烧伤科烧伤救治诊疗指南技术操作规范

烧伤科烧伤救治诊疗指南技术操作规范一、接诊与初始评估烧伤救治的首要环节是快速、系统的初始评估，需在10分钟内完成关键信息采集与严重程度判断，为后续治疗提供依据。（一）烧伤面积评估采用中国九分法（成人）或Lund-Browder法（儿童）量化烧伤面积（TBSA）。成人头颈部9%（1×9）、双上肢18%（2×9）、躯干27%（3×9）、双下肢46%（5×9+1）；儿童因头大、下肢小，需按年龄调整各部位比例（如1岁儿童头颈部占18%，双下肢占14%）。注意仅计算Ⅱ度及以上烧伤面积，Ⅰ度（红斑、无疱）不计入补液量计算。（二）烧伤深度判断通过视诊、触诊结合痛觉测试区分深度：-浅Ⅱ度：水疱饱满、基底红润、痛觉敏感，愈合时间1-2周，无瘢痕（可能有色素沉着）；-深Ⅱ度：水疱小或无、基底红白相间、痛觉迟钝，愈合需3-4周，常留瘢痕；-Ⅲ度：创面蜡白/焦黑、皮革样硬、无痛觉，需手术植皮，愈合后瘢痕挛缩明显。（三）特殊部位与合并伤识别重点关注头面颈部（易致呼吸道梗阻）、呼吸道（吸入性损伤）、手部（功能区）及会阴部（易感染）。吸入性损伤典型表现为鼻毛烧焦、口腔黏膜充血、声音嘶哑或碳末痰，需早期行纤维支气管镜检查明确损伤程度。合并伤（如骨折、颅脑损伤）需优先处理威胁生命的创伤。二、急救处理与转运（一）现场急救1.终止致伤源：热液/火焰烧伤立即脱离热源，剪去燃烧或浸透热液的衣物（避免撕扯）；化学烧伤用大量清水冲洗20分钟以上（强酸/碱需延长至30分钟），生石灰需先清除颗粒再冲洗（避免遇水产热）；电烧伤需切断电源，检查有无入口/出口创面及心跳骤停（立即CPR）。2.冷疗：适用于Ⅱ度烧伤且面积＜20%TBSA（大面积冷疗易致低体温），用15-25℃冷水持续冲洗或浸泡创面20-30分钟（疼痛缓解为度），可减轻水肿、阻止热力向深层渗透。（二）转运前处理1.创面保护：用无菌纱布或清洁布料覆盖（避免使用棉絮、卫生纸），减少污染；2.镇痛：口服或静脉给予芬太尼（1-2μg/kg）或哌替啶（1mg/kg，儿童慎用），避免肌内注射（休克期吸收差）；3.气道管理：头面颈部烧伤或疑似吸入性损伤者，提前行气管插管（避免肿胀后无法插管）；4.补液：烧伤面积＞20%TBSA（成人）或＞10%TBSA（儿童）需建立静脉通道，转运途中输注乳酸林格液（成人500-1000ml/h，儿童20-40ml/kg/h），预防休克。三、休克期液体复苏（伤后48小时内）（一）补液公式国内常用“胶晶体公式”，需根据患者年龄、烧伤面积调整：-成人：第1个24小时补液量=Ⅱ-Ⅲ度面积（%）×体重（kg）×1.5ml（胶体0.5ml+电解质液1.0ml）+基础水分2000ml（5%葡萄糖）；-儿童：胶体与电解质液各1.0ml/kg/%TBSA，基础水分按年龄计算（婴儿100ml/kg/d，幼儿80ml/kg/d，学龄儿60ml/kg/d）；-电烧伤/吸入性损伤：额外增加20%-30%补液量（因组织损伤更深、渗出更多）。（二）补液分配第1个24小时补液量的1/2需在伤后8小时内输入（从受伤时间计算），剩余1/2在随后16小时输入；第2个24小时胶体与电解质液量减半，基础水分不变。（三）监测指标以尿量为核心，兼顾生命体征与实验室检查：-尿量：成人0.5-1.0ml/kg/h（70kg成人约35-70ml/h），儿童1.0ml/kg/h，婴儿2.0ml/kg/h；-心率：成人＜120次/分，儿童＜140次/分（排除疼痛影响）；-血压：收缩压＞90mmHg（成人），平均动脉压＞65mmHg；-精神状态：清醒、无烦躁或嗜睡；-血乳酸：＜2mmol/L（提示组织灌注良好）。（四）特殊情况处理若尿量不达标（＜0.5ml/kg/h），需排除尿管堵塞，增加补液速度（每次增加10%-20%）；若出现腹胀、呼吸急促（警惕肺水肿），需检测中心静脉压（CVP，目标8-12cmH₂O），必要时加用利尿剂（呋塞米0.5-1mg/kg）。四、创面处理技术规范（一）早期清创（伤后6-24小时）在休克期复苏平稳后进行，步骤：1.用温生理盐水冲洗创面（水温37℃，避免低体温），清除异物、脱落表皮；2.保留完整小水疱（直径＜2cm），大水疱（＞2cm）用无菌剪刀低位剪破，吸尽疱液，保留疱皮（可保护创面）；3.消毒选择0.5%碘伏（刺激性小），避免使用碘酒（脱碘不彻底可致化学烧伤）或酒精（疼痛剧烈）；4.Ⅲ度焦痂表面涂磺胺嘧啶银乳膏（1%）预防感染。