22 中国产科麻醉专家共识

2022年中国产科麻醉专家共识解读与临床实践指导产科麻醉是围产期医疗的关键环节，直接关系到母婴安全与预后。随着现代麻醉学与产科学的不断发展，以及高危妊娠比例的增加，对产科麻醉的质量与安全性提出了更高要求。2022年，国内相关领域专家经过深入研讨与循证医学证据整合，发布了新版《中国产科麻醉专家共识》（以下简称“共识”）。本共识旨在规范临床实践，优化麻醉管理，降低母婴并发症风险，为广大产科麻醉工作者提供切实可行的指导。一、总则与基本原则共识明确指出，产科麻醉的核心宗旨是保障母胎安全，强调在实施任何麻醉操作前，必须进行全面的风险评估与多学科协作。1.安全第一原则：将产妇安全置于首位，同时兼顾胎儿健康。麻醉方案的选择应以最小化母胎风险为前提。2.个体化原则：综合考虑产妇的年龄、体重、孕周、产科情况、合并症、ASA分级、凝血功能及个人意愿等因素，制定个体化麻醉方案。3.团队协作原则：强调麻醉科医师与产科医师、新生儿科医师、护士等团队成员的紧密配合，尤其在高危妊娠及产科急症处理中，需建立快速有效的沟通与协作机制。4.知情同意原则：详细向产妇及家属解释麻醉方式、预期效果、潜在风险及替代方案，尊重其知情权与选择权，并签署书面知情同意书。5.质量持续改进原则：鼓励建立产科麻醉质量控制体系，定期进行数据统计、分析与不良事件上报，持续优化麻醉管理流程。二、麻醉前评估与准备充分的麻醉前评估与准备是确保麻醉安全的基础。1.病史采集与体格检查：重点了解产妇的现病史（如妊娠期高血压疾病、妊娠期糖尿病、心脏病等）、既往史（如麻醉史、手术史、药物过敏史）、产科病史（如产程进展、胎心率、胎位等）。体格检查应包括生命体征、气道评估（Mallampati分级、张口度、颈部活动度等）、心肺听诊及脊柱检查（有无畸形、压痛等）。2.实验室检查与辅助检查：常规检查包括血常规、凝血功能（PT、APTT、INR、纤维蛋白原）。对于合并症产妇或行急诊剖宫产者，根据病情需要完善肝肾功能、电解质、血气分析、心电图等检查。3.麻醉前准备：*禁食禁饮：对于择期剖宫产，建议术前6-8小时禁食固体食物，术前2小时可饮用少量清饮料（如水、不含果肉的果汁）。急诊剖宫产则需根据具体情况评估误吸风险，必要时采取快速顺序诱导。*肠道准备：不常规进行肠道准备，除非有特殊指征。*纠正可逆性异常：积极纠正贫血、电解质紊乱、酸碱失衡及凝血功能障碍。对于妊娠期高血压疾病患者，应控制血压，预防子痫发作。*物品与药品准备：确保麻醉相关设备（如麻醉机、监护仪、喉镜、气管导管、椎管内穿刺包等）功能完好，抢救药品（如缩宫素、血管活性药物、抗过敏药物等）齐全并在有效期内。*心理疏导：缓解产妇紧张、焦虑情绪，进行必要的心理安慰与解释。三、常用麻醉方法与管理共识对产科临床常用的麻醉方法及其管理要点进行了详细阐述。（一）椎管内麻醉椎管内麻醉因其镇痛效果确切、对母婴影响小、术后恢复快等优点，是目前产科手术（尤其是剖宫产）和分娩镇痛的首选麻醉方法，主要包括硬膜外阻滞、蛛网膜下腔阻滞（腰麻）及腰硬联合阻滞。1.蛛网膜下腔阻滞（腰麻）：*适应症：无椎管内阻滞禁忌症的择期或急诊剖宫产手术。*常用药物：布比卡因或罗哌卡因，可复合芬太尼等阿片类药物以增强镇痛效果，减少局麻药用量。*操作要点：通常选择L3-L4或L2-L3间隙穿刺，确认脑脊液回流后注入药物。注药后产妇取平卧位或左侧倾斜卧位，避免仰卧位低血压综合征。*管理要点：密切监测血压、心率、血氧饱和度及麻醉平面。