妊娠合并甲状腺疾病用药依从性个案护理

妊娠合并甲状腺疾病用药依从性个案护理妊娠合并甲状腺疾病是妊娠期常见的内分泌疾病，主要包括妊娠合并甲状腺功能减退症（甲减）、甲状腺功能亢进症（甲亢）等。甲状腺激素对胎儿的生长发育，尤其是神经系统发育至关重要，而用药依从性直接影响疾病控制效果及母婴结局。本文通过对1例妊娠合并甲状腺功能减退症患者用药依从性问题的个案护理，探讨提高此类患者用药依从性的有效护理措施，为临床护理工作提供参考。一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，女，28岁，已婚，G1P0，末次月经2024年1月15日，预产期2024年10月22日，于2024年4月20日（孕13⁺²周）首次在我院产科门诊建档产检时发现甲状腺功能异常，以“妊娠合并甲状腺功能减退症”收入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无甲状腺疾病家族史，否认药物过敏史。平时月经规律，周期28-30天，经期5-6天，经量中等。（二）主诉与现病史患者诉近1个月来出现乏力、嗜睡、怕冷、食欲减退，体重较孕前增加5kg，无恶心呕吐、腹痛腹胀等不适。产科门诊建档时行甲状腺功能检查示：促甲状腺激素（TSH）6.8mIU/L（参考值孕早期0.1-2.5mIU/L），游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）3.1pmol/L（参考值孕早期3.1-6.8pmol/L），游离甲状腺素（FT4）9.2pmol/L（参考值孕早期12-22pmol/L）。门诊医生诊断为“妊娠合并甲状腺功能减退症”，予左甲状腺素钠片50μgpoqd治疗，并建议入院进一步评估及治疗。患者入院时精神状态尚可，对疾病及用药认知度较低，担心药物对胎儿产生不良影响，存在自行停药的倾向。（三）体格检查体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压115/75mmHg，身高162cm，体重68kg，体重指数（BMI）25.9kg/m²。神志清楚，精神稍倦怠，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，眼睑无水肿，颈软，无抵抗，双侧甲状腺未触及肿大，未闻及血管杂音。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢无水肿。产科检查：宫高12cm，腹围85cm，胎心145次/分，胎位LOA，无宫缩。（四）辅助检查1.甲状腺功能检查（2024年4月20日，产科门诊）：TSH6.8mIU/L，FT33.1pmol/L，FT49.2pmol/L，甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）25IU/ml（参考值0-34IU/ml），甲状腺球蛋白抗体（TgAb）18IU/ml（参考值0-60IU/ml）。2.血常规（2024年4月20日，产科门诊）：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例35%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10⁹/L。3.肝肾功能检查（2024年4月20日，产科门诊）：谷丙转氨酶18U/L，谷草转氨酶20U/L，总胆红素10.5μmol/L，直接胆红素3.2μmol/L，间接胆红素7.3μmol/L，尿素氮4.5mmol/L，肌酐65μmol/L。4.产科超声（2024年4月20日，产科门诊）：宫内妊娠，单活胎，双顶径2.5cm，股骨长1.0cm，羊水最大深度3.5cm，胎盘位于前壁，Gr0级，孕周符合13⁺¹周。5.心电图（2024年4月20日，入院后）：窦性心律，心率78次/分，心电图大致正常。二、护理问题与诊断（一）用药依从性差与患者对妊娠合并甲减疾病认知不足、担心药物对胎儿产生不良影响、缺乏用药指导有关。患者入院时表示不清楚甲减对自身及胎儿的危害，认为“没什么不舒服就不用吃药”，且担心左甲状腺素钠片会导致胎儿畸形，有自行停药的想法。（二）知识缺乏与患者从未接触过妊娠合并甲减相关知识、信息来源有限有关。患者对甲减的病因、临床表现、治疗方法、用药注意事项、孕期监测项目及胎儿预后等方面知识均不了解，无法正确应对疾病。（三）焦虑与担心疾病及药物对胎儿生长发育产生不良影响、对孕期护理及分娩过程不确定有关。