2026《护理文书书写规范》试题(附答案)

2026《护理文书书写规范》试题(附答案)一、单项选择题（本大题共50小题，每小题1分，共50分。在每小题给出的四个选项中，只有一项是符合题目要求的）1.根据《病历书写基本规范》，护理文书书写的基本原则不包括（）。A.客观B.真实C.保密D.准确2.护理记录应当使用（）。A.红色水笔B.蓝色或黑色水笔C.铅笔D.圆珠笔3.住院病历书写过程中出现错字时，应当在错字上用双横线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明修改时间，由（）签名。A.护士长B.修改人C.主班护士D.审核人4.抢救记录应当在抢救结束后（）小时内据实补记。A.3B.6C.8D.125.体温单的书写中，腋温的符号是（）。A.×B.●C.⊙D.△6.患者入院时间应当精确到（）。A.小时B.分钟C.秒D.无需精确7.长期医嘱的有效期限一般为（）。A.12小时B.24小时C.48小时D.医生注明停止时间为止8.临时医嘱有效期限为（）。A.12小时B.24小时C.48小时D.仅在短时间内执行一次9.“ST”医嘱的含义是（）。A.立即执行B.需要时执行C.每日一次D.每晚一次10.护理记录单中，PIO格式中的“I”代表（）。A.评估B.措施C.评价D.诊断11.对患者进行疼痛评估时，常用的评估工具不包括（）。A.数字评分法B.文字描述评分法C.视觉模拟评分法D.Braden评分法12.出院护理记录应当在患者出院后（）小时内完成。A.8B.12C.24D.4813.死亡记录应当于患者死亡后（）小时内完成。A.6B.12C.24D.4814.下列关于医嘱执行时间的描述，正确的是（）。A.qod表示隔日一次B.qh表示每小时一次C.qn表示每晨一次D.qid表示每日三次15.手术护理记录单应当由（）在手术结束后即时完成。A.手术医生B.麻醉医生C.器械护士D.巡回护士16.护理文书书写过程中，对上级护理人员查房、指导、纠正意见的记录属于（）。A.客观记录B.主观记录C.评价记录D.问题记录17.下列哪项不属于护理交班报告的内容？（）A.患者出入院情况B.手术患者情况C.护士的个人生活情况D.危重患者病情变化18.24小时出入量记录中，固体食物的单位通常记录为（）。A.gB.mlC.mgD.L19.医嘱查对制度中，执行口头医嘱时，护士应当（）。A.直接执行B.复诵一遍，经医生确认无误后执行C.记录后再执行D.拒绝执行20.电子病历系统应当设置（）权限。A.仅查阅B.仅编辑C.分级管理D.无限制21.新入院患者的首次护理记录应在患者入院后（）小时内完成。A.2B.4C.8D.2422.体温单上，物理降温30分钟后测量的体温，应以（）表示。A.红圈B.蓝圈C.红虚线D.蓝虚线23.关于“重整医嘱”，下列说法正确的是（）。A.医生长期不在时由护士重整B.医嘱调整项目较多时需要重整C.每日必须重整一次D.转科后不需要重整24.下列哪项属于特殊护理记录的内容？（）A.患者的心理状态B.患者的睡眠情况C.用药后的反应D.患者的社会关系25.护理记录中描述患者瞳孔时，应记录（）。A.大小B.对光反射C.形态D.以上都是26.住院号属于（）。A.患者个人信息B.医疗信息C.管理信息D.费用信息27.门（急）最病历书写应当使用（）。A.蓝黑墨水B.红色墨水C.铅笔D.任意颜色28.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后（）小时内据实补记。A.3B.6C.12D.2429.下列哪种情况不需要书写护理记录？（）A.病危患者B.病重患者C.病情稳定的手术患者D.病情稳定的慢性病患者30.医嘱“阿司匹林0.1gpotid”中，“po”代表（）。A.肌肉注射B.静脉注射C.口服D.皮内注射31.护理文书的书写应当（）。A.使用医学术语B.使用俗语C.使用方言D.使用中英文混排32.体温单的底栏填写内容不包括（）。A.血压B.体重C.