腰麻后低血压较为常见，应积极预防和处理，如预扩容（晶体液或胶体液）、使用血管活性药物（麻黄碱或去氧肾上腺素）。同时注意呼吸功能监测，警惕全脊麻等严重并发症。2.硬膜外阻滞：*适应症：剖宫产手术、分娩镇痛、术后镇痛。*常用药物：利多卡因、罗哌卡因或布比卡因，可复合芬太尼等。*操作要点：选择合适间隙穿刺（如剖宫产可选L1-L2或L2-L3，分娩镇痛可选L3-L4或L4-L5），确认硬膜外间隙后留置导管。*管理要点：试验剂量（含肾上腺素的局麻药）可帮助排除误入血管或蛛网膜下腔。分次给药，逐步完善麻醉平面。硬膜外阻滞起效较慢，但阻滞平面可控性好，血压波动相对平稳。3.腰硬联合阻滞（CSE）：结合了腰麻起效快、镇痛完善与硬膜外阻滞可追加药物、延长作用时间的优点，在产科手术中应用广泛。（二）全身麻醉全身麻醉在产科主要用于椎管内阻滞禁忌或失败、严重大出血、羊水栓塞、困难气道等情况。1.适应症：*产妇拒绝椎管内麻醉。*椎管内麻醉禁忌证（如严重凝血功能障碍、穿刺部位感染、严重脊柱畸形或外伤、颅内高压等）。*产科急症需立即手术（如严重胎盘早剥、脐带脱垂、大出血休克等），无法完成椎管内麻醉。*椎管内麻醉失败或效果不佳。2.麻醉诱导与维持：*诱导：快速顺序诱导（RSI）是预防反流误吸的关键，包括预给氧、应用起效迅速的催眠药物（如丙泊酚、硫喷妥钠）、肌松药（如琥珀胆碱），避免过度正压通气。*维持：以吸入麻醉药（如七氟烷、异氟烷，低浓度）复合静脉镇痛药（如瑞芬太尼）为主。避免使用对子宫收缩有明显抑制作用或对胎儿有不良影响的药物。*气管插管：选择合适型号的气管导管，确保一次插管成功，必要时使用视频喉镜等辅助设备。3.管理要点：*反流误吸预防：是产科全麻最主要的风险。除RSI外，可考虑使用H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂（术前有时间准备时）。*子宫收缩：胎儿娩出后，立即应用缩宫素，并根据情况加用其他促进子宫收缩的药物，预防产后出血。*循环稳定：维持适当的麻醉深度，避免血压剧烈波动。*新生儿复苏：提前通知新生儿科医师到场，做好新生儿复苏准备。四、常见产科手术的麻醉管理（一）剖宫产手术的麻醉剖宫产是产科麻醉最常见的手术类型。1.麻醉方式选择：首选椎管内麻醉（腰麻、硬膜外或CSE）。全身麻醉仅在上述特殊情况下采用。2.麻醉平面控制：一般要求达到T4-T6水平，以阻滞内脏神经，提供良好的镇痛和肌松，并预防牵拉反应。3.循环管理：积极防治椎管内麻醉后低血压，目标是维持收缩压在基础值的80%以上或绝对值不低于90mmHg。4.牵拉反应的防治：可通过加深麻醉、使用阿片类药物、β受体阻滞剂或抗胆碱能药物等方法减轻或消除。5.胎儿娩出后管理：胎儿娩出后，注意产妇生命体征变化，积极处理子宫收缩乏力，防治产后出血。（二）分娩镇痛分娩镇痛是体现人文关怀、提高分娩质量的重要措施。共识强调了分娩镇痛的益处及规范化管理。1.镇痛方法：目前公认最有效的分娩镇痛方法是硬膜外分娩镇痛（包括持续硬膜外阻滞、患者自控硬膜外镇痛PCEA）。腰硬联合阻滞可用于快速启动分娩镇痛。2.开始时机：传统观点认为宫口开至3cm时开始，但现有证据表明，在规律宫缩建立、宫口未开全前，产妇有镇痛需求即可开始。3.药物选择：常用低浓度局麻药（如0.0625%-0.125%布比卡因或0.1%-0.2%罗哌卡因）复合小剂量阿片类药物（如芬太尼、舒芬太尼），以达到运动阻滞轻、镇痛效果好的目的。4.管理要点：*由麻醉科医师进行评估和操作，培训合格的护士参与日常管理。