7月重症医学科习题含参考答案

7月重症医学科习题含参考答案一、单项选择题（每题2分，共40分）1.患者男性，68岁，因“发热、咳嗽4天，意识模糊2小时”入院。体温39.5℃，血压85/50mmHg（去甲肾上腺素0.3μg/kg/min维持），呼吸32次/分，SpO₂88%（鼻导管3L/min）。实验室检查：WBC18×10⁹/L，中性粒细胞89%，乳酸4.2mmol/L，PCT12ng/ml。该患者最可能的诊断是：A.低血容量性休克B.心源性休克C.分布性休克D.梗阻性休克2.ARDS患者行机械通气时，为减少呼吸机相关性肺损伤，推荐的潮气量目标是：A.4-6ml/kg实际体重B.6-8ml/kg实际体重C.4-6ml/kg预测体重D.8-10ml/kg预测体重3.关于脓毒症相关急性肾损伤（AKI）的KDIGO分期标准，下列哪项错误？A.1期：血清肌酐升高≥0.3mg/dl或增至基线1.5-1.9倍，或尿量＜0.5ml/kg/h持续6小时B.2期：血清肌酐增至基线2.0-2.9倍，或尿量＜0.5ml/kg/h持续12小时C.3期：血清肌酐增至基线3.0倍以上，或≥4.0mg/dl（急性升高≥0.5mg/dl），或尿量＜0.3ml/kg/h持续24小时，或无尿12小时D.尿量标准需排除尿路梗阻或其他可纠正因素4.患者女性，50岁，因“重症胰腺炎”入住ICU，行中心静脉压（CVP）监测。CVP正常范围是：A.2-5cmH₂OB.5-12cmH₂OC.12-15cmH₂OD.15-20cmH₂O5.高钾血症（血钾＞6.5mmol/L）紧急处理时，首先应使用的药物是：A.葡萄糖酸钙B.胰岛素+葡萄糖C.碳酸氢钠D.聚苯乙烯磺酸钠6.关于机械通气患者镇静目标的RASS评分，理想范围是：A.-5（不能唤醒）至-3（深度镇静）B.-2（轻度镇静）至0（清醒且平静）C.+1（焦虑或轻度激越）至+3（非常激越）D.仅需维持患者无体动反应7.患者男性，72岁，COPD急性加重期入ICU，血气分析：pH7.28，PaCO₂85mmHg，PaO₂50mmHg，HCO₃⁻38mmol/L。该患者酸碱失衡类型为：A.呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒B.呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒C.代谢性酸中毒合并呼吸性碱中毒D.单纯性呼吸性酸中毒8.脓毒症患者早期目标导向治疗（EGDT）中，中心静脉血氧饱和度（ScvO₂）的目标值是：A.≥60%B.≥65%C.≥70%D.≥75%9.关于连续性肾脏替代治疗（CRRT）的适应症，下列哪项错误？A.严重高钾血症（血钾＞6.5mmol/L）经药物治疗无效B.血尿素氮＞25mmol/L但无尿毒症症状C.液体超负荷（体重增加＞10%）伴心功能不全D.严重代谢性酸中毒（pH＜7.1）10.患者因“车祸致多发伤”入ICU，血压70/40mmHg，心率135次/分，中心静脉压（CVP）3cmH₂O，肺动脉楔压（PCWP）4mmHg，心输出量（CO）4.2L/min，外周血管阻力（SVR）800dyn·s·cm⁻⁵。该患者休克类型为：A.低血容量性休克B.心源性休克C.分布性休克D.梗阻性休克11.诊断DIC的实验室指标中，最具特异性的是：A.血小板计数＜100×10⁹/LB.纤维蛋白原＜1.5g/LC.D-二聚体升高或FDP＞20mg/LD.凝血酶原时间（PT）延长＞3秒12.ARDS柏林标准中，氧合指数（PaO₂/FiO₂）诊断轻度ARDS的阈值是：A.200-300mmHgB.100-200mmHgC.＜100mmHgD.300-400mmHg13.机械通气患者出现“呼吸机对抗”，最可能的原因是：A.镇静不足B.潮气量设置过低C.PEEP设置过高D.吸入氧浓度（FiO₂）过低14.患者男性，60岁，脓毒症休克患者，经补液后CVP12cmH₂O，血压仍80/50mmHg，乳酸3.5mmol/L。