中国台湾地区与中国大陆医疗保障制度对比研究与启示

中国大陆与台湾地区医疗保障制度对比研究与启示2021/3/29星期一1目录第一章绪论

第二章台湾地区全民健保制度主要组成概述

第三章我国医疗保险制度主要组成概述—以北京市职工医疗保险为例

第四章我国医疗保障制度与台湾健保制度的主要异同点 第五章对我国医疗保障改革的建议

2021/3/29星期一2绪论1.研究背景2.研究意义3.创新与不足之处2021/3/29星期一31RESEARCHBACKGROUNDS

研究背景台湾全民健康保险以“普及、方便、自由、经济、满意度高”的特点闻名于世，不仅在全球建立威望，也是各国建立或改革健保制度的研究对象。与台湾地区相比，中国大陆的医疗保险制度在覆盖对象、基金给付范围和给付程度等方面有明显的差别,2015年1月，国务院发布《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》，居民医保和新农合走向合并2018年3月13日，国务院机构改革方案公布，并同时发布了《关于国务院机构改革方案的说明》方案将组建国家医疗保障局。2021/3/29星期一42RESEARCHBACKGROUNDS

研究意义概述本文从台湾、大陆近两年年医疗保险制度重要部分:保险费用和给付范围分析、对比研究其运行模式、制度缺失，从而提出对大陆基本、大病医疗以及最新的制度改进措施，以及对大陆医疗保险制度创新和改革的启示。2021/3/29星期一5创新优势不足创新之处·大陆地区鲜有文章就支付范围、保险费用与台湾地区进行详细的对比分析。创新之处·对于台湾单方面分析缺乏近年来较新数据。不足之处·仅选择北京市职工医疗保险制度的主要组成与台湾全民健保制度进行对比，在对比两岸保险费用时未深入计量经济学中的模型进行分析3RESEARCHRESULT

创新与不足之处2021/3/29星期一6第二章台湾地区全民健保制度主要组成概述1.费率计算2.给付范围3.可报销药物种类2021/3/29星期一7

1RESEARCHPURPOES

费率计算整体分析薪资所得者：一般保险费=投保金额×一般保险费费率×负担比率×（1+眷属人数）投保单位或政府：一般保险费=投保金额×一般保险费费率×负担比率×（1+平均眷属人数）（2016年一般保险费率4.69%，平均眷属人数为0.61人）一般保险费2021/3/29星期一81RESEARCHPURPOES费率计算2016年补充保险费率为1.91%补充保险费=补充投保金额×补充保险费费率

补充保险费：高额奖金、兼职所得、租金收入、股利所得、利息所得等2021/3/29星期一91RESEARCHPURPOES

费率计算2021/3/29星期一102RESEARCHPURPOES

给付范围表2.1台湾地区全民健康保险门诊部分负担单位：新台币资料来源：全民健保年报，2016～20172021/3/29星期一112RESEARCHPURPOES

给付范围表2.2台湾地区全民健康保险住院部分负担2021/3/29星期一122RESEARCHPURPOES

给付范围2021/3/29星期一13免费体检40岁至未满65岁，每3年给付1次健康筛检服务；65岁以上，每年一次健康体检服务。。免除部分负担如重大伤病、分娩、山地离岛区低收入户、3岁以下儿童均免收部分负担

2RESEARCHRESULT

给付范围可报销药物种类2016年可报销药物达2万余种

2021/3/29星期一14第三章我国医疗保险制度主要组成概述—以北京市职工医疗保险为例1.费率计算2.给付范围3.可报销药物种类2021/3/29星期一151RESEARCHPURPOES

费率计算基本医疗保险用人单位：全部职工缴费工资基数之和的10%职工：本人上一年月平均工资的2%大病医疗保险用人单位：上一个年度本市职工月平均工资的6%职工：按上年度本市职工月平均工资的1%2016年度北京市职工月平均工资为7706元2021/3/29星期一161RESEARCHPURPOES

费率计算基本医疗保险门诊给付范围2021/3/29星期一172RESEARCHPURPOES

给付范围基本医疗保险住院给付范围2021/3/29星期一182RESEARCHPURPOES

给付范围大病医疗保险给付范围职工患病、非因工负伤一次性住院的医疗费用或30日内累计超过2000元以上的部分(不包括自费部分、个人负担部分)属于大病统筹基金支付范围，采取分档计算，累加支付的办法：1、2000元以上5000元以下的部分支付90%；2、5000元以上1万元以下的部分支付85%；3、1万元以上3万元以下的部分支付80%；4、3万元以上5万元以下的部分支付85%；5、5万元以上的部分支付90%。6、累计超过统筹基金最高支付限额6万元以上至最高40万元部分，由救助金支付90%，个人自付比例为10%2021/3/29星期一192RESEARCHPURPOES

给付范围大病医疗保险不包括范围①未经批准在非定点医院就诊的(紧急抢救除外);

②患职业病、因工负伤或者工伤旧病复发的;

③因交通事故造成伤害的;

④因本人违法造成伤害的;

⑤因责任事故造成食物中毒的;

⑥因自杀导致治疗的;

⑦因医疗事故造成伤害的;

⑧按国家和本市规定医疗费用应当自理的。

我国医保可报销药物种类2017年版《国家医保药品目录》共有2535个品种包括西药1297个，中成药1238个(含民族药88个)2021/3/29星期一20第四章我国医疗保障制度与台湾健保制度的主要异同点 1.区别2.共同点2021/3/29星期一21费率区别台湾地区的医保支付为家庭、企业雇主、地方政府三位合一，地方政府的存在，合理减少了个人、企业的负担，在大陆，北京市用人单位应缴职工保险费明显高于台湾，且企业负担较重。1FUTUREPROSPECT

区别分析2021/3/29星期一22我国可报销项目较少，我国医保可报销药物只有2535种，只有台湾20000余种的十分之一。1FUTUREPROSPECT区别分析大陆自负费用无上限，台湾自负费用有上限可报销药物种类给付范围2021/3/29星期一23第五章对我国医疗保障改革的建议1.增加可报销药物比例2.减轻企业负担3.将体检纳入医保范围2021/3/29星期一244RESEARCHRESULT

整体过程总结重视医疗照顾问题随着家庭比例增多和社会工作的繁重，可能出现缺乏家庭和亲属护理的现象将体检纳入医保范围.增加可报销药物比例减轻企业负担进口