妊娠合并特发性血小板减少性紫癜个案护理

妊娠合并特发性血小板减少性紫癜个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，女，28岁，G1P0，孕32+4周，因“发现血小板减少10天，加重3天”于2025年3月15日收入我院妇产科。患者末次月经2024年7月8日，预产期2025年4月15日。否认高血压、糖尿病等慢性病史，无输血史及药物过敏史。既往于2023年体检时发现血小板计数为110×10⁹/L，当时未予特殊处理。本次妊娠早期（孕6周）血常规检查示血小板计数95×10⁹/L，产科医生建议定期监测，患者未规律产检。10天前患者自觉牙龈轻微出血，伴皮肤散在瘀点，于当地医院查血常规：血小板计数52×10⁹/L，给予口服“氨肽素”治疗（具体剂量不详），症状无明显改善。3天前复查血小板计数降至30×10⁹/L，为求进一步诊治来我院，急诊以“妊娠合并血小板减少原因待查”收入院。（二）入院时评估1.一般情况：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压115/75mmHg，体重62kg，身高162cm。神志清楚，精神状态尚可，营养中等。全身皮肤可见散在针尖大小瘀点，以双下肢为主，无瘀斑及血肿；牙龈黏膜轻度充血，无活动性出血；球结膜无充血及出血点，巩膜无黄染。颈软，无抵抗，浅表淋巴结未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹膨隆，符合孕32周子宫大小，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性。双下肢无水肿，神经系统检查未见异常。2.产科情况：宫高28cm，腹围92cm，胎心145次/分，胎位为头位，无宫缩，胎膜未破，宫颈管未消，宫口未开。胎动正常，每小时约3-4次。3.实验室及辅助检查：血常规：白细胞计数7.8×10⁹/L，中性粒细胞比例65%，淋巴细胞比例28%，血红蛋白125g/L，血小板计数28×10⁹/L，红细胞压积37%。凝血功能：凝血酶原时间（PT）11.5秒（参考值10-14秒），活化部分凝血活酶时间（APTT）32秒（参考值25-35秒），纤维蛋白原（FIB）3.2g/L（参考值2-4g/L），凝血酶时间（TT）16秒（参考值14-21秒）。生化检查：肝肾功能、电解质、血糖均未见异常。抗核抗体谱（ANA）、抗双链DNA抗体（ds-DNA）均为阴性。血小板相关抗体（PAIgG）：85ng/10⁷血小板（参考值0-78ng/10⁷血小板）。骨髓穿刺检查：骨髓增生活跃，粒系、红系增生活跃，比例及形态未见明显异常；巨核细胞数量增多，共见35个/片，其中原始巨核细胞1个，幼稚巨核细胞5个，颗粒型巨核细胞20个，产板型巨核细胞3个，裸核型巨核细胞6个，血小板少见。腹部B超：肝、胆、胰、脾未见明显异常；胎儿B超：胎儿双顶径8.2cm，股骨长6.0cm，羊水最大深度4.5cm，胎盘位于前壁，成熟度Ⅱ级，胎儿未见明显结构异常。4.心理社会评估：患者及家属对疾病认知不足，担心胎儿安全及自身出血风险，表现为焦虑、紧张，频繁向医护人员询问病情及预后。患者丈夫陪同入院，家庭支持系统良好，经济条件尚可。（三）诊断与病情分析根据患者病史、临床表现及辅助检查，目前诊断为：1.妊娠合并特发性血小板减少性紫癜（ITP）；2.孕1产0孕32+4周头位活胎。特发性血小板减少性紫癜是一种自身免疫性疾病，因机体产生抗血小板自身抗体，导致血小板破坏增加、生成减少，从而引起血小板减少。该患者既往有血小板轻度减少史，本次妊娠后血小板进行性下降，血小板相关抗体升高，骨髓穿刺示巨核细胞增多伴产板型巨核细胞减少，排除了其他继发性血小板减少原因（如妊娠期高血压疾病、肝病、自身免疫性疾病等），符合ITP诊断标准。