身高D.尿量33.产妇分娩后，新生儿出生记录应由（）书写。A.助产士B.护士长C.儿科医生D.产科医生34.护理评估单中，跌倒/坠床风险评估评分属于（）。A.生理评估B.心理评估C.安全评估D.社会评估35.下列关于病历复印的说法，错误的是（）。A.患者本人及其代理人可复印B.死亡患者近亲属可复印C.保险机构可复印D.任何单位及个人均可复印36.输血护理记录中，开始输血的时间应精确到（）。A.小时B.分钟C.秒D.无需精确37.护理记录单页码标注错误时，处理方法为（）。A.涂改B.刮擦C.按照修改规范修改D.撕毁重写38.下列哪项不是护理文书质量控制的要点？（）A.及时性B.真实性C.艺术性D.完整性39.医嘱取消时，医师应当在医嘱单上用（）标注“取消”字样并签名。A.红色水笔B.蓝色水笔C.铅笔D.圆珠笔40.患者转科记录，由（）书写。A.转出科室护士B.转入科室护士C.双方护士共同D.护士长41.下列哪种药物过敏试验结果需要在体温单上标记？（）A.青霉素B.链霉素C.破伤风抗毒素D.以上都是42.护理记录中，描述患者意识状态时，不应使用（）。A.嗜睡B.昏睡C.意识不清D.神志清醒43.24小时出入量汇总时间通常为（）。A.7amB.12nC.4pmD.12mn44.手术安全核查表必须由（）共同核对并签名。A.手术医生、麻醉医生、护士B.手术医生、巡回护士、器械护士C.麻醉医生、巡回护士、患者家属D.手术医生、护士长、麻醉医生45.护理病历中，健康教育内容应记录在（）。A.护理记录单B.体温单C.医嘱单D.病程记录46.下列关于“临终关怀”护理记录的描述，错误的是（）。A.关注患者舒适度B.关注家属心理支持C.记录生命体征变化D.无需记录心理护理47.住院期间，患者请假外出的护理记录应（）。A.记录请假时间、去向、批准人B.劝阻患者外出C.默许不记录D.仅口头告知医生48.医嘱“prn”的含义是（）。A.立即执行B.必要时执行C.每日一次D.停止医嘱49.护理文书归档后，如需修改，应（）。A.直接修改B.经医务部批准后修改C.不能修改，通过补充说明形式记录D.涂改后盖章50.电子签名在护理文书中具有（）。A.同等法律效力B.较低法律效力C.无法律效力D.视情况而定二、多项选择题（本大题共20小题，每小题2分，共40分。在每小题给出的四个选项中，至少有两项是符合题目要求的，多选、少选、错选均不得分）1.护理文书包括（）。A.体温单B.医嘱单C.护理记录单D.病程记录2.护理记录应当遵循的原则有（）。A.客观B.真实C.准确D.及时3.下列哪些情况需要书写抢救记录？（）A.心跳骤停B.窒息C.休克D.普通感冒4.医嘱的种类包括（）。A.长期医嘱B.临时医嘱C.口头医嘱D.备用医嘱5.护理记录单的记录方式包括（）。A.叙述性护理记录B.问题干预措施评价（PIO）记录C.表格式护理记录D.图文式记录6.体温单上需要记录的内容包括（）。A.体温B.脉搏C.呼吸D.血压7.下列关于护理文书书写时间的要求，正确的有（）。A.入院记录在24小时内完成B.首次护理记录在8小时内完成C.抢救记录在6小时内补记D.出院记录在出院前完成8.护理文书中，患者的主观资料包括（）。A.患者主诉的疼痛B.患者的感受C.护士观察到的体征D.实验室检查结果9.下列哪些属于护理评估的内容？（）A.压疮风险评估B.跌倒风险评估C.疼痛评估D.自理能力评估10.电子病历系统的优点包括（）。A.提高书写效率B.便于存储和检索C.减少字迹潦草导致的错误D.完全替代人工核对11.下列哪些情况需要重整医嘱？（）A.医嘱栏满时B.转科后C.手术后D.修改医嘱较多时12.护理记录中，病情观察的内容应包括（）。A.生命体征B.意识状态C.瞳孔变化D.皮肤黏膜情况13.下列关于出入量记录的要求，正确的有（）。A.准确计量B.分类记录C.定时汇总D.估算即可14.手术护理记录单应当记录的内容包括（）。A.物品清点情况B.术中体位C.皮肤情况D.标本送检情况15.护理文书书写中，常见的错误包括（）。