2026年医保基金监管中心招聘考试笔试试题(含答案)

2026年医保基金监管中心招聘考试笔试试题(含答案)一、单项选择题（每题1分，共20题）1.2025年12月，国家医保局发布《关于进一步加强医保基金智能监控的指导意见》，明确提出到2026年底实现智能监控覆盖的核心目标是：A.二级以上定点医疗机构B.所有定点医药机构C.跨省异地就医直接结算机构D.县域内定点基层医疗机构答案：B2.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，参保人员若将本人医保凭证交由他人冒名使用，由医疗保障行政部门责令改正；造成基金损失的，可处（）罚款。A.1倍以上2倍以下B.2倍以上5倍以下C.损失金额1倍以上2倍以下D.损失金额2倍以上5倍以下答案：D3.下列不属于医保基金不予支付的情形是：A.应当由第三人负担的医疗费用B.在境外就医发生的费用C.参保人员因本人过错导致的意外伤害D.应当从工伤保险基金中支付的费用答案：C4.2025年修订的《定点医疗机构医疗保障服务协议》新增条款中，明确要求医疗机构对（）实行单独台账管理，定期向医保经办机构报送使用情况。A.高值医用耗材B.中药饮片C.门诊慢性病用药D.急救药品答案：A5.医保基金监管中，“大数据筛查”发现某医院2025年1-6月心脑血管疾病住院患者次均费用同比增长42%，经核查，主要原因为无指征使用进口药物，该行为属于：A.虚构医药服务B.过度诊疗C.串换药品D.伪造医疗文书答案：B二、多项选择题（每题2分，共10题）1.医疗保障行政部门开展基金监管时，可行使的职权包括：A.进入现场检查B.复制与被调查对象有关的财务账目C.询问与调查事项有关的人员D.查封、扣押相关证据材料答案：ABCD2.下列属于定点零售药店常见违规行为的有：A.刷医保卡销售化妆品B.为非定点药店代刷医保卡C.按医保目录内价格结算非目录药品D.如实上传药品销售数据答案：ABC3.医保基金智能监控系统的核心功能模块包括：A.规则库管理B.异常数据预警C.违规行为判定D.基金支付结算答案：ABC4.根据《医疗保障基金使用监督管理举报处理暂行办法》，对举报人的保护措施包括：A.泄露举报人信息的，依法给予处分B.奖励资金直接发放至举报人个人账户C.不得要求举报人提供与举报事项无关的个人信息D.举报内容可公开但需隐去举报人身份答案：ACD5.2025年某县医保局开展“清零行动”，重点打击的违法违规行为包括：A.定点医疗机构虚记床位费B.参保人员重复享受医保待遇C.定点药店串换中药代煎服务D.医保经办机构延迟拨付基金答案：ABC三、案例分析题（共2题，每题15分）案例1：2025年8月，某市医保基金监管中心通过智能监控发现，某二级医院“关节置换术”病例中，90%患者使用了“人工膝关节假体（进口）”，但病历中无“国产假体不可用”的说明，且术后康复费用较同类医院高出3倍。经现场核查，发现医院与某医疗器械公司签订“返点协议”，每使用1例进口假体，医院获得5000元返利；康复科存在虚记“康复治疗项目”（实际未开展）的情况。问题：1.该医院存在哪些违规行为？请列举并说明依据。2.监管部门应如何处理？答案：1.违规行为及依据：（1）过度使用高价耗材：未遵循“合理使用”原则，无国产替代不可用的医学证明，违反《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条“定点医药机构应当按照规定提供医药服务，提高服务质量，合理使用医疗保障基金”；（2）收受商业贿赂：与器械公司签订返点协议，属于《条例》第四十条“定点医药机构通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书等方式骗取基金”的关联违法行为；（3）虚记康复治疗项目：虚构服务内容，属于《条例》第三十八条“虚构医药服务项目”的违规行为。