2026年医保合规试题（附答案）

2026年医保合规试题（附答案）一、单项选择题（每题2分，共20分）1.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，定点医药机构应当建立并执行医保基金使用内部管理制度，由（）负责医保基金使用管理工作。A.财务部门负责人B.分管医疗的副院长C.专门机构或者人员D.医保办主任2.某医院为门诊患者开具3个月用量的高血压药（医保目录内），患者诊断明确且病情稳定，该行为（）。A.合规，符合长期处方管理规定B.不合规，超量开药违反医保支付限制C.需经医保部门备案后合规D.需患者书面申请后合规3.参保人李某因骨折住院，医院在未实际开展“关节镜检查”的情况下，将该项目费用纳入医保结算，该行为属于（）。A.过度诊疗B.虚构服务项目C.分解收费D.挂床住院4.定点医疗机构应当按照（）向医保经办机构报送医保基金使用有关数据，不得编造、篡改数据。A.月度B.季度C.年度D.实时5.下列哪项不属于《医疗保障基金使用监督管理条例》规定的医保基金使用禁止行为？（）A.诱导参保人重复住院B.为参保人提供合理的诊疗路径C.伪造医疗文书骗取基金D.将不属于医保支付范围的费用纳入医保结算二、多项选择题（每题3分，共15分，少选、错选均不得分）1.定点医药机构及其工作人员不得利用职务便利（）。A.索要参保人财物B.诱导参保人使用高值自费药品C.串换药品、医用耗材D.为参保人虚开发票2.以下属于“分解住院”的情形有（）。A.无正当理由将同一患者15日内再次收入院B.因病情需要转科治疗办理出院再入院C.将应一次住院完成的治疗拆分为多次住院D.参保人主动要求分两次住院报销3.医保药品编码贯标工作中，医疗机构需确保（）。A.药品名称与医保药品目录完全一致B.药品规格与实际采购规格一致C.中药饮片按炮制规范标注D.所有药品均使用医保编码上传结算4.参保人张某因感冒就诊，医生开具以下处方，其中违反医保规定的有（）。A.开具5盒（超出常规用量）感冒药B.同时开具感冒灵颗粒（甲类）和复方氨酚烷胺片（乙类）C.为张某妻子（未参保）开具同一感冒药并纳入张某医保结算D.开具医保目录外的保健品并标注为“感冒药”5.根据《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》，定点医疗机构被暂停医保协议的情形包括（）。A.未按规定向医保部门报告重大医疗质量安全事件B.累计3次以上未按规定开展医保编码贯标C.因违规使用医保基金被行政处罚D.拒绝配合医保部门检查三、判断题（每题2分，共10分，正确填“√”，错误填“×”）1.定点医疗机构可以将科室承包给个人经营，只要承包人遵守医保规定。（）2.参保人使用他人医保凭证就医，定点医疗机构未核实身份导致基金损失的，需承担责任。（）3.医院为提升收入，将“二级护理”拆分为“基础护理”和“专项护理”分别收费，属于分解收费。（）4.医保医师因违规被暂停医保服务资格后，仍可在本机构内从事非医保诊疗工作。（）5.定点零售药店可以摆放并销售医保目录外的医疗器械，但不得使用医保基金结算。（）四、案例分析题（共55分）案例1（20分）：某二级医院2025年16月医保结算数据显示，骨科住院患者次均费用较上年同期增长40%，经核查发现：（1）部分患者病历中“关节置换术”记录与手术麻醉单、耗材使用记录不一致；（2）对未达到出院标准的患者，要求其办理出院后3日内重新入院，并重复收取床位费、护理费；（3）将“普通病房”患者安排至“VIP病房”住院，按普通病房标准向医保申报，额外收取患者自费差价。问题：指出该医院存在的违规行为，并说明依据。案例2（35分）：某社区卫生服务中心2025年3月被举报“虚开门诊处方”。医保部门调取处方、收费记录及监控视频后发现：（1）医生王某在患者未到院的情况下，为12名参保人开具高血压、糖尿病药品，并上传医保结算；（2）护士李某将未使用的胰岛素注射液（医保目录内）回收后，重新包装卖给其他患者，收入归入科室小金库；（3）中心为完成年度医保预算，将部分参保人门诊费用延迟至4月结算，导致3月医保申报费用低于实际发生额。问题：（1）分析上述行为涉及的具体违规类型；（2）根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，该中心及相关责任人可能面临哪些处罚？答案一、单项选择题1.C（《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条）2.A（《长期处方管理规范》规定，病情稳定的慢性病患者可开具412周用量）3.B（虚构未实际开展的检查项目属于骗取基金行为）4.A（《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》第三十一条）5.B（合理诊疗路径是医疗机构的正常职责）二、多项选择题1.ABCD（条例第十九条禁止利用职务便利谋取不正当利益）2.AC（分解住院指无合理理由拆分住院次数）3.ABCD（医保编码贯标要求数据真实、准确、完整）4.ACD（超量开药、冒用他人医保、虚标药品名称均违规）5.ABCD（暂行办法第四十条规定的暂停情形）三、判断题1.×（条例第十五条禁止承包、出租科室）2.√（条例第三十一条规定医疗机构需核实参保人身份）3.√（分解收费指将项目拆分后重复计费）4.√（暂停医保服务资格不影响非医保诊疗）5.√（目录外器械可销售但不得用医保结算）四、案例分析题案例1：违规行为及依据：（1）虚构手术记录：病历与手术麻醉单、耗材记录不一致，属于“伪造、变造医疗文书”（条例第二十条）；（2）分解住院：无正当理由15日内重复入院并重复收费，属于“分解住院”（《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》第三十七条）；（3）串换病房类型：将VIP病房按普通病房申报，属于“串换诊疗项目”（条例第二十条）。案例2：（1）违规类型：①虚开处方：未实际诊疗开具药品，属于“虚构医药服务”（条例第二十条）；②骗取基金：回收药品重新销售并套取基金，属于“骗取医保基金支出”（条例第二十条）；③延迟结算：人为调整费用结算时间，属于“编造费用数据”（条例第二十条）。（2