患者入院后经常询问医护人员“我的病会不会影响宝宝智力”“吃药真的安全吗”等问题，夜间睡眠质量稍差，偶尔出现烦躁情绪。（四）潜在并发症：胎儿生长受限、流产、早产与甲状腺激素水平异常，影响胎儿生长发育及胎盘功能有关。患者目前TSH升高，FT4降低，甲状腺激素分泌不足，若未及时纠正，可能导致胎儿神经系统发育障碍、生长受限，甚至增加流产、早产的风险。三、护理计划与目标（一）护理目标1.短期目标（入院1周内）：患者能够正确认识妊娠合并甲减的疾病知识及用药重要性，主动配合服药，用药依从性提高；焦虑情绪得到缓解，睡眠质量改善；掌握基本的孕期自我护理知识。2.长期目标（至出院及产后）：患者甲状腺功能指标维持在孕期正常范围；无胎儿生长受限、流产、早产等并发症发生；顺利分娩，母婴结局良好；产后能够正确进行甲状腺功能监测及用药调整（若需）。（二）护理计划1.用药依从性干预：通过个性化的用药指导、健康教育、心理疏导等方式，提高患者用药依从性。2.健康教育：采用多种形式向患者及家属普及妊娠合并甲减的相关知识，包括疾病知识、用药知识、孕期监测、自我护理等。3.心理护理：针对患者的焦虑情绪，进行有效的沟通与心理支持，帮助患者树立战胜疾病的信心。4.病情监测与并发症预防：密切监测患者甲状腺功能、生命体征、产科情况及胎儿发育情况，及时发现并处理潜在并发症。四、护理过程与干预措施（一）用药依从性干预措施1.个性化用药指导：责任护士向患者详细讲解左甲状腺素钠片的作用机制、用法用量、服用时间及注意事项。告知患者左甲状腺素钠片是妊娠期安全用药，可补充甲状腺激素，维持母体正常的甲状腺功能，满足胎儿生长发育的需要，若不按时服药，甲状腺激素水平异常会对胎儿造成不良影响。指导患者每日晨起空腹服用50μg，服药后1小时再进食，避免与牛奶、豆浆、铁剂等同时服用，以免影响药物吸收。为患者发放用药提醒卡，标注服药时间、剂量及注意事项，并在床头放置闹钟提醒服药。2.建立用药监督机制：与患者家属沟通，告知家属患者目前的用药情况及重要性，鼓励家属参与用药监督，提醒患者按时服药。责任护士每日晨间查房时询问患者服药情况，检查药盒剩余药量，确保患者按医嘱服药。每周对患者用药依从性进行评估，若发现患者存在漏服、自行减药或停药情况，及时分析原因并采取相应的干预措施。3.强化用药信念：通过案例分享的方式，向患者介绍其他妊娠合并甲减患者按时服药后母婴结局良好的案例，让患者认识到规范用药的重要性，增强其用药信心。同时，告知患者医生会根据其甲状腺功能检查结果及时调整药物剂量，确保用药安全有效，减轻患者对药物的担忧。（二）健康教育措施1.疾病知识宣教：采用口头讲解、发放健康教育手册、观看视频等方式，向患者及家属介绍妊娠合并甲减的病因、临床表现、对母体及胎儿的危害等知识。告知患者妊娠期间由于体内激素水平变化，甲状腺功能可能会发生改变，甲减若未及时治疗，可能导致母体乏力、怕冷、贫血、高血压等，还可能引起胎儿智力发育迟缓、生长受限、流产、早产等并发症。让患者及家属充分认识到疾病的严重性，提高其重视程度。2.孕期监测知识宣教：向患者详细说明孕期需要进行的甲状腺功能监测及产科检查项目、时间和意义。告知患者入院后第3天复查甲状腺功能，之后每2-4周复查一次，根据检查结果调整药物剂量；产科检查包括胎心监测、超声检查等，可了解胎儿生长发育情况，入院后每周进行一次胎心监测，每4周进行一次产科超声检查。指导患者学会数胎动，从孕20周开始，每日早中晚各数1小时胎动，每小时胎动3-5次为正常，若胎动异常及时告知医护人员。3.饮食与生活方式指导：指导患者合理饮食，增加富含碘、蛋白质、维生素的食物摄入，如海带、紫菜、瘦肉、鸡蛋、牛奶、新鲜蔬菜水果等，避免食用过多高脂肪、高胆固醇食物。告知患者孕期要保证充足的睡眠，每天睡眠时间不少于8小时，避免熬夜；适当进行运动，如散步、孕妇瑜伽等，每次运动30分钟左右，每周运动3-5次，以增强体质，但要避免剧烈运动。指导患者注意保暖，避免受凉，保持心情舒畅，避免情绪波动过大。4.产后护理知识宣教：向患者介绍产后甲状腺功能可能出现的变化及相关护理知识。告知患者产后需继续监测甲状腺功能，医生会根据检查结果决定是否需要继续服药及调整药物剂量。指导患者产后合理饮食、休息，保持良好的心态，促进身体恢复。同时，告知患者母乳喂养的相关知识，左甲状腺素钠片不会通过乳汁影响婴儿，鼓励患者进行母乳喂养。（三）心理护理措施1.建立良好的护患关系：责任护士主动与患者沟通交流，关心患者的身心状况，耐心倾听患者的诉说，了解其内心的担忧和需求。对患者提出的问题给予及时、详细的解答，态度和蔼可亲，让患者感受到被尊重和关心，增强其对医护人员的信任。2.