妊娠合并心脏病急性心力衰竭个案护理

妊娠合并心脏病急性心力衰竭个案护理妊娠合并心脏病是产科严重并发症之一，其发病率约为1%～4%，急性心力衰竭是该病患者孕期及产后主要死亡原因[1]。本文通过对1例妊娠合并先天性心脏病（房间隔缺损）孕36+2周并发急性心力衰竭患者的护理过程进行回顾性分析，总结护理经验，为临床同类病例的护理提供参考。一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，女，32岁，G2P1，孕36+2周，因“胸闷、气促3天，加重伴端坐呼吸12小时”于2025年3月15日09:00急诊入院。患者既往于2018年因“先天性心脏病房间隔缺损”行介入封堵术，术后恢复良好。否认高血压、糖尿病等慢性病史，无药物过敏史。末次月经2024年7月8日，预产期2025年4月15日。孕早期规律产检，孕20周超声提示胎儿生长发育正常，心功能Ⅱ级；孕32周复查心功能Ⅱ级，BNP180pg/ml。近3天患者出现活动后胸闷、气促，休息后可缓解，未予重视；12小时前上述症状加重，夜间不能平卧，需端坐呼吸，伴咳嗽、咳白色泡沫痰，遂来院就诊。（二）入院评估1.生命体征：体温36.8℃，脉搏128次/分，呼吸34次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度（SpO₂）88%（未吸氧状态）。2.一般情况：患者神志清楚，精神萎靡，端坐位，口唇发绀，皮肤湿冷。全身浅表淋巴结未触及肿大，颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性。3.胸部检查：胸廓对称，呼吸急促，双肺呼吸音粗，可闻及广泛湿啰音，以双肺底为主，未闻及干性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线外1.5cm，搏动增强，心界向左下扩大。心率128次/分，律齐，P₂＞A₂，胸骨左缘第2～3肋间可闻及2/6级收缩期吹风样杂音。4.腹部检查：腹膨隆，宫高32cm，腹围98cm，胎位LOA，胎心142次/分，无宫缩，胎膜未破。肝脾触诊不满意（患者不能平卧）。5.四肢及神经系统：双下肢轻度凹陷性水肿，神经系统检查未见异常。（三）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数11.2×10⁹/L，中性粒细胞比例78.5%，血红蛋白115g/L，血小板230×10⁹/L；血生化：谷丙转氨酶58U/L，谷草转氨酶62U/L，血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，钾3.8mmol/L，钠135mmol/L；心肌酶谱：肌酸激酶（CK）180U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）25U/L，肌钙蛋白I（cTnI）0.08ng/ml；BNP1250pg/ml；凝血功能：PT12.5秒，APTT35.2秒，INR1.05。2.影像学检查：床旁胸片：心影增大（心胸比0.62），双肺纹理增多、模糊，双肺中下野可见片絮状模糊影，提示肺淤血、肺水肿。床旁心脏超声：左房内径42mm，左室舒张末期内径56mm，右房内径38mm，右室舒张末期内径32mm，房间隔封堵器位置正常，未见残余分流，左室射血分数（LVEF）45%，E/E′比值15，提示左室舒张功能减退，收缩功能轻度受损。3.胎心监护：NST反应型，基线140次/分，变异正常，无晚期减速及变异减速。（四）诊断与病情分级入院诊断：1.妊娠合并先天性心脏病（房间隔缺损封堵术后）；2.急性左心衰竭（心功能Ⅳ级）；3.孕36+2周G2P1LOA；4.胎儿窘迫？（待排除）。根据纽约心脏病协会（NYHA）心功能分级标准，患者目前心功能为Ⅳ级。二、护理问题与诊断（一）气体交换受损与急性左心衰竭导致肺淤血、肺水肿有关诊断依据：患者端坐呼吸，呼吸频率34次/分，SpO₂88%（未吸氧），口唇发绀，双肺闻及广泛湿啰音，胸片提示肺淤血、肺水肿。（二）心输出量减少与心肌收缩力下降、心脏负荷过重有关诊断依据：心率128次/分，LVEF45%，BNP1250pg/ml，颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性，双下肢水肿。（三）有胎儿受伤的风险与母体缺氧、胎盘血流灌注不足有关诊断依据：母体急性心力衰竭，SpO₂降低，可能导致胎盘供血供氧不足，影响胎儿宫内安危。