患者目前血小板计数28×10⁹/L，属于中度减少，存在皮肤黏膜出血风险，随着孕周增加，血小板可能进一步下降，增加分娩期出血及胎儿血小板减少的风险，需密切监测病情变化，及时给予干预。二、护理问题与诊断（一）有受伤的危险：出血与血小板减少（血小板计数28×10⁹/L）有关患者目前血小板计数显著低于正常范围（正常100-300×10⁹/L），已出现皮肤散在瘀点、牙龈出血等出血表现。妊娠期间随着血容量增加、血小板破坏加速，血小板计数可能进一步降低，增加鼻出血、消化道出血、泌尿道出血甚至颅内出血的风险；同时，分娩过程中子宫收缩及软产道损伤可能导致严重产后出血，危及母婴生命安全。（二）焦虑与担心胎儿安全、自身疾病预后及出血风险有关患者为初产妇，对妊娠合并ITP的疾病知识缺乏，不了解疾病的发展过程及治疗效果。看到自身皮肤出血点及血小板数值下降，担心疾病会影响胎儿的生长发育，害怕分娩时出现大出血，导致情绪焦虑、紧张，睡眠质量下降，频繁向医护人员咨询病情，对治疗方案存在疑虑。（三）知识缺乏：缺乏妊娠合并ITP的疾病知识、自我护理方法及分娩相关注意事项患者孕前未规律监测血小板，妊娠后未严格遵医嘱产检，对ITP的病因、临床表现、治疗措施及可能的并发症不了解。不知道如何通过饮食、活动等方式预防出血，对孕期用药的安全性存在担忧，不明确分娩时机及分娩方式的选择依据，缺乏产后护理及新生儿观察的相关知识。（四）潜在并发症：胎儿血小板减少、产后出血、感染1.胎儿血小板减少：ITP患者体内的抗血小板抗体可通过胎盘进入胎儿体内，导致胎儿血小板破坏增加，引起胎儿血小板减少，严重时可导致胎儿颅内出血或出生后出血。2.产后出血：分娩过程中子宫收缩乏力、软产道损伤及血小板减少均可能导致产后出血，若血小板计数持续过低，止血困难，可能引发失血性休克。3.感染：患者住院期间需多次进行侵入性操作（如静脉穿刺、骨髓穿刺等），且可能使用糖皮质激素治疗，导致机体免疫力下降，增加感染的风险。三、护理计划与目标（一）总体目标通过全面、系统的护理干预，维持患者血小板计数在相对安全范围，预防和减少出血并发症的发生；缓解患者焦虑情绪，提高其对疾病的认知水平和自我护理能力；确保母婴安全，顺利度过妊娠期、分娩期及产褥期，减少并发症的发生。（二）具体目标1.患者住院期间无严重出血事件发生，皮肤瘀点、牙龈出血等症状减轻或消失，血小板计数维持在≥50×10⁹/L。2.患者焦虑情绪得到缓解，能主动与医护人员沟通，睡眠质量改善，情绪稳定。3.患者及家属能复述妊娠合并ITP的相关知识、自我护理方法及分娩注意事项，掌握出血的观察要点及应急处理措施。4.胎儿生长发育正常，无胎儿窘迫及胎儿血小板减少的征象；分娩过程顺利，产后出血量＜500ml，无产后感染发生。四、护理过程与干预措施（一）病情观察与出血预防护理1.密切监测生命体征及出血征象：每4小时测量患者体温、脉搏、呼吸、血压一次，观察神志、面色变化。重点观察皮肤黏膜有无新的瘀点、瘀斑，牙龈、鼻腔有无出血，有无呕血、黑便、血尿等消化道、泌尿道出血表现；注意有无头痛、头晕、视物模糊、烦躁等颅内出血先兆症状。每日检查患者全身皮肤情况，记录出血点的数量、部位及变化。保持床单平整、清洁，避免皮肤摩擦及受压，指导患者穿宽松、柔软的棉质衣物，避免搔抓皮肤。2.血小板及实验室指标监测：遵医嘱每日复查血常规，监测血小板计数变化；每周复查凝血功能、肝肾功能等指标。当血小板计数＜20×10⁹/L时，立即报告医生，并做好输血准备。本次患者入院后第3天复查血小板计数降至22×10⁹/L，医生给予静脉输注丙种球蛋白20g（400mg/kg），每日一次，连续使用3天，用药后第2天血小板计数升至55×10⁹/L，出血症状明显减轻。