情绪疏导：针对患者担心疾病及药物对胎儿影响的焦虑情绪，向患者详细解释甲状腺激素对胎儿的重要性及左甲状腺素钠片的安全性，用通俗易懂的语言说明药物不会导致胎儿畸形，反而能够保障胎儿的正常生长发育。鼓励患者表达自己的情绪，对其焦虑情绪表示理解和接纳，引导患者通过听音乐、与家属交流、散步等方式缓解不良情绪。3.家庭支持：与患者家属沟通，鼓励家属多陪伴、关心患者，给予患者精神上的支持和安慰。指导家属如何帮助患者缓解焦虑情绪，共同参与患者的孕期护理，让患者感受到家庭的温暖和支持，增强其应对疾病的信心。（四）病情监测与并发症预防措施1.甲状腺功能监测：入院后第3天为患者复查甲状腺功能，结果示TSH5.2mIU/L，FT33.3pmol/L，FT410.5pmol/L。医生根据检查结果将左甲状腺素钠片剂量调整为75μgpoqd。之后每2周为患者复查一次甲状腺功能，孕17周时复查结果示TSH3.1mIU/L，FT33.5pmol/L，FT411.8pmol/L；孕21周时复查结果示TSH2.3mIU/L，FT33.8pmol/L，FT412.5pmol/L，甲状腺功能指标逐渐恢复至孕期正常范围。2.生命体征监测：每日为患者监测体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，记录监测结果。患者生命体征一直保持稳定，无异常变化。3.产科情况监测：每周为患者进行一次胎心监测，胎心均在120-160次/分之间，节律整齐。每4周为患者进行一次产科超声检查，孕17周超声示双顶径4.0cm，股骨长2.5cm，羊水最大深度4.0cm，胎盘位于前壁，Gr0级，孕周符合17周；孕21周超声示双顶径5.0cm，股骨长3.5cm，羊水最大深度4.5cm，胎盘位于前壁，Gr1级，胎儿生长发育正常，无生长受限迹象。指导患者观察有无腹痛、阴道流血、流液等异常情况，患者住院期间及孕期未出现上述异常。4.并发症预防：告知患者若出现乏力加重、头晕、阴道流血、胎动异常等情况，及时告知医护人员。定期为患者进行血常规、肝肾功能等检查，监测患者有无贫血、肝肾功能异常等并发症。患者孕期血常规、肝肾功能检查结果均正常，未发生并发症。五、护理反思与改进（一）护理成效通过对该患者实施一系列的护理干预措施，取得了较好的护理效果。患者用药依从性明显提高，能够按时按量服用左甲状腺素钠片，未出现漏服、自行减药或停药情况。患者对妊娠合并甲减的疾病知识、用药知识、孕期监测及自我护理知识有了全面的了解，能够正确进行孕期自我护理。患者的焦虑情绪得到有效缓解，睡眠质量改善，能够以积极乐观的心态面对孕期及疾病。患者甲状腺功能指标逐渐恢复至孕期正常范围，孕期未发生胎儿生长受限、流产、早产等并发症。患者于2024年10月18日（孕39⁺¹周）在我院经阴道自然分娩一男婴，体重3200g，身长50cm，Apgar评分10分，母婴结局良好。产后第3天复查甲状腺功能示TSH2.5mIU/L，FT34.0pmol/L，FT413.0pmol/L，医生建议继续服用左甲状腺素钠片50μgpoqd，产后42天复查甲状腺功能。（二）护理反思1.优点：本次护理过程中，护理措施针对性强，能够根据患者的具体情况制定个性化的护理计划。用药依从性干预措施多样，包括用药指导、监督机制、信念强化等，有效提高了患者的用药依从性；健康教育采用多种形式，使患者易于接受和理解；心理护理注重护患沟通和家庭支持，有效缓解了患者的焦虑情绪；病情监测全面，能够及时发现患者病情变化，预防并发症的发生。2.不足：在健康教育方面，虽然采用了多种形式，但对患者的个体化需求关注不够。例如，患者文化程度为初中，对一些专业术语理解困难，在讲解过程中未能及时调整语言表达方式，导致患者部分知识掌握不够牢固。在用药监测方面，虽然每日询问患者服药情况，但缺乏对患者用药后不良反应的详细评估，如患者服药后是否出现心悸、手抖等症状，未能及时发现并处理。（三）护理改进措施1.优化健康教育方式：在进行健康教育前，评估患者的文化程度、认知水平和信息需求，根据患者的具体情况调整健康教育的内容和方式。对于文化程度较低的患者，采用通俗易懂的语言，避免使用专业术语，必要时配合图片、视频等直观的方式进行讲解。同时，增加健康教育的互动性，鼓励患者提问，及时了解患者的掌握情况，对未掌握的知识进行反复讲解，确保患者能够真正理解和掌握相关知识。2.加强用药后不良反应监测：在指导患者用药的同时，详细告知患者用药后可能出现的不良反应，如心悸、手抖、失眠、多汗等，指导患者学会自我监测。每日询问患者用药后的感受，观察患者有无不良反应的表现，定期为患者进行心率、血压等检查，及时发现患者用药后出现的不良反应，并及时报告医生进