氩氦刀冷冻消融治疗肿瘤

氮氢刀冷冻消融治疗肿瘤

【摘要】1998年美国研制一种新型超

低温介入冷冻消融治疗设备，在实体肿瘤治

疗中显示一定的优势。文章就其在肿瘤治疗

中的应用及临床须注意问题作一综述。

【关键词】氤氮刀肿瘤治疗

1998年10月美国Endocare公司研制成功

一种新型超低温介入冷冻消融治疗设备，即

lycare微创手术系统一一敏氯刀，并通过

中国药监局批准后,1999年10月由广州珠

江医院肿瘤中心率先引进中国［1］,很快便

在全国近百家医院安装使用。目前已经在实

体肿瘤治疗中显示了显着的临床近期及远

期疗效，为肿瘤的微创消融治疗技术的发展

带来了突破性进展［1〜8］。

1氨氮刀靶向消融已成为实体肿瘤消融的

重要手段

肿瘤手术切除已成为目前临床首选治疗方

法。然而，目前70%以上的肿瘤病人入院确

诊时常由于肿瘤负荷较大，病人的身体状况

或心肺等功能不能承受大的创伤性（开胸、

开腹)手术，失去了根治手术治疗的机会。

因而，以灭活肿瘤细胞消除肿瘤负荷为目的

的微创局部消融治疗手段近年来引起了广

泛的关注。局部消融治疗可以为失去常规手

术根治性治疗机会的实体肿瘤患者提供新

的治疗选择。筑氢刀靶向治疗系统对病人的

创伤小、恢复快、局部消融多数不会对脏器

的主要功能造成严重影响，可以在B超、腹

腔镜、胸腔镜的引导下开展微创外科手术治

疗，也可以在B超、CT、MR、X线模拟定位

机及X线透视引导下经皮穿刺实施靶向消融

治疗对于3cn)^10cni的实体肿瘤多数可以根

治性靶向冷冻，即通过超低温冷冻将影像学

显示的实体肿瘤完全摧毁，冷冻冰球边界大

于肿瘤影像学边界IcnT。对于局部无全身广

泛转移的原发性肿瘤患者，较为局限的脏器

转移性实体肿瘤患者，常规手术不能耐受或

不愿接受时，根治性氢氮刀靶向消融治疗将

成为较理想的治疗手段。由于氤氨刀靶向消

融治疗不需要剥除冷冻后的肿瘤组织，手术

操作简便，病人术后并发症少，多数不影响

其它综合治疗措施的选择。美国Groves教

授报道应用氮,氮刀治疗250例中晚期肝癌,

并与早期常规手术切除肝癌组对照，随访5

年，两组治疗病人在生存期、局部复发率、

转移率方面无统计学差异，提示美国氤氨刀

靶向治疗为中晚期肝癌提供了有效的微创

治疗技术。东方肝胆医院钱国军博士报道治

疗326例不能手术切除的肝癌；武汉军区总

医院宋华志教授报道1006例实体肿瘤消融

治疗；石家庄安永辉主任报道氨氮刀靶向治

疗256例非小细胞肺癌，并与早期常规手术

切除治疗组比较；海军总医院冯华松教授报

道氨氮刀治疗肺癌570例，牛立志士报道美

国氨氮刀治疗1816例实体肿瘤；局部消融

率达至71T95%。临床治疗结果证实根治性

氤氮刀靶向消融治疗为临床肿瘤治疗提供

了新的有效治疗手段，开拓了肿瘤微创治疗

临床研究的新方向［2,

美国氤氮刀临床治疗结果显示，对于主要

瘤体冷冻后的残余病灶及影像学难以显示

的亚临床病灶，筑氢刀治疗后综合治疗措施

的应用尤为重要。局部肿瘤组织消融后，对

残余病灶局部药物注射（如低浓度乙酸、低

浓度氢氧化钠、高渗盐水、酒精、化疗药物

等），可以加强氨氮刀治疗效果。僦氢刀靶

向消融治疗后联合放疗和化疗可以减少放

化疗剂量和治疗时间，减少放化疗并发症的

发生，降低放化疗的毒副作用，提高治疗效

果［12〜15］。

2氨氮刀在肿瘤治疗中的应用

