医院住院患者护理记录管理规范

医院住院患者护理记录管理规范第一章总则第一条目的与依据为规范我院住院患者护理记录的书写与管理，客观、真实、准确、及时、完整地反映患者病情变化及护理全过程，保障医疗护理质量与安全，保护医患双方合法权益，依据国家相关法律法规、卫生行业标准及护理常规，结合我院实际，特制定本规范。第二条定义本规范所称护理记录，是指护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称，是病历的重要组成部分。它包括体温单、医嘱执行单、护理记录单（含护理病程记录、手术护理记录、转入转出记录等）、护理评估单、健康教育记录单等。第三条适用范围本规范适用于我院所有住院科室及承担住院患者护理工作的护理人员。进修、实习护理人员在带教老师指导下书写的护理记录，亦需遵守本规范，并由带教老师负责审核。第四条基本原则护理记录的书写与管理应遵循以下基本原则：1.客观原则：以患者实际情况为依据，如实记录观察到的、感受到的、检查获得的信息，避免主观臆断和个人偏见。2.真实原则：记录的内容必须真实可靠，不得虚构、伪造或篡改。3.准确原则：数据准确，用词规范，语句通顺，无错别字、语病，避免含糊不清、模棱两可的表述。4.及时原则：护理活动结束后应立即记录，特殊情况下（如抢救）应在抢救结束后规定时间内据实补记。5.完整原则：记录内容应全面反映患者的病情、治疗、护理措施、效果及患者的反应，要素齐全，不遗漏重要信息。6.规范原则：按照规定的格式、内容、时限和书写要求进行记录，使用医学术语和通用的外文缩写。第二章护理记录的基本要求第五条记录人员资质护理记录必须由具备执业资格的注册护士书写并签名。实习护士、进修护士、未取得执业资格的护理人员书写的记录，须经本院具有执业资格并经授权的护士审阅、修改并签名，签名格式为“带教老师姓名/实习（进修）人员姓名”。第六条书写工具与材料护理记录应使用蓝黑墨水或碳素墨水笔书写，体温单、医嘱执行单等特殊表格按规定使用红蓝墨水。字迹应清晰、工整，不得使用易褪色的笔。计算机打印的护理记录应符合书写规范的要求，并由相关护理人员手写签名。第七条内容要求1.楣栏完整：各项记录的楣栏项目，如患者姓名、性别、年龄、住院号、科室、床号等应填写完整、准确，无遗漏。2.语言规范：使用中文和医学术语，语句通顺，用词准确，避免使用俚语、方言或不规范的简称。涉及药物名称、剂量、用法、时间等必须准确无误。3.重点突出：根据患者病情和护理级别，突出记录病情变化、治疗护理措施、关键检查结果、患者主诉及重要的心理社会状况。4.体现动态：护理记录应能动态反映患者病情变化和护理工作的连续性，特别是对危重症患者、病情不稳定患者，应根据病情变化及时记录。第八条修改规范书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清晰可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。一页内修改不宜过多。第三章各类护理记录的内容与规范第九条体温单体温单是记录患者体温、脉搏、呼吸、血压、体重、出入量、大便次数、手术、分娩、病危、病重等情况的记录单。应按照《体温单书写规范》准确测量、及时记录，项目完整，点线清晰，数据准确，楣栏及各项目填写无遗漏。第十条医嘱执行单医嘱执行单是护士执行医嘱的凭证和记录。执行医嘱时，应严格“三查七对”，准确执行后，在执行单上注明执行时间并签名。对临时医嘱，执行后应立即记录；对长期医嘱，应按时执行并记录。如医嘱有疑问，应及时向医师提出，确认无误后方可执行。第十一条护理记录单（护理病程记录）护理记录单是护士对患者住院期间护理过程的连续性、动态性记录，是护理记录的核心部分。1.首次护理记录单：患者入院后，责任护士应在规定时间内完成首次护理评估，包括患者一般情况、主诉、现病史、既往史、过敏史、身体评估、心理社会状况、护理诊断、护理目标、护理措施及健康教育计划等。2.日常护理记录单：*记录患者生命体征、病情变化（如症状、体征、实验室及特殊检查结果）。*记录执行的治疗性操作（如给药、输液、输血、吸氧、吸痰、导尿、换药等），包括操作时间、药物名称、剂量、途径、患者反应及效果。*记录患者的主诉、情绪反应及心理状态，以及给予的心理护理和健康指导。