2.处理措施：（1）责令退回骗取的基金；（2）处骗取金额2倍以上5倍以下罚款；（3）对直接负责的主管人员和其他直接责任人员处1万元以上5万元以下罚款；（4）暂停医保结算3-12个月；（5）将商业贿赂线索移交卫生健康部门及纪检监察机关；（6）向社会公开曝光。案例2：参保人李某（72岁）2025年3月因“高血压”在A市某社区卫生服务中心就诊，医保系统显示其1-3月累计门诊购药12次，涉及“降压药”“降糖药”“抗生素”等18种药品，总费用4800元，均为医保统筹支付。经核查，李某实际患有高血压，无糖尿病史，其外孙王某（28岁）借用其医保卡购买了降糖药（自用）和抗生素（给同事）。问题：1.李某和王某的行为是否构成违规？说明理由。2.医保部门应如何处理？答案：1.违规认定：（1）李某作为参保人，允许他人使用本人医保凭证，违反《条例》第十九条“参保人员应当妥善保管本人医疗保障凭证，防止他人冒名使用”；（2）王某冒名使用他人医保凭证购买非本人治疗所需药品，属于《条例》第四十一条“参保人员将本人医疗保障凭证交由他人冒名使用”的违规行为，且涉及套取基金（降糖药和抗生素非李某所需）。2.处理措施：（1）责令李某、王某退回套取的基金（降糖药和抗生素费用）；（2）对李某处套取金额2倍以下罚款；（3）对王某处套取金额2倍以上5倍以下罚款；（4）暂停王某医保待遇3-12个月；（5）将案例纳入医保诚信档案，记录李某、王某的失信行为。四、写作题（30分）请根据以下背景材料，撰写一份《关于加强基层医保基金监管的工作方案（2026-2028年）》的核心内容。要求：目标明确、措施具体、可操作性强，字数800字左右。背景材料：近年来，基层（县、乡、村）医保基金违规问题频发，主要表现为：村卫生室虚记“静脉输液”次数（实际未开展）、乡镇卫生院重复收取“一般诊疗费”、县级医院通过“分解住院”套取基金；监管力量薄弱，县级医保局专职监管人员平均不足5人，乡镇无专职监管岗位；智能监控系统覆盖不全，村卫生室数据上传率仅60%；部分群众对医保政策认知模糊，存在“用家人医保卡买药是小事”的观念。答案要点（需整合为完整方案）：1.总体目标：到2028年底，基层医保基金违规行为发生率下降80%以上，专职监管人员县级达到15人/县、乡镇配备1名兼职监管员；村卫生室数据上传率100%；群众政策知晓率达95%。2.主要措施：（1）强化监管力量建设：①编制保障：2026年6月底前，各县（区）医保局增设“基层监管科”，核定专职监管人员编制10-15名；②乡镇协作：依托乡镇社保所，每个乡镇明确1名工作人员兼任医保监管协管员，负责村卫生室日常巡查；③培训提升：每年开展2次基层监管人员轮训，重点培训智能监控系统使用、病历核查技巧等。（2）完善智能监控体系：①数据覆盖：2026年底前完成村卫生室HIS系统与医保智能监控平台对接，实现药品使用、诊疗项目100%实时上传；②规则优化：针对基层常见违规行为（如虚记输液、重复收费），在监控系统中增设“同一患者单日输液次数超过2次预警”“7日内重复收取一般诊疗费预警”等专项规则；③预警处置：建立“系统预警-协管员现场核查-县级复核”的三级处置流程，48小时内完成异常数据核实。（3）深化专项治理行动：①2026年开展“村卫规范月”行动，重点核查输液记录与处方、药品消耗的一致性；②2027年开展“乡镇卫生院收费专项检查”，严查分解住院、重复收费；③每年选取10%的县级医院开展交叉检查，通过病历回溯、费用比对锁定违规线索。（4）加强政策宣传与社会监督：①制作“基层医保明白卡”（含违规案例、举报方式），通过村广播、卫生室张贴等方式覆盖所有行政村；②设立基层医保举报奖励专项基金，对举报村卫生室虚记服务的群众，按查实金额10%给予奖励（最高5000元）；③推动“医保进乡村课堂”，联合村委会每季度开展1次政策宣讲，重点讲解“冒用医保卡的