【729】原发性肝恶性肿瘤

原发性肝恶性肿瘤——外科学医学生文献学习原发性肝恶性肿瘤（primarymalignanttumoroftheliver）肝细胞癌肝内胆管癌肝肉瘤（罕见）1

一、肝细胞癌hepatocellularcarcinoma，hepatoma概述肝细胞癌（hepatocellularcarcinoma,hepatoma）肝癌肝脏最常见恶性肿瘤，约占90%我国东南沿海发病率较高全称简称地位地区病因肝硬化1病毒性肝炎2黄曲霉毒素3某些化学致癌物质4病理分型结节型巨块型弥漫型大体病理形态（3型）微小肝癌：直径≤1cm小肝癌：1cm＜直径≤5cm大肝癌：5cm＜直径≤10cm巨大肝癌：直径＞10cm按肿瘤大小分类（中华医学会外科学组）转移途径（重点）肝门淋巴结（最常见）胰周、腹膜后、主动脉旁、锁骨上淋巴结淋巴转移（相对少见）直接浸润侵犯邻近器官：膈肌、胃、横结肠等种植转移腹腔种植性转移血行转移（肝外最常见）最多见：肺骨、脑肝内播散（最主要、最早）经门静脉系统在肝内扩散形成癌栓，阻塞门静脉主干→门静脉高压症临床表现年龄：40～50岁性别：男性多于女性高发人群早期无典型症状出现症状时多已中晚期病程特点肝区疼痛（最常见）肝大、右上腹肿块乏力、消瘦、食欲缺乏黄疸、腹胀常见症状临床表现01肺、骨、脑等远处转移→出现相应部位症状转移症状02低血糖症红细胞增多症高钙血症高胆固醇血症特殊表现（副癌综合征）诊断（重点）1.临床诊断标准病史：乙肝/丙肝等肝病病史肿瘤标志物：AFP≥400ng/ml影像学：超声/CT/MRI见肝实质性占位，并有肝癌典型表现→满足以上可临床诊断诊断（重点）AFP注意事项可假阳性：妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎源性肿瘤约30%肝癌AFP正常AFP低浓度升高：需动态观察+肝功能+影像AFP阴性时：查AFP异质体，阳性有助诊断3.其他检查肝动脉造影：诊断困难时选用，可同时行TACE超声引导肝穿刺活检：有确诊意义可假阴性并发症：出血、针道种植诊断（重点）鉴别诊断01肝硬化02继发性肝癌03肝良性肿瘤04肝脓肿05肝包虫病06邻近器官肿瘤：右肾、结肠肝曲、胃、胰腺肿瘤治疗总原则早期诊断、以手术切除为主的综合治疗，是提高长期生存率的关键。分类按解剖：解剖性/非解剖性肝切除按彻底性：根治性/非根治性切除按方式：开腹、腹腔镜、机器人肝切除疗效总体5年生存率：30%～40%微小肝癌/小肝癌：＞75%治疗1.肝切除（首选、最有效）12大血管、胆管、下腔静脉未受侵犯无邻近器官侵犯、无肝门淋巴结及远处转移按解剖范围完整切除切缘＞1cm；＜1cm需病理切缘阴性术中判断术后2个月影像学无病灶（两项以上检查）术前AFP升高者，2个月内降至正常术后判断治疗1.肝切除（首选、最有效）根治性切除标准（2016中华医学会）一般情况好，重要脏器功能正常肝功能Child-PughA级；B级经治疗恢复到A级肝储备功能好，ICG正常01病人基本条件单发肿瘤，残肝≥50%多发肿瘤局限于同一肝段/半肝无肝内广泛转移、无肝外转移02根治性切除治疗1.肝切除（首选、最有效）手术适应症肿瘤侵犯重要管道、合并门静脉/腔静脉癌栓目的：减瘤、创造后续治疗机会、延长生存非根治性切除肝癌+中重度脾亢+食管静脉曲张：小范围肝切除+脾切除±断流术联合手术0304治疗1.肝切除（首选、最有效）手术适应症治疗2.不可切除肝癌的外科治疗术中肝动脉栓塞化疗（TACE）冷冻、射频、微波消融治疗3.肝移植适应证肝功能ChildC级或长期B级无法改善肿瘤≤5cm，个数＜3个无血管侵犯、无远处转移治疗4.消融治疗方式：射频、微波、冷冻、无水乙醇途径：超声引导经皮穿刺/术中适用：小肿瘤、不能手术、术后早期复发治疗5.介入治疗（TACE）经股动脉

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肝动脉

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肿瘤供血动脉注入栓塞剂+化疗药作用：肿瘤缺血坏死、缩小、延长生存少数可达到临床治愈治疗6.免疫与靶向治疗传统：胸腺肽、干扰素现代免疫：PD‑1/PD‑L1单抗、CTLA‑4单抗（可联合）免疫+靶向：PD-L1单抗+VEGF单抗PD-1单抗+贝伐珠单抗治疗7.放射治疗适用：局限肿瘤、无远处转移、不能手术术后残癌、复发灶治疗8.中医中药保护肝功能、减轻化疗反应、提高免疫槐耳颗粒：可减少术后复发治疗9.并发症处理1.肝癌破裂出血小破裂：可自止大出血：急诊TAE/TACE或急诊肝切除危重：纱布填塞止血，稳定后再处理2.合并门静脉癌栓易消化道出血，按门静脉高压症处理。2

二、肝内胆管癌intrahepaticcholangiocarcinoma，ICC概述肝内胆管上皮细胞，多为腺癌来源原发性肝恶性肿瘤中约占10%比例同时起源于肝内胆管+肝细胞，少见混合型癌病因相关因素A丙型肝炎（HCV）BHIV感染C肝硬化D糖尿病临床表现与肝细胞癌相似最常见：右上腹疼痛、体重减轻约25%出现黄疸辅助检查2.影像学（CT/MRI）肝内局灶性肿块肿块周围胆管扩张典型强化：周边或中心强化1.肿瘤标志物AFP正常可升高：CEA