3.预防出血的护理措施：（1）口腔护理：指导患者使用软毛牙刷刷牙，避免用力刷牙，每日早晚及饭后用生理盐水漱口，保持口腔清洁，预防牙龈出血。若出现牙龈出血，可用冰盐水漱口或局部涂抹云南白药止血。（2）饮食护理：给予高蛋白、高维生素、易消化的软食，避免食用辛辣、刺激性食物及过硬、带刺的食物（如鱼、排骨等），防止损伤口腔黏膜及消化道黏膜引起出血。鼓励患者多饮水，保持大便通畅，避免便秘时用力排便导致腹压增加引起颅内出血或生殖道出血。（3）活动指导：根据血小板计数调整患者活动量，血小板计数＜30×10⁹/L时，嘱患者绝对卧床休息，在床上进行轻微活动（如翻身、四肢伸展等）；血小板计数30-50×10⁹/L时，可在床边轻微活动，但避免剧烈运动、长时间站立及重体力劳动。患者卧床期间，协助其定时翻身，每2小时一次，预防压疮发生。（4）避免侵入性操作：尽量减少静脉穿刺次数，选择粗直、弹性好的血管进行穿刺，穿刺后延长按压时间至5-10分钟，避免揉搓穿刺部位。禁止进行肌内注射、肛门指检、导尿等侵入性操作，必须进行时需严格消毒，并做好止血准备。（二）用药护理1.丙种球蛋白的护理：丙种球蛋白为血液制品，输注前需严格核对患者信息、药品名称、剂量及有效期，并询问患者有无过敏史。输注时采用输液泵控制速度，初始速度为1-2ml/min，观察15-30分钟无不良反应后，再根据患者耐受情况调整速度至3-4ml/min。输注过程中密切观察患者有无发热、寒战、皮疹、恶心、呕吐等过敏反应，一旦出现立即停止输注，给予抗过敏治疗。本次患者输注丙种球蛋白过程顺利，无不良反应发生。2.糖皮质激素的护理：患者经丙种球蛋白治疗后血小板计数维持在50-60×10⁹/L，医生给予口服甲泼尼龙片16mg，每日一次。指导患者按时服药，不可自行增减剂量或停药。告知患者糖皮质激素可能引起的不良反应，如向心性肥胖、血糖升高、血压升高、胃肠道不适、骨质疏松等。定期监测患者血糖、血压变化，每周复查电解质；给予胃黏膜保护剂（如铝碳酸镁片）预防胃肠道损伤；鼓励患者进食富含钙的食物（如牛奶、豆制品等），必要时补充钙剂及维生素D，预防骨质疏松。患者服药期间血糖、血压均在正常范围，未出现明显胃肠道不适。3.其他药物护理：避免使用可能影响血小板功能或增加出血风险的药物，如阿司匹林、肝素、华法林等。患者住院期间因出现轻度便秘，遵医嘱给予乳果糖口服液15ml，每日一次，指导患者不可自行使用泻药，防止肠道黏膜损伤。（三）产科护理1.胎儿监测：每日早晚各听胎心一次，每次1-2分钟，记录胎心变化；每周进行一次胎心监护，评估胎儿宫内储备能力；每2周复查胎儿B超，监测胎儿生长发育、羊水情况及胎盘成熟度。患者孕34周时胎心监护示NST反应型，胎儿B超示胎儿双顶径8.8cm，股骨长6.5cm，羊水指数12cm，胎盘成熟度Ⅱ级，胎儿生长发育正常。2.分娩时机与方式的选择：根据患者血小板计数、孕周及胎儿情况，与医生共同讨论分娩时机。一般认为，妊娠合并ITP患者若血小板计数≥50×10⁹/L，无出血倾向，可在严密监测下等待自然分娩；若血小板计数＜50×10⁹/L，或有出血倾向，应在妊娠37-38周时考虑终止妊娠。该患者孕37+2周时复查血小板计数为58×10⁹/L，无出血症状，胎儿情况良好，医生决定等待自然分娩。分娩方式首选阴道分娩，因剖宫产手术创伤大，出血风险更高，仅在血小板计数＜20×10⁹/L、有产科指征或胎儿窘迫时选择剖宫产。3.分娩期护理：（1）产前准备：分娩前1天复查血小板计数，若血小板计数＜50×10⁹/L，遵医嘱输注血小板悬液，使血小板计数提升至≥50×10⁹/L。准备好止血药物（如缩宫素、米索前列醇、氨甲环酸等）及急救设备。