此时应首选的血管活性药物是：A.多巴胺B.去甲肾上腺素C.肾上腺素D.血管加压素15.急性左心衰竭患者行机械通气时，首选的通气模式是：A.控制通气（CMV）B.同步间歇指令通气（SIMV）C.压力支持通气（PSV）D.无创正压通气（NPPV）16.关于重症患者血糖管理，推荐的目标范围是：A.4.4-6.1mmol/LB.6.1-7.8mmol/LC.7.8-10.0mmol/LD.10.0-12.0mmol/L17.患者女性，35岁，误服百草枯20ml后6小时入ICU，最关键的治疗措施是：A.血液灌流B.大剂量激素冲击C.抗氧化治疗D.早期气管插管机械通气18.创伤患者出现“创伤性凝血病”的主要机制是：A.凝血因子消耗B.稀释性凝血障碍C.酸中毒和低体温抑制凝血功能D.以上均是19.关于中心静脉导管（CVC）相关性血流感染（CRBSI）的诊断，下列哪项错误？A.外周血和导管血培养均阳性且为同一菌种B.导管血培养菌落数≥10倍外周血培养C.仅导管血培养阳性即可诊断D.需排除其他感染源20.患者男性，45岁，重症肺炎行机械通气，FiO₂0.6，PEEP10cmH₂O，血气分析：PaO₂85mmHg，PaCO₂42mmHg，pH7.38。此时应首先调整的参数是：A.降低FiO₂B.增加PEEPC.增加潮气量D.延长呼气时间二、案例分析题（共60分）案例1（30分）患者男性，75岁，因“咳嗽、咳痰伴发热3天，意识障碍1小时”急诊入院。既往有糖尿病病史10年，未规律服药。查体：T39.2℃，P125次/分，R35次/分，BP70/40mmHg（去甲肾上腺素0.5μg/kg/min维持），SpO₂82%（面罩吸氧10L/min）。神志浅昏迷，双侧瞳孔等大等圆，对光反射迟钝。双肺可闻及大量湿啰音，心率125次/分，律齐，未闻及杂音。腹软，无压痛，肝脾肋下未及。双下肢无水肿。辅助检查：血常规：WBC22×10⁹/L，N%92%，Hb120g/L，PLT85×10⁹/L。血气分析（面罩10L/min）：pH7.21，PaO₂55mmHg，PaCO₂32mmHg，HCO₃⁻12mmol/L，BE-10mmol/L，乳酸5.8mmol/L。血生化：GLU20.5mmol/L，Cr180μmol/L（基线85μmol/L），BUN18mmol/L，K⁺5.2mmol/L，Na⁺132mmol/L。PCT25ng/ml。胸部CT：双肺多发斑片状渗出影，以中下肺为主。问题：1.该患者的初步诊断是什么？需列出主要诊断及依据。（10分）2.患者目前存在哪些危重状态？需具体说明。（8分）3.请简述早期处理的关键措施（至少6项）。（12分）案例2（30分）患者女性，40岁，因“车祸致胸部外伤3小时”入ICU。查体：T36.8℃，P110次/分，R30次/分，BP110/70mmHg（未用升压药），SpO₂88%（鼻导管5L/min）。神清，烦躁，呼吸急促，左侧胸壁可见反常呼吸运动，局部压痛（+）。双肺呼吸音粗，左肺呼吸音减弱，未闻及干湿啰音。心率110次/分，律齐。腹软，无压痛。辅助检查：血常规：WBC12×10⁹/L，Hb105g/L，PLT200×10⁹/L。血气分析（鼻导管5L/min）：pH7.45，PaO₂60mmHg，PaCO₂30mmHg，HCO₃⁻20mmol/L，FiO₂0.4（经鼻导管换算）。胸部X线：左侧第4-7肋骨骨折（连枷胸），左肺野密度增高，可见片状阴影。问题：1.该患者氧合指数（PaO₂/FiO₂）是多少？是否符合ARDS诊断？（5分）2.连枷胸的主要病理生理改变是什么？（5分）3.患者目前呼吸支持的原则是什么？需具体说明（至少4项）。（10分）4.若患者经上述处理后SpO₂仍＜90%，需立即采取的措施是什么？可能的并发症有哪些？