（四）焦虑与病情危急、担心自身及胎儿安全有关诊断依据：患者精神萎靡，表情紧张，反复询问病情，对治疗和预后表现出担忧。（五）知识缺乏与对妊娠合并心脏病急性心力衰竭的诱因、自我护理及预后了解不足有关诊断依据：患者孕晚期未严格控制活动量，出现早期症状时未及时就医，对疾病的发展及危害认识不足。（六）潜在并发症：电解质紊乱、洋地黄中毒、胎儿窘迫、产后出血诊断依据：患者需使用利尿剂治疗，可能导致电解质紊乱；使用洋地黄类药物存在中毒风险；母体心力衰竭控制不佳易引发胎儿窘迫；心脏病患者产后子宫收缩乏力风险增加，可能导致产后出血。三、护理计划与目标（一）短期目标（入院24小时内）1.患者呼吸困难缓解，呼吸频率降至20～24次/分，SpO₂维持在95%以上。2.心率控制在100次/分以内，血压稳定在120～130/70～80mmHg，BNP水平较入院时下降30%以上。3.胎心监护维持NST反应型，无胎儿窘迫征象。4.患者焦虑情绪得到缓解，能配合治疗和护理。（二）中期目标（入院至产后48小时）1.患者心功能改善至Ⅱ～Ⅲ级，活动耐力逐渐恢复，可床边轻微活动。2.未发生电解质紊乱、洋地黄中毒等并发症。3.胎儿顺利娩出，新生儿Apgar评分≥8分。4.患者掌握妊娠合并心脏病急性心力衰竭的自我护理要点。（三）长期目标（产后1个月）1.患者心功能稳定在Ⅱ级，无心力衰竭复发征象。2.产妇掌握母乳喂养技巧及产后康复知识，新生儿生长发育正常。四、护理过程与干预措施（一）急性心力衰竭抢救期护理（入院0～6小时）1.体位与吸氧护理：立即协助患者取端坐位，双下肢下垂，以减少回心血量，减轻心脏前负荷。给予高流量鼻导管吸氧，氧流量6～8L/min，同时湿化瓶内加入20%～30%乙醇湿化，降低肺泡表面张力，改善气体交换。密切监测SpO₂变化，每15分钟记录1次，若SpO₂持续低于90%，及时报告医生，准备无创呼吸机辅助通气。2.病情监测：建立心电监护，持续监测心率、心律、血压、呼吸、SpO₂。留置导尿管，记录每小时尿量，评估肾功能及循环灌注情况。每30分钟听诊双肺呼吸音，观察湿啰音范围变化。遵医嘱每2小时复查BNP、心肌酶谱及电解质，动态评估心力衰竭控制情况。同时密切监测胎心变化，每30分钟听胎心1次，必要时行床旁胎心监护。3.用药护理：严格遵医嘱给予药物治疗，密切观察药物疗效及不良反应。（1）利尿剂：静脉推注呋塞米20mg，推注时间＞5分钟。用药后注意观察尿量变化，1小时后患者尿量达200ml，4小时内尿量共650ml。同时监测电解质，防止低钾血症。（2）洋地黄类药物：静脉缓慢推注去乙酰毛花苷0.2mg（用5%葡萄糖注射液20ml稀释），推注时间＞10分钟。用药前监测心率，若心率＜60次/分，暂停用药并报告医生。用药后观察患者心率、心律变化，警惕洋地黄中毒症状（如恶心、呕吐、黄绿视、心律失常等）。（3）血管扩张剂：静脉泵入硝酸甘油，初始剂量5μg/min，根据血压调整剂量，维持收缩压在120mmHg左右。用药过程中密切监测血压，防止血压过低导致胎盘供血不足。（4）镇静剂：遵医嘱给予吗啡3mg静脉推注，缓解患者焦虑情绪，同时扩张血管，减轻心脏负荷。用药后观察患者意识状态及呼吸情况，防止呼吸抑制。4.心理护理：抢救过程中，护士保持冷静、沉着，以熟练的操作和温和的语言安抚患者，告知患者目前治疗方案及病情进展，缓解其紧张焦虑情绪。同时及时与家属沟通，告知病情严重性及抢救措施，争取家属的理解与配合。（二）心力衰竭控制期护理（入院6～24小时）1.一般护理：患者呼吸困难明显缓解，呼吸频率降至22次/分，SpO₂维持在96%～98%，改为低流量吸氧（2～3L/min）。协助患者采取半卧位，保证充足休息，减少体力消耗。给予低盐（＜3g/d）、低脂、高蛋白、易消化饮食，少量多餐，避免过饱增加心脏负担。保持病室安静，温度控制在22～24℃，湿度50%～60%，减少探视，为患者创造良好的休息环境。2.病情观察：每1小时监测生命体征，每4小时听诊双肺呼吸音，复查BNP降至850pg/ml，心率维持在90～100次/分，血压稳定在125/75mmHg左右。尿量每小时维持在50～80ml，双下肢水肿较前减轻。胎心监护持续NST反应型，胎心135～145次/分。3.用药调整与护理：根据病情变化调整药物剂量，硝酸甘油泵入剂量调整为8μg/min，继续口服呋塞米20mgbid，螺内酯20mgqd，防止电解质紊乱，复查血钾4.0mmol/L。停用地西泮，改为口服地高辛0.125mgqd，指导患者按时服药，监测心率及药物不良反应。4.胎儿监测：每4小时行胎心监护1次，持续监测胎儿宫内储备能力。