僦氮刀经皮穿刺靶向消融治疗肿瘤

在CT、B超等影像学设备的引导下，目前

僦氢刀在肾肿瘤、胰腺肿瘤、脑肿瘤、前列

腺肿瘤、盆腔肿瘤、平滑肌肉瘤、骨肉瘤、

皮肤肿瘤、软组织肿瘤、乳腺肿瘤治疗中均

取得了满意的临床疗效，并在前列腺增生、

子宫肌瘤、血管瘤等良性肿瘤治疗中取得进

展［2〜8,1999年广州珠江医院张积

仁、汪森明、张世忠教授开展并建立了CT、

B超引导经皮氮氢靶向治疗肝癌和立体定向

氨氮靶向治疗脑肿瘤微创手术技术；上海武

清副教授开展了CT引导经皮瀛氢靶向治疗

肺癌手术；胡凯文教授将经皮筑氢靶向治疗

与中医药治疗相结合；北京海军总医院王洪

武、冯华松教授在世界上较早报道了氤氨靶

向消融治疗中晚期肺癌的临床经验；天津肿

瘤医院郭志教授报道了美国氢氢刀序贯介

入治疗难治性肝癌的临床经验。目前已经建

立了各种实体肿瘤的氨氢刀经皮靶向消融

治疗技术,并取得了满意的临床疗效[r8,

15,16]o

腔镜引导就氮刀靶向消融治疗肿瘤

北京大学第一医院首先开展了胸腔镜引导

氤氮刀靶向消融治疗中晚期肺癌；南方医科

大学珠江医院、广西中医学院、广州医学

院等在国内较早地将氨氨刀和腹腔镜技术

相结合，创立了腹腔镜引导氨氢靶向消融治

疗腹腔和盆腔肿瘤手术方式。氮氮靶向治疗

技术在中国临床研究进展引起了国际同行

的关注。

氢氮刀靶向消融联合手术切除治疗肿瘤

2000年珠江医院建立了筑氢刀靶向消融联

合等体积切除治疗脑肿瘤和肝癌治疗技术

和手术切除联合氤氮刀靶向消融治疗肺癌

技术。这项技术的建立为中晚期肿瘤患者的

手术切除提供了新手段，降低了手术的难

度及并发症，减少了手术中癌细胞的脱落、

种植和转移。将手术切除与靶向消融联合扩

大了常规手术治疗的适应证范围，提高了外

科手术治疗肿瘤的临床治愈率[1,6,17,

18]o

3靶向消融治疗应注意的临床问题

精确计划、准确定位、适时引导

量;氢刀靶向消融治疗一个显着的临床特点,

是能快速、准确地灭活肿瘤细胞，消除肿瘤

负荷。由于患者的肿瘤大小形状不一，无论

是单次治疗还是分次消融治疗，冰球形成的

范围必须覆盖肿瘤，多数医生认为应超过肿

瘤影像学边缘1cm以上，才能保证肿瘤组织

完全灭活，是防止局部残留、预防复发、提

高治疗效果的关键。临床治疗提示，目前术

中直视下及B超、CT多角度监测可以做到适

形治疗，但当选择经皮穿刺治疗时，由于受

到多维监测条件的限制，医生操作的熟练及

经验不同，适形计划和准确引导定位是根治

性氢氢靶向消融治疗的关键。手术前应该认

真分析不同CT层面肿瘤的大小、形状，测

量筑氮刀进入的角度、方向、深度及层面，

决定氮氮刀的入径和模拟氮.氮刀在体内冰

球形成的靶区范围及其与周围解剖结构的

关系。

在影像技术的引导下实施氤氢刀肿瘤靶区

穿刺定位是临床比较成熟的技术。B超引导

定位和监测操作简单，经皮手术治疗时要求

术者具有三维立体解剖学概念和适形治疗

的经验。注意从不同方向探测冰球形成的过

程和评估消融靶区的范围。腔镜及小切口术

中B超监测和引导定位时，比经皮治疗要准

确。CT引导定位精确度较高，但手术中要注

意不同CT层面靶区的形成。对于不易监测

的部位、不规则肿瘤，特别是巨大肿瘤治疗

多把筑氢刀同时使用时，术中对消融靶区的

适时监测要注意冰球之间融合层面，并尽量

减少对正常组织的损伤。目前临床监测手段