（2）产程观察：密切观察产程进展，监测胎心、宫缩情况，记录出血量。第一产程鼓励患者适当进食、饮水，保存体力；第二产程指导患者正确用力，避免过度用力导致颅内出血，必要时行会阴侧切术，缩短第二产程。第三产程及时使用缩宫素促进子宫收缩，检查胎盘、胎膜是否完整，仔细检查软产道有无裂伤，若有裂伤及时缝合，缝合时注意止血。该患者于孕38+1周自然发动宫缩，进入产程后血小板计数为62×10⁹/L，产程进展顺利，第二产程持续30分钟，行会阴侧切术，娩出一男婴，体重3200g，Apgar评分10分。第三产程子宫收缩良好，产后出血量约300ml。4.新生儿护理：新生儿出生后立即采集静脉血查血常规，监测血小板计数。该新生儿血小板计数为120×10⁹/L，无出血表现。密切观察新生儿皮肤黏膜有无出血点、瘀斑，有无呕血、黑便等情况，做好新生儿保暖、喂养及基础护理。指导产妇正确母乳喂养，观察新生儿哺乳情况。（四）心理护理1.建立良好的护患关系：主动与患者及家属沟通交流，耐心倾听其主诉及担忧，给予充分的理解和同情。用通俗易懂的语言向患者解释疾病的病因、治疗方案及预后，介绍成功案例，增强患者战胜疾病的信心。每日定时与患者沟通，及时告知病情变化及检查结果，让患者感受到被重视和关心。2.焦虑情绪的缓解：根据患者的兴趣爱好，鼓励其听音乐、看轻松的书籍、与其他产妇交流等，转移注意力，缓解焦虑情绪。指导患者进行深呼吸、放松训练等，帮助其放松身心，改善睡眠质量。患者丈夫陪同期间，鼓励其多给予患者心理支持和安慰，共同参与护理过程，增强患者的安全感。经过护理干预后，患者焦虑情绪明显缓解，能积极配合治疗和护理。（五）健康宣教1.疾病知识宣教：向患者及家属发放妊娠合并ITP的健康宣教手册，讲解疾病的特点、治疗方法及可能的并发症。告知患者孕期定期产检的重要性，指导其出院后每周复查血常规，监测血小板计数变化，若出现血小板计数明显下降或出血症状，及时就医。2.自我护理指导：（1）饮食指导：出院后继续保持高蛋白、高维生素、易消化的饮食原则，避免食用辛辣、刺激性及过硬食物，保持大便通畅。（2）活动指导：根据血小板计数调整活动量，避免剧烈运动、重体力劳动及碰撞外伤。（3）用药指导：告知患者按时服用甲泼尼龙片，逐渐减量（遵医嘱），不可自行停药，定期复查血糖、血压及电解质。（4）出血观察与应急处理：指导患者及家属观察皮肤黏膜出血情况，若出现牙龈出血、鼻出血，可采用局部压迫止血；若出现呕血、黑便、血尿或头痛、头晕等症状，立即就医。3.分娩及产后宣教：告知患者分娩时机及分娩方式的选择依据，讲解分娩过程中的注意事项及配合方法。产后指导患者注意休息，保持外阴清洁，观察恶露量、颜色及持续时间，预防产后感染。指导母乳喂养的方法及注意事项，若新生儿出现皮肤出血点等异常情况，及时告知医生。（六）感染预防护理保持病室环境清洁，每日开窗通风2次，每次30分钟，定期进行空气消毒。严格执行无菌操作技术，静脉穿刺、会阴护理等操作时严格消毒。指导患者注意个人卫生，勤洗手，保持口腔、皮肤清洁。观察患者体温变化，每日测量体温4次，若出现发热（体温＞38.5℃），及时报告医生，查明原因并给予抗感染治疗。患者住院期间未发生感染。五、护理反思与改进（一）护理成效本次个案护理中，通过对患者实施全面的护理干预，患者住院期间无严重出血事件发生，血小板计数维持在安全范围，出血症状明显改善；焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗和护理；掌握了妊娠合并ITP的相关知识及自我护理方法；胎儿生长发育正常，顺利自然分娩，产后出血量少，无产后感染及新生儿并发症发生，达到了预期的护理目标。（二）存在的问题1.对患者出院后的延续性护理关注不足：患者出院后需长期服用糖皮质