A.涂改B.伪造C.代签名D.记录不及时16.下列哪些人员可以查阅护理病历？（）A.患者本人B.患者授权的代理人C.医务人员D.患者同事17.护理记录中，健康教育的内容应包括（）。A.饮食指导B.用药指导C.功能锻炼D.心理疏导18.下列关于特殊药物使用的记录，正确的有（）。A.记录给药时间B.记录给药途径C.观察并记录不良反应D.仅记录给药名称19.护理交接班报告的书写要求包括（）。A.内容全面B.重点突出C.连贯性强D.使用医学术语20.发生护理不良事件后，护理文书的书写要求包括（）。A.客观记录事件经过B.记录采取的护理措施C.记录患者生命体征D.隐瞒事实经过三、判断题（本大题共15小题，每小题1分，共15分。正确的打“√”，错误的打“×”）1.护理病历书写必须使用中文和医学术语，通用的外文缩写可以使用。（）2.实习护士、试用期护士书写的护理记录，应当经过在本医疗机构合法执业的护理人员审阅、修改并签名。（）3.抢救结束后，护士可以根据记忆补记抢救记录，无需精确时间。（）4.体温单上，物理降温后的体温用红圈表示。（）5.长期医嘱有效时间在24小时以上，医生注明停止时间后失效。（）6.护理记录应当根据医嘱和护理级别进行书写。（）7.电子病历系统应当设置修改痕迹，保留修改前的原始记录。（）8.患者死亡后，死亡记录可以由医生代写，护士无需记录。（）9.输血过程中，护士应每隔15分钟巡视一次并记录。（）10.护理文书书写应当字迹工整，不得出现刀刮、胶贴、涂改。（）11.临时备用医嘱（SOS）仅在12小时内有效，过期未执行则失效。（）12.护理评估单是护理文书的重要组成部分，应在入院后立即完成。（）13.转抄医嘱时，护士发现医嘱有疑问，应先执行后再询问医生。（）14.手术清点记录单需要巡回护士和器械护士双人核对并签名。（）15.护理记录中，对于患者的隐私信息可以随意透露。（）四、填空题（本大题共15小题，每小题2分，共30分。请将答案填写在横线上）1.护理文书书写应当遵循____、真实、准确、及时、完整的原则。2.住院病历书写统一使用____墨水或黑色墨水的碳素水笔书写。3.体温单上，脉搏用____符号表示。4.长期医嘱有效时间在____小时以上。5.抢救记录应当在抢救结束后____小时内据实补记。6.医嘱“bid”表示每日____次。7.护理记录单中，P代表____，I代表措施，O代表评价。8.24小时出入量记录中，入量包括____、饮水、输液量等。9.手术护理记录单应当在手术结束后____完成。10.电子病历系统应当设置用户____、分级管理和操作权限控制。11.体温单的____栏内，用红钢笔纵向填写患者入院、手术、分娩、出院、死亡等时间。12.青霉素过敏试验阳性结果，应用____钢笔在体温单上标记“+”。13.护理记录应当体现护理行为的____性和连续性。14.临时医嘱有效时间在____小时以内，应在短时间内执行一次。15.护理文书是医疗文书的重要组成部分，具有重要的____价值。五、名词解释（本大题共5小题，每小题4分，共20分）1.护理文书2.医嘱3.抢救记录4.长期医嘱5.护理评估六、简答题（本大题共5小题，每小题6分，共30分）1.简述护理文书书写的基本规范要求。2.简述医嘱执行的注意事项。3.简述PIO护理记录方式的含义。4.简述体温单的绘制内容及要求。5.简述电子病历书写规范中关于签名和修改的规定。七、案例分析题（本大题共3小题，每小题35分，共105分）1.案例背景：患者张某，男，65岁，因“突发胸痛2小时”入院。入院时查体：T36.5℃，P90次/分，R20次/分，BP150/95mmHg。神志清楚，痛苦面容。医嘱：一级护理，绝对卧床休息，心电监护，吸氧3L/min，硝酸甘油0.5mg舌下含服st。护士立即执行医嘱并进行护理记录。问题：(1)请根据上述情况，书写一份入院护理记录（包含评估、措施）。（15分）(2)2小时后患者疼痛缓解，医嘱停吸氧，改二级护理。请书写一份阶段性护理记录。