协助患者取左侧卧位，改善胎盘血流灌注。密切观察胎动情况，指导患者计数胎动，每12小时胎动＞10次为正常。（三）围手术期护理（入院第2天～产后24小时）1.术前准备：患者入院第2天，心功能改善至Ⅲ级，BNP降至550pg/ml，LVEF升至50%。产科医生与心内科医生会诊后，决定行剖宫产术终止妊娠。术前完善相关检查，如血常规、凝血功能、心电图等。备血400ml，做好新生儿抢救准备。术前30分钟遵医嘱给予头孢曲松钠2.0g静脉滴注预防感染，肌内注射苯巴比妥钠0.1g镇静。告知患者手术过程及注意事项，缓解其术前紧张情绪。2.术中护理：患者入室后，持续心电监护，监测心率、血压、呼吸、SpO₂及胎心变化。协助麻醉医生行硬膜外麻醉，麻醉过程中密切观察患者生命体征，防止血压骤降。手术开始后，严格控制输液速度，总量控制在500ml以内，避免加重心脏负荷。胎儿娩出后，立即给予缩宫素10U宫体注射，预防产后出血，同时避免大量使用缩宫素导致血压升高。新生儿出生后Apgar评分1分钟9分，5分钟10分，转入新生儿科观察。3.术后护理：术后返回病房，持续心电监护，监测生命体征每30分钟1次，平稳后改为每1小时1次。保持呼吸道通畅，给予低流量吸氧（2L/min）。切口沙袋压迫6小时，观察切口渗血情况。留置导尿管24小时，记录尿量，术后6小时尿量达800ml。遵医嘱继续给予抗生素预防感染，利尿剂及洋地黄类药物维持心功能。饮食改为流质饮食，逐渐过渡到半流质饮食，避免产气食物。协助患者翻身、活动双下肢，预防压疮及静脉血栓形成。（四）产后恢复期护理（产后24小时～出院）1.心功能监测：产后24小时，患者生命体征平稳，心率85～95次/分，血压120/70mmHg，呼吸18～20次/分，SpO₂98%。BNP降至280pg/ml，LVEF55%。双肺呼吸音清晰，未闻及湿啰音，双下肢水肿基本消退。遵医嘱逐渐减少药物剂量，停用地高辛，继续口服呋塞米10mgqd，螺内酯20mgqd。2.产后出血预防与护理：密切观察子宫收缩情况，每小时按压宫底1次，观察阴道出血量。产后24小时出血量约200ml，子宫收缩良好。指导患者勤排尿，避免膀胱充盈影响子宫收缩。3.母乳喂养指导：评估患者心功能允许后，指导其进行母乳喂养。采取坐位哺乳，避免劳累，每次哺乳时间控制在20分钟以内。告知患者母乳喂养对母婴的好处，鼓励其坚持母乳喂养。若哺乳过程中出现胸闷、气促等不适，立即停止哺乳，卧床休息。4.健康教育：向患者及家属讲解妊娠合并心脏病的相关知识，包括诱因（如过度劳累、情绪激动、感染等）、自我监测方法（如监测心率、呼吸、尿量、胎动等）及复诊时间。指导患者产后注意休息，避免剧烈运动，保持情绪稳定，合理饮食，低盐低脂，多摄入富含蛋白质、维生素的食物。告知患者避孕方法，建议产后2年内避免再次妊娠。五、护理反思与改进（一）护理亮点1.抢救及时有效：患者入院时病情危急，护士迅速采取端坐位、高流量吸氧、建立静脉通路等措施，配合医生及时给予利尿剂、洋地黄类药物等治疗，在短时间内控制了心力衰竭症状，为后续治疗赢得了时间。2.病情监测全面：在护理过程中，密切监测患者生命体征、心功能指标、胎儿情况及药物不良反应，及时发现病情变化并调整护理措施，确保患者及胎儿安全。3.多学科协作良好：护理过程中，积极与产科、心内科、麻醉科、新生儿科等科室沟通协作，共同制定治疗护理方案，确保患者围手术期安全。（二）护理不足1.健康教育不够深入：患者孕晚期对疾病诱因及自我护理知识了解不足，导致早期症状未及时就医。在护理过程中，健康教育多集中在住院期间，对患者出院后的长期自我管理指导不够详细。2.心理护理针对性不强：患者在不同阶段（抢救期、手术期、产后恢复期）的心理状态不同，但护理过程中心理护理措施较为单一，未能根据患者的具体心理需求进行针对性干预。3.产后康复指导不够具体：对患者产后活动量、饮食调整、药物服用等康复指导不够具体，患者及家属对产后康复知识掌握不够全面。（三）改进措施1.加强孕期健康教育：针对妊娠合并心脏病患者，制定个性化的孕期健康教育计划，定期开展健康讲座，内容包括疾病知识、诱因预防、自我监测方法、复诊时间等。通过微信、电话等方式加强孕期随访，及时了解患者病情变化，给予指导。2.优化心理护理方案：根据患者不同阶段的心理状态，制定针对性的心理护理措施。抢救期重点缓解患者的紧张焦虑情绪；手术期重点减轻患者的术前恐惧；产后恢复期重点帮助患者适应母亲角色，缓解产后抑郁情绪。同时加强与家属的沟通，给予患者家庭支持。3.完善产后康复指导：制定详细的产后康复指导手册，内容包括产后活动计划（如产后1周内卧床休息，1～2周床边