*密切监测产妇生命体征、镇痛效果、运动阻滞程度、胎心及产程进展。*防治可能的并发症，如低血压、头痛、局麻药中毒、神经损伤、产程延长等。五、高危产妇的麻醉管理高危产妇的麻醉管理是产科麻醉的重点和难点，需要更精细的评估与处理。1.妊娠期高血压疾病：包括妊娠期高血压、子痫前期（轻度、重度）、子痫。麻醉管理的重点是控制血压、预防和控制子痫发作、保护靶器官功能。首选椎管内麻醉，可改善胎盘血流灌注。对于重度子痫前期或子痫患者，需在有效控制血压、抽搐得到控制后再行麻醉。2.妊娠期糖尿病（GDM）及妊娠合并糖尿病：重点在于围术期血糖的监测与控制，避免低血糖和严重高血糖。椎管内麻醉为首选。注意评估有无糖尿病相关并发症（如心血管疾病、肾病、周围神经病变）。3.妊娠合并心脏病：根据心脏病类型、心功能分级及手术紧急程度综合评估麻醉风险。麻醉管理原则是维持血流动力学稳定，避免增加心脏负担，保证心肌氧供。椎管内麻醉因其对循环影响相对较小，在无禁忌证时可考虑。4.其他高危因素：如前置胎盘、胎盘早剥、多胎妊娠、羊水过多、巨大儿、瘢痕子宫、妊娠合并肝肾功能不全、凝血功能障碍等，均需根据具体病情制定相应的麻醉方案，强调个体化管理和多学科协作。六、产科急症的麻醉处理产科急症病情凶险，进展迅速，要求麻醉医师快速反应，果断处理。1.羊水栓塞（AFE）：是最严重的产科急症之一，死亡率高。表现为突发呼吸困难、低氧血症、低血压、凝血功能障碍（DIC）。麻醉处理重点是：立即启动抢救团队，保持气道通畅，高浓度吸氧，快速建立有效通气（必要时立即气管插管全麻），维持循环稳定（积极容量复苏、使用血管活性药物），纠正凝血功能障碍（尽早使用新鲜冰冻血浆、血小板、冷沉淀等），抗过敏治疗，多器官功能支持。2.产后出血（PPH）：是导致产妇死亡的主要原因。麻醉医师应积极参与救治，包括：评估出血量，建立足够的静脉通路，快速扩容（晶体液、胶体液、血液制品），使用缩宫素及其他子宫收缩药物，准备好麻醉（根据情况选择椎管内或全身麻醉）以配合手术止血（如子宫压迫、动脉结扎、介入栓塞、子宫切除等）。监测凝血功能，及时纠正凝血障碍。3.子宫破裂：多发生于瘢痕子宫。表现为突发腹痛、胎心异常、休克等。需立即手术，麻醉方式根据产妇血流动力学状态选择，如血流动力学不稳定，应选择全身麻醉以争取时间。七、麻醉并发症的防治产科麻醉并发症的及时识别与妥善处理至关重要。1.椎管内麻醉相关并发症：*低血压：最常见。预防措施包括预扩容、左侧卧位。治疗首选去氧肾上腺素或麻黄碱。*头痛：主要为硬脊膜穿破后头痛（PDPH）。预防在于规范操作，避免反复穿刺。治疗包括卧床休息、补液、镇痛，严重者可行硬膜外血补丁。*神经损伤：多为暂时性，少数可持久。重在预防，操作轻柔，避免暴力。一旦发生，应明确诊断，营养神经，物理治疗。*局麻药中毒：罕见但严重。重在预防，避免血管内注射，控制局麻药总量。一旦发生，立即停止给药，给予苯二氮䓬类药物控制抽搐，支持呼吸循环。*感染：包括穿刺部位感染和硬膜外脓肿。严格无菌操作是预防关键。2.全身麻醉相关并发症：*反流误吸：最严重的并发症。预防是关键（RSI）。一旦发生，立即吸引，对症处理。*困难气道与插管失败：产科困难气道发生率高于普通人群。需做好充分准备，熟练掌握困难气道处理流程和工具。*新生儿抑制：与麻醉药物通过胎盘有关。尽量缩短麻醉诱导至胎儿娩出时间（IDeliverytime,IDT），胎儿娩出后立即进行复苏。八、总结与展望2022年中国产科麻醉专家共识的发布，为我国产科麻醉实践提供了全面而细致的指