（10分）(3)若当晚患者突发呼吸困难，大汗淋漓，测BP85/55mmHg，HR110次/分，R28次/分，SpO288%。请书写一份抢救护理记录的片段。（10分）2.案例背景：护士小李在书写护理记录时，发现上一班护士记录的“患者今日上午10:00排尿300ml”有误，实际患者排尿量为200ml。小李直接用刀片刮掉了“300”，改写为“200”，并在旁边签上了自己的名字。问题：(1)指出小李在修改护理记录过程中的错误之处。（10分）(2)根据《护理文书书写规范》，正确的修改方法是什么？（15分）(3)这种修改不当可能带来哪些法律风险？（10分）3.案例背景：患者李某，女，30岁，行“腹腔镜下卵巢囊肿剥除术”。手术于上午9:00开始，11:30结束。术中出血约50ml，尿量200ml。术中使用器械包括：弯血管钳10把、直血管钳8把、持针器3把、纱布20块、缝针5枚。手术结束后，器械护士和巡回护士进行了清点，核对无误。问题：(1)请列出手术护理记录单应当包含的核心要素。（15分）(2)根据上述案例数据，模拟书写一份手术清点记录单的相关内容。（10分）(3)手术安全核查表（Time-out）在手术前、手术中、手术结束后分别需要核对哪些关键信息？（10分）参考答案一、单项选择题1.C2.B3.B4.B5.B6.B7.D8.D9.A10.B11.D12.C13.C14.A15.D16.C17.C18.A19.B20.C21.C22.A23.B24.C25.D26.C27.A28.B29.D30.C31.A32.C33.A34.C35.D36.B37.C38.C39.A40.A41.D42.C43.A44.A45.A46.D47.A48.B49.C50.A二、多项选择题1.ABC2.ABCD3.ABC4.ABCD5.ABC6.ABCD7.BC8.AB9.ABCD10.ABC11.ABD12.ABCD13.ABC14.ABCD15.ABCD16.ABC17.ABCD18.ABC19.ABCD20.ABC三、判断题1.√2.√3.×4.√5.√6.√7.√8.×9.√10.√11.×12.√13.×14.√15.×四、填空题1.客观2.蓝黑3.●4.245.66.27.问题8.饮水量9.即时10.身份认证11.40-42℃12.红13.科学14.2415.法律五、名词解释1.护理文书：是指护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和，是病历的重要组成部分，客观反映患者病情、护理措施和效果，具有法律效力。2.医嘱：是指医师在医疗活动中下达的医学指令，分为长期医嘱和临时医嘱，护理人员需严格执行并记录。3.抢救记录：是指患者病情危重，采取抢救措施时形成的记录，内容包括抢救时间、措施、过程、结果及参加抢救人员等，需在抢救结束后6小时内补记。4.长期医嘱：指有效时间在24小时以上，医师注明停止时间后失效的医嘱，通常用于常规治疗和护理。5.护理评估：是指护士通过观察、交谈、体格检查及查阅医疗记录等方法，系统收集患者的生理、心理、社会文化等健康资料的过程，是制定护理计划的基础。六、简答题1.简述护理文书书写的基本规范要求。答：(1)书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。(2)应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写可以使用。(3)书写应当使用蓝黑墨水或碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。(4)书写过程中出现错字时，应当用双横线划在错字上，保留原记录清晰可辨，注明修改时间，修改人签名。(5)实习、试用期护士书写的记录，需经注册护士审阅修改并签名。(6)上级护士有审查修改下级护士书写的护理记录的责任。(7)按照规定内容、格式、时间要求及时书写。2.简述医嘱执行的注意事项。