*记录特殊检查、治疗前后的准备、配合及观察情况。*记录患者饮食、睡眠、排泄、活动等日常生活状况及护理措施。*对于手术患者，应记录术前准备、术后返回病房情况、生命体征、伤口敷料、引流情况、疼痛评估及处理、并发症观察等。3.危重症患者护理记录单：对特级护理、一级护理的危重症患者，应根据病情变化情况，每1-2小时或更短时间记录一次，内容包括生命体征、出入量、用药、病情变化、抢救措施、护理效果等，记录应详细、具体、及时。抢救记录应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。4.转出（科）、转入（科）护理记录单：患者转科时，转出科室护士应书写转出护理记录，内容包括患者目前主要病情、治疗护理情况、皮肤情况、携带物品及注意事项等。转入科室护士应在患者转入后及时进行评估并书写转入护理记录。5.出院（死亡）护理记录单：患者出院时，应记录出院时情况、主要治疗护理效果、出院医嘱执行情况、出院指导（用药、饮食、活动、复诊等）。患者死亡时，应记录死亡时间、主要病情变化、抢救经过、死亡诊断及尸体料理情况等，必要时进行死亡讨论记录。第十二条护理评估单根据患者病情和护理需要，选择使用相应的护理评估单，如入院护理评估单、压疮风险评估单、跌倒/坠床风险评估单、疼痛评估单、营养风险评估单等。评估应客观、准确，根据病情变化及时复评，并记录评估结果及采取的干预措施。第十三条特殊护理记录如输血记录单、血糖监测记录单、透析护理记录单等，应根据相应的护理常规和操作规范进行详细、准确的记录，确保记录的完整性和可追溯性。第十四条记录频次1.特级护理患者：严密观察病情变化，根据医嘱和病情每1-2小时记录一次，病情不稳定时随时记录。2.一级护理患者：每2-4小时记录一次，或根据病情变化及时记录。3.二级护理患者：每4-6小时记录一次，或根据病情变化及时记录。4.三级护理患者：每日至少记录一次，或根据病情变化及时记录。5.病情变化时、特殊检查治疗前后、患者主诉不适时，应随时记录。第十五条记录要点1.病情观察：客观描述患者的症状、体征，如“患者诉切口疼痛，VAS评分5分”，而非“患者伤口很痛”。记录关键的实验室检查和影像学结果及其对患者的影响。2.措施记录：记录已执行的护理措施，如“遵医嘱予吗啡10mg肌肉注射”，“协助患者床上翻身，皮肤完整无压红”。3.效果反馈：记录护理措施实施后的效果，如“用药后30分钟，患者诉疼痛缓解，VAS评分2分”。4.沟通记录：记录与医师、患者及家属的重要沟通内容，如“向医师汇报患者血压下降情况，医师指示……”，“向患者及家属解释术前禁食水目的，患者表示理解”。5.知情同意：对于特殊检查、治疗、护理操作，需记录患者或家属的知情同意情况。6.特殊情况：如患者拒绝治疗或护理，应记录拒绝的原因、护士的解释和劝导过程，并及时报告医师，必要时请患者或家属签字确认。第四章护理记录的质量管理第十六条科室自查各科室护士长是本科室护理记录质量管理的第一责任人，应定期组织本科室护理人员学习护理记录书写规范，每月对本科室护理记录进行抽查、点评，对存在的问题及时反馈、整改，持续改进护理记录质量。第十七条护理部督导护理部应定期或不定期对全院各科室的护理记录进行质量检查与督导，依据《护理记录质量评分标准》进行评价，将检查结果纳入科室及个人绩效考核。对共性问题组织全院学习，对严重缺陷进行跟踪整改。第十八条培训与考核医院及科室应定期组织护理人员进行护理记录书写规范的培训、学习和考核，新入职护士、进修护士上岗前必须接受相关培训并考核合格。鼓励护理人员参加学术交流，不断提升书写能力。第十九条医疗纠纷时的管理发生医疗纠纷时，相关护理记录应按照《医疗纠纷处理条例》及医院相关规定进行封存、保管和启封，严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或抢夺。第五章护理记录的归档与保存第二十条整理与装订患者出院或死亡后，护士应将其所有护理记录按规定顺序整理、排列，与病历其他资料一并交病案室统一管理。护理记录应保持整洁、完整，无破损、污渍。第二十一条保存期限护理记录作为病历的重要组成部分，其保存期限按照《医疗机构病历管理规定》执行。住院病历保存期不得少于三十年。第六章附则