主要依赖于影像学提供的信息，除B超外,

国内目前CT.MRI的适时监测尚有一定难度,

测温探针正确使用可为手术中提供适时的

靶区界定信息。特别是靠近重要组织器官部

位的肿瘤治疗时，适时监测准确测温是有效

治疗和防止残留的有效方法[3,7,19^23]o

僦氮刀消融与综合治疗相结合

临床经验提示，在肿瘤综合治疗模式中，

微创消融应列入不能手术切除肿瘤患者的

治疗方式。然而，与其他局部物理治疗所面

临的问题一样。氨氮冷冻治疗后对亚临床病

灶及全身潜在残余癌细胞的治疗必须配合

相应的全身治疗方法。对中晚期肿瘤姑息性

减瘤治疗后，如何解决局部残留临床上已经

提出了不同的综合治疗方案，如僦氮靶向治

疗联合介入栓塞化疗治疗中晚期肝癌；氨氮

靶向消融联合化疗治疗转移性肿瘤；氮氢靶

向消融联合中医药及免疫疗法治疗中晚期

肿瘤。对于靠近纵隔、肝门、胆管、脊髓等

部位的肿瘤，局部氢,氢刀完全消融有一定困

难，残留率较高，氨氮刀治疗后也可以联合

其它局部治疗方法。氧氮刀对于控制局部肿

瘤疗效确切，有效的与其它局部治疗和全身

治疗技术相结合，可以改变目前综合治疗的

理念，提高远期治疗效果24~29］。

3.3严格防犯并发症

动物试验表明，当细胞冷热温度达到一定

范围后，细胞损伤程度与冷热持续时间呈正

相关。氤气超低温持续治疗时间以15〜20min

为宜，手术治疗后24h〜48h病理检查可以提

示细胞不可逆性损伤坏死过程。由于不同组

织间的含水量不同，细胞生物学特性的差异,

不同器官肿瘤冷冻治疗的最佳时间有一定

的差异，但原则上不能随意缩短氨气治疗时

间和次数。氨氯刀双次冷冻组织细胞坏死的

关键温度是-38℃。因此制定临床筑氢靶向

治疗计划时，影像学观察的冰球形成范围应

超出肿瘤边缘。氤氮刀治疗靶区应该包含在

-38℃〜-100°。以下温度范围内。临床治疗中

部分医生发现冰球边缘部分治疗效果不好，

容易出现残留或复发，其中一个重要的原因

是治疗过程中冰球边缘没有超过肿瘤靶区

边缘。临床上建议根据病人具体情况冰球边

缘应该超过肿瘤靶区lcmo当一个筑氮刀探

头的消融靶区不能完全覆盖肿瘤组织时，可

以根据肿瘤大小及形状，采用两个或三个筑

氮刀探头适形组合应用。

氨氮刀靶向治疗的一个显着特点是冷

冻摧毁组织细胞的彻底性，因而要避免靶向

冷冻过程中的损伤，临床上需要注意冷冻靶

区扩大对正常组织的损伤和快速肿瘤消融

对器官功能和代谢的影响。在肺癌治疗时，

病人术后不良反应有轻度咳嗽、胸痛、咯血、

发热、气胸等，经对症处理，可恢复。但对

中心型肺癌的消融治疗，要防治气胸的发生

[5,9,25〜27]；在巨块型肝癌治疗时要注

意穿刺部位的出血；对HI、VI期肿瘤的姑息

性减瘤治疗要注意病人的全身条件，特别是

肝肾功能及肺功能的状况；在腹腔及盆腔实

体肿瘤消融是要防止引发成空腔脏器的穿

孔[14,15,19,20,22,23,30]；在脑肿

瘤消融时要严格神经外科规范和操作规程;

在头颈部肿瘤消融时，要注意保护神经、血

管及淋巴循环。氮氮靶向治疗中必须做到术

前术中对氨氮刀进入的途径和冷冻靶区组

织的解剖结构及病理生理特点了解清楚，对

可能发生的损伤采取积极的预防、监测和处

理，避免不正确的操作对正常组织结构造成

冷冻损伤。

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