答：(1)医嘱必须经医生签名后方为有效，护士不执行口头医嘱（抢救情况除外）。(2)执行医嘱前需严格执行“三查七对”制度，确认医嘱的准确性。(3)执行口头医嘱时，护士应复诵一遍，经医生确认无误后方可执行，并及时补写医嘱。(4)对有疑问的医嘱，必须向医生核实清楚后方可执行，不可盲目执行。(5)护士执行医嘱后应及时在医嘱单上签全名及执行时间。(6)需要两人核对执行的医嘱（如输血、剧毒药等），必须双人核对并签名。3.简述PIO护理记录方式的含义。答：PIO是护理记录中常用的格式，分别代表：(1)P（Problem）：问题，指患者的护理诊断或护理问题。(2)I（Intervention）：措施，指护士针对问题所采取的护理措施。(3)O（Outcome）：结果，指实施措施后患者的反应及效果评价。4.简述体温单的绘制内容及要求。答：(1)体温：用蓝笔绘制，口温用“●”表示，腋温用“×”表示，肛温用“○”表示。(2)脉搏：用红笔绘制，用“●”表示，心率与脉搏重叠时，先画脉搏符号，再在外圈画红圈表示心率。(3)呼吸：用数字记录，相邻两次呼吸上下交错，或使用呼吸曲线绘制。(4)底栏：用蓝笔填写血压、出入量、体重、身高、大便次数等数据。(5)40-42℃栏：用红笔纵向填写入院、手术、分娩、转科、出院、死亡等时间，要求精确到分钟。(6)物理降温或药物降温后，体温应以红“○”表示，并用红虚线连接降温前体温。5.简述电子病历书写规范中关于签名和修改的规定。答：(1)电子病历必须使用经过身份认证的电子签名进行签名，具有法律效力。(2)实习人员、试用期人员记录的电子病历，应当经过本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并电子签名确认。(3)电子病历修改时，系统应当保留修改痕迹，记录修改时间、修改人及修改内容，原记录内容必须保留可见，不得完全覆盖或删除。(4)电子病历归档后，原则上不得修改，确需修改的，需经医疗管理部门批准并保留修改痕迹。七、案例分析题1.(1)入院护理记录：2026-03-1509:00患者因“突发胸痛2小时”入院。查体：T36.5℃，P90次/分，R20次/分，BP150/95mmHg。神志清楚，痛苦面容，被动体位。主诉胸骨后压榨性疼痛，伴濒死感。遵医嘱给予一级护理，绝对卧床休息，心电监护，鼻导管吸氧3L/min，血氧饱和度监测示98%。遵医嘱予硝酸甘油0.5mg舌下含服st。已向患者及家属宣教疾病相关知识及注意事项，嘱其保持情绪稳定，勿用力排便。患者表示理解。护士A(2)阶段性护理记录：2026-03-1511:00患者主诉胸痛明显缓解，无濒死感。查体：P85次/分，R18次/分，BP135/85mmHg，面色转红润，心电监护示窦性心律，偶发房早。遵医嘱停吸氧，改二级护理。患者情绪稳定，能配合治疗。继续观察病情变化。护士A(3)抢救护理记录片段：2026-03-1522:30患者突发呼吸困难，大汗淋漓，口唇发绀。查体：BP85/55mmHg，HR110次/分，R28次/分，SpO288%。双肺布满湿罗音。立即通知医生，取半卧位，加大氧流量至5L/min，建立双静脉通道，遵医嘱予多巴胺100mg加入生理盐水250ml中以10μg/kg/min泵入，呋塞米20mg静脉推注st。准备气管插管及呼吸机辅助呼吸。护士B2026-03-1523:00患者SpO2回升至92%，BP95/60mmHg，R24次/分，呼吸困难稍改善，面色转红，四肢皮温渐回暖。继续严密监测生命体征及尿量变化。护士B2.(1)小李的错误之处：1.使用了刀片刮擦原始记录，这是严重的违规行为。2.未保留原记录清晰可辨。3.直接修改了数据，未采用规定的“双横线”划改方式。4.未注明修改时间和修改内容。5.虽然签了名，但修改方法完全错误，导致病历失去真实性。(2)正确的修改方法：根据《护理文书书写规范》，小李应当：1.在错误的数字“300”上用双横线划去，保持原记录“300”清晰可辨。2.在被划改的“300”上方书写正确的数字“200”。3.在修改处旁