50ml/小时，立即通知医生。患者分娩过程中出血量约200ml，血小板计数降至35×10⁹/L，遵医嘱输注血小板悬液1单位，输注过程中密切观察患者有无发热、皮疹、心慌等输血反应，输注速度先慢后快，输注完毕后观察30分钟，复查血常规示血小板48×10⁹/L。4.新生儿护理新生儿娩出后，立即擦干身体，保暖，清理呼吸道，Apgar评分1分钟9分，5分钟10分。采集新生儿静脉血查血常规，了解血小板计数情况，结果示血小板120×10⁹/L，无明显血小板减少。密切观察新生儿有无皮肤瘀点瘀斑、出血倾向等，做好新生儿喂养及护理指导。（三）分娩后护理干预1.产后病情监测（1）生命体征监测：产后24小时内每2小时测量体温、脉搏、呼吸、血压一次，24小时后每4小时测量一次，密切观察患者有无发热、休克等征象。患者产后体温波动在36.5-37.2℃，BP110-125/75-85mmHg，P78-88次/分，R18-20次/分，均正常。（2）子宫收缩及阴道流血监测：产后每15-30分钟按压宫底一次，观察子宫收缩强度及宫底高度，记录阴道流血量、颜色及性质。产后2小时内出血量约150ml，24小时内总出血量约300ml，子宫收缩良好，宫底位于脐下1指。（3）血小板及凝血功能监测：产后第一天复查血常规示血小板52×10⁹/L，凝血功能正常。产后第三天复查血常规示血小板65×10⁹/L，逐渐上升。（4）感染监测：观察患者有无发热、寒战、阴道分泌物异味、宫体压痛等感染征象，每日复查血常规，观察白细胞及中性粒细胞比例变化。患者产后无感染征象，血常规白细胞及中性粒细胞比例正常。2.产后用药护理（1）宫缩剂：产后继续遵医嘱予缩宫素10U加入5%葡萄糖注射液500ml静脉滴注，每日一次，共3天，促进子宫收缩，减少产后出血。（2）抗生素：因胎膜早破，抗生素使用至产后48小时，无感染征象后停用头孢曲松钠。（3）糖皮质激素：产后泼尼松逐渐减量，由10mgtid减至10mgbid，再减至5mgtid，根据血小板变化情况调整剂量，告知患者不可自行停药或调整剂量，需定期复查血常规。3.伤口护理患者分娩时行会阴侧切术，产后每日用0.05%聚维酮碘溶液擦洗外阴2次，保持外阴清洁干燥，观察侧切伤口有无红肿、渗血、渗液等情况。指导患者采取健侧卧位，避免压迫伤口，促进伤口愈合。产后第三天伤口拆线，愈合良好。4.母乳喂养指导评估患者血小板情况及用药情况，糖皮质激素在哺乳期使用相对安全，患者血小板逐渐上升，无出血倾向，鼓励患者进行母乳喂养。指导患者正确的哺乳姿势和含接姿势，避免乳头皲裂出血。若出现乳头皲裂，及时给予护理，如涂抹乳头保护霜等。5.健康宣教与出院指导（1）疾病知识宣教：告知患者产后需继续监测血小板变化，定期到血液科门诊复查，遵医嘱调整糖皮质激素剂量，不可自行停药。讲解ITP的日常注意事项，如避免剧烈运动、避免服用影响血小板功能的药物（如阿司匹林）等。（2）产后康复指导：指导患者注意休息，保证充足睡眠，逐渐增加活动量，避免劳累。饮食宜清淡、易消化，富含营养，多吃富含铁、蛋白质、维生素的食物，促进身体恢复。保持大便通畅，避免用力排便。（3）新生儿护理指导：告知家属新生儿血小板正常，无需特殊处理，但仍需密切观察新生儿有无皮肤出血点、黄疸等情况。指导新生儿喂养、保暖、皮肤护理等知识，按时进行新生儿疫苗接种。（4）复诊指导：告知患者产后42天到产科门诊复查，了解子宫恢复情况；每周到血液科门诊复查血常规，根据血小板情况调整治疗方案。若出现阴道大量流血、发热、皮肤瘀斑等情况，及时就诊。五、护理反思与改进（一）护理成效本次个案护理中，通过对患者分娩前、分娩中、分娩后的全面护理干预，患者顺利完成阴道分娩，产后24小时内出血量300ml，无明显出血并发症发生。住院期间体温正常，无感染征象，血小板计数逐渐上升，由入院时的38×10⁹/L升至出院时的65×10⁹/L。患者焦虑情绪得到明显缓解，能主动配合治疗和护理，掌握了妊娠合并ITP的疾病知识及产后注意事项。新生儿出生后Apgar评分良好，血小板计数正常，无出血倾向，健康状况良好。（二）护理不足