（10分）--参考答案一、单项选择题1.C2.C3.B（2期尿量应为＜0.5ml/kg/h持续12小时）4.B5.A6.B7.B（PaCO₂↑提示呼酸，HCO₃⁻↑提示代碱）8.C9.B（需合并尿毒症症状或容量超负荷）10.A（CVP、PCWP低，SVR低可能因代偿，但结合多发伤首先考虑低血容量）11.C（D-二聚体反映纤溶亢进，特异性更高）12.A13.A14.B（脓毒症休克首选去甲肾上腺素）15.D（急性左心衰首选无创通气）16.C（2021年SSC指南推荐7.8-10.0mmol/L）17.A（百草枯早期血液灌流可减少吸收）18.D19.C（需导管血和外周血均阳性）20.A（氧合达标后优先降低FiO₂）二、案例分析题案例11.初步诊断及依据：（1）重症肺炎（脓毒症休克）：依据为发热、咳嗽，双肺湿啰音及CT渗出影；WBC、PCT显著升高；血压需血管活性药物维持，乳酸＞2mmol/L（符合脓毒症休克诊断）。（2）ARDS（中度）：面罩吸氧10L/min（FiO₂约0.6），PaO₂55mmHg，氧合指数55/0.6≈91.7mmHg（＜100mmHg为重度ARDS，原计算可能有误，实际面罩10L/minFiO₂约0.5-0.6，此处按0.6计算为重度）。（3）代谢性酸中毒：pH7.21，BE-10mmol/L，HCO₃⁻12mmol/L（乳酸升高提示乳酸酸中毒）。（4）急性肾损伤（KDIGO2期）：Cr较基线升高＞1.5倍（180/85≈2.1倍），且乳酸升高提示肾灌注不足。（5）2型糖尿病（高血糖状态）：随机血糖20.5mmol/L，既往糖尿病史。2.危重状态：（1）脓毒症休克：血压需血管活性药物维持，乳酸＞2mmol/L。（2）重度ARDS：氧合指数＜100mmHg（假设FiO₂0.6）。（3）急性肾损伤（2期）：Cr显著升高。（4）严重代谢性酸中毒（pH＜7.25）。（5）高血糖危象（随机血糖＞16.7mmol/L）。3.早期处理关键措施：（1）抗感染治疗：立即留取血、痰培养，经验性使用广谱抗生素（如头孢哌酮舒巴坦+莫西沙星，覆盖G⁻菌及非典型病原体）。（2）液体复苏：在CVP监测下输注晶体液（如乳酸林格液），目标CVP8-12cmH₂O（患者为非机械通气），同时观察血压、尿量及乳酸变化。（3）血管活性药物：维持去甲肾上腺素剂量，若血压仍不达标可联合小剂量血管加压素（0.03U/min）。（4）机械通气：患者SpO₂82%（面罩吸氧），呼吸35次/分，需立即气管插管，采用肺保护通气（潮气量4-6ml/kg预测体重，PEEP根据氧合调整，平台压＜30cmH₂O）。（5）控制血糖：静脉胰岛素输注，目标血糖7.8-10.0mmol/L，避免低血糖。（6）纠正酸中毒：若pH＜7.1，可少量输注碳酸氢钠（如5%碳酸氢钠100ml），但以改善灌注为主。（7）CRRT准备：若尿量持续＜0.5ml/kg/h或Cr继续升高，考虑行连续性肾脏替代治疗。（8）营养支持：血流动力学稳定后早期予肠内营养（如鼻胃管输注），不足部分由肠外营养补充。案例21.氧合指数计算：PaO₂60mmHg，FiO₂0.4（鼻导管5L/minFiO₂≈0.4），氧合指数=60/0.4=150mmHg。根据ARDS柏林标准，氧合指数100-200mmHg为中度ARDS，因此符合中度ARDS诊断。2.连枷胸的主要病理生理改变：（1）反常呼吸运动：吸气时软化胸壁内陷，呼气时外凸，导致通气效率下降。（2）肺挫伤：骨折端损伤肺组织，引起局部出血、水肿，影响氧合。（3）呼吸力学改变：胸壁顺应性下降，呼吸功增加，易导致呼吸衰竭。（4）纵隔摆动：双侧胸腔压力不平衡，影响回心血量及心输出量。3.呼吸支持原则：（1）镇痛镇静：使用阿片类药物（如芬太尼）联合苯二氮䓬类（如咪达唑仑），减轻疼痛及反常呼吸，RASS目标-2至0。（2）无创正压通气（NPPV）：若患者意识清楚、配合，可尝试NPPV（压力支持10-15cmH₂O，PEEP5-8cmH₂O），改善氧合及胸壁稳定性。（3）肺保护通气：若NPPV失败需气管插管，设置潮气量6-8ml/kg预测体重，PEEP5-10cmH₂O，维持平台压＜30cmH₂O。（4）促进排痰：加强气道湿化，定时翻身拍背，必要时纤维支气管镜吸痰，预防肺不张及VAP。（5）氧疗调整：维