（二）创面覆盖选择根据深度与面积制定方案：-浅Ⅱ度：优先生物敷料（如羊膜、脱细胞真皮基质）或人工合成敷料（水胶体、银离子敷料），减少换药次数（每3-5天更换）；-深Ⅱ度：早期（伤后3-7天）削痂至点状出血层，覆盖异体皮/猪皮（临时覆盖）或自体刃厚皮（永久覆盖）；-Ⅲ度：切痂（直达深筋膜）+自体中厚皮移植（刃厚皮易挛缩，中厚皮（0.3-0.5mm）更利于功能保留）；-大面积烧伤（＞50%TBSA）：采用微粒皮移植（自体皮片剪碎成1mm²微粒，与异体皮混合移植，扩展比1:10-1:20）或异体皮开洞嵌植自体皮（覆盖创面同时促进自体皮生长）。（三）换药操作-频率：浅Ⅱ度每2-3天1次（敷料渗液少），深Ⅱ度每1-2天1次（渗液多、易感染）；-方法：戴无菌手套，沿创面边缘轻柔揭除敷料（粘连处用生理盐水湿润），清除坏死组织及分泌物，碘伏消毒后覆盖新敷料；-感染创面：取分泌物行细菌培养+药敏，局部用含银敷料（如银离子藻酸盐）或1%磺胺嘧啶银乳膏，避免长期使用同一抗菌药物（防耐药）。五、感染控制关键措施（一）常见致病菌与监测烧伤创面感染以革兰阴性菌（铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌）为主，其次为革兰阳性菌（金黄色葡萄球菌），后期可能合并真菌（白色念珠菌、曲霉菌）。需动态监测：-创面分泌物培养（每3天1次，感染期每天1次）；-血常规（白细胞＞15×10⁹/L或＜4×10⁹/L提示感染）；-降钙素原（PCT＞2ng/ml）、C反应蛋白（CRP＞100mg/L）升高提示细菌感染；-血培养（高热＞39℃或寒战者需做，排除败血症）。（二）预防与治疗-预防：严格执行手卫生（接触创面前后洗手），病房每日紫外线消毒2次（每次30分钟），限制探视；-局部治疗：感染创面用1:5000呋喃西林溶液湿敷（抑制细菌繁殖），真菌创面用2%酮康唑乳膏；-全身抗感染：根据药敏结果选择窄谱抗生素（如铜绿假单胞菌用头孢他啶，MRSA用万古霉素），疗程7-10天（避免滥用）；真菌感染用氟康唑（200mg/d）或伏立康唑（首日6mg/kg，之后4mg/kgbid），监测肝功能。六、特殊部位烧伤处理要点（一）头面颈部烧伤-体位：抬高床头30°，减轻肿胀；-气道管理：中重度吸入性损伤（声门以上水肿）需伤后6小时内行气管切开（避免肿胀后插管困难）；-创面处理：暴露疗法（利于观察肿胀），每日用无菌棉签清理眼、鼻、口分泌物，眼睑烧伤用油纱布覆盖（防角膜干燥）。（二）手部烧伤-制动与固定：保持功能位（腕背伸20-30°，掌指关节屈曲70-90°，指间关节伸直，拇指外展对掌），用石膏或夹板固定；-早期活动：创面覆盖后即开始主动/被动活动（每日3-4次，每次10分钟），预防关节僵硬；-植皮选择：手背用中厚皮（弹性好），手掌用全厚皮（耐磨），指蹼间需用“Z”字成形术（防粘连）。（三）会阴部烧伤-暴露疗法：保持创面干燥，使用支被架避免衣物摩擦；-清洁护理：每次大小便后用生理盐水冲洗（女性从前往后），局部涂氧化锌软膏（隔离粪便）；-感染预防：留置导尿管（男性需每日清洁尿道口），避免创面与尿道/肛门直接接触。七、营养支持与代谢管理烧伤后72小时内进入高代谢状态（基础代谢率增加50%-100%），需早期（伤后6-8小时）启动营养支持。（一）营养需求-能量：成人25-30kcal/kg/d（大面积烧伤需35kcal/kg/d），儿童40-50kcal/kg/d；-蛋白质：1.5-2.0g/kg/d（占总热量15%-20%），其中优质蛋白（鱼、蛋、乳清蛋白）占50%以上；-碳水化合物：占总热量50%-60%（避免过量致高血糖）；-脂肪：占总热量20%-30%（ω-3脂肪酸可减轻炎症）；-维生素与矿物质：重点补充维生素C（1-2g/d）、锌（15-20mg/d）促进创面愈合。（二）营养途径-肠内营养（EN）优先：经鼻胃管或鼻空肠管输注，起始速度20-30ml/h，逐步增加至目标量（100-125ml/h）；配方选择高蛋白质型（如瑞代，蛋白质15g/100ml）；-肠外营养（PN）补充：EN无法满足60%目标量时，加用PN（葡萄糖+脂肪乳+氨基酸），避免长期全肠外营养（易致肠黏膜萎缩）；-监测：每日记录出入量，每周测体重、白蛋白（目标＞30g/L）、前白蛋白（目标＞150mg/L），调整营养方案。八、康复治疗与随访（一）早期康复（创面愈合前）-关节活动：每日3次被动活动（避免暴力），范围达最大可耐受角度；-体位管理：颈部烧伤取过伸位（防颏颈粘连），肘/膝关节取伸直位（防屈曲挛缩）；-物理治疗：超短波（促进血液循环）、红外线（减轻水肿），每日1次，每次20分钟。（二）后期康复（创面愈合后）-压力治疗：创面愈合后1周开始使用弹力套（压力25-30mmHg），持续23小时/天（仅清洗时脱下），维持6-12个月（防瘢痕增生）；-功能锻炼：主动活动（如握力球训练）+抗阻训练（弹力带），每日2次，每次30分钟；-瘢痕处理：增生性瘢痕用硅胶贴（软化瘢痕），顽固性瘢痕行激光治疗（