血栓栓塞性肺动脉高压诊疗指南(2025年版)

血栓栓塞性肺动脉高压诊疗指南(2025年版)一、疾病定义与流行病学特征血栓栓塞性肺动脉高压（ChronicThromboembolicPulmonaryHypertension，CTEPH）是由慢性未溶解或机化的血栓栓塞肺血管床，导致肺血管阻力进行性升高、右心功能衰竭为特征的肺动脉高压（PH）类型，属于世界卫生组织（WHO）肺高血压分类中的第4类（慢性血栓栓塞性肺高血压）。流行病学特点：CTEPH的发病率约为急性肺栓塞（APE）患者的0.1%~9.1%，与APE后未规范抗凝、血栓负荷重、复发性PE、手术史或存在易栓因素（如抗磷脂抗体综合征、遗传性凝血功能异常）密切相关。我国CTEPH患者中，约60%有明确APE病史，30%无典型PE症状但存在亚临床血栓栓塞过程。发病年龄多集中于50~70岁，女性略多于男性。二、病理生理机制CTEPH的核心病理过程为血栓机化与肺血管重构。急性PE后，若血栓未完全溶解，纤维母细胞与平滑肌细胞侵入血栓，逐渐形成机化组织并与血管壁粘连，导致近端或远端肺动脉管腔狭窄/闭塞。同时，未受累的肺血管因血流动力学负荷增加，触发内皮功能障碍（如NO/ET-1失衡）、炎症因子（IL-6、TNF-α）释放及平滑肌细胞增殖，进一步加重血管重构。长期肺血管阻力升高可导致右心室肥厚、扩张，最终进展为右心衰竭。三、临床表现与评估（一）症状与体征CTEPH起病隐匿，早期症状无特异性，易被忽视。典型表现包括：-活动耐量下降（90%以上患者）：表现为爬楼梯、快走时气促，逐渐进展至静息状态下呼吸困难；-乏力（70%）：与右心输出量减少、组织灌注不足相关；-胸痛/心悸（30%~40%）：多因右心室缺血或心律失常（如房性心动过速）；-晕厥/接近晕厥（15%~20%）：提示严重右心衰竭或心输出量骤降；-右心衰竭体征：颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性、下肢水肿、肝大（晚期）。（二）辅助检查1.基础筛查-心电图：常见右心房扩大（P波高尖）、右心室肥厚（V1导联R波增高、电轴右偏）；-胸部X线/CT：X线可见右下肺动脉增宽（横径≥15mm）、右心室增大；CT肺动脉造影（CTPA）可显示肺动脉内偏心性、条带状或钙化的机化血栓，伴血管狭窄/闭塞（近端病变更具手术意义）；-超声心动图：估测肺动脉收缩压（三尖瓣反流速度≥3.4m/s提示肺动脉收缩压>40mmHg），评估右心室大小（右心室舒张末内径>35mm）、功能（三尖瓣环收缩期位移<16mm提示右心功能不全）及左心结构（排除左心疾病相关PH）。2.确诊与分型关键检查-肺通气/灌注显像（V/Q）：特异性>90%，表现为一个或多个肺段/亚段的灌注缺损而通气正常（“不匹配”缺损），是CTEPH筛查的首选影像学方法；-右心导管检查（RHC）：确诊PH的金标准，需满足：平均肺动脉压（mPAP）≥25mmHg（静息状态），肺小动脉楔压（PAWP）≤15mmHg，肺血管阻力（PVR）≥3Wood单位（WU）；同时测量心输出量（CO）、混合静脉血氧饱和度（SvO₂）等指标，评估血流动力学严重程度；-肺动脉造影（PAG）：结合CTPA/V/Q结果，明确血栓部位（近端：主肺动脉、肺叶动脉；远端：肺段及以下动脉），指导手术或介入治疗决策。四、诊断流程与鉴别诊断（一）诊断路径1.疑诊：有PE病史（包括亚临床PE）、长期静脉血栓风险因素（如肿瘤、制动、遗传性易栓症）的患者出现活动后气促、乏力，需警惕CTEPH；2.初筛：超声心动图估测肺动脉压，阳性者（肺动脉收缩压≥40mmHg）行V/Q显像；3.确诊：V/Q提示“不匹配”缺损者，完善CTPA和RHC。若CTPA显示机化血栓且RHC符合PH标准（mPAP≥25mmHg，PAWP≤15mmHg，PVR≥3WU），确诊CTEPH；4.分型：根据血栓部位分为近端型（可手术）、远端型（需介入或药物）。（二）鉴别诊断需与其他类型PH（WHO1~3类）及慢性阻塞性肺疾病（COPD）、间质性肺疾病（ILD）等鉴别：-特发性PAH（IPAH）：无血栓栓塞证据，V/Q无“不匹配”缺损；-左心疾病相关PH（WHO2类）：PAWP>15mmHg，超声心动图显示左心室/左心房扩大或收缩/舒张功能障碍；-肺部疾病相关PH（WHO3类）：存在COPD、ILD等基础病，肺功能提示阻塞性/限制性通气障碍，低氧血症显著。五、治疗策略CTEPH的治疗目标是降低肺血管阻力、改善右心功能、延缓疾病进展，核心手段包括手术、介入、药物及抗凝治疗。（一）手术治疗：肺动脉内膜剥脱术（PEA）PEA是可手术CTEPH患者的首选治疗，可显著降低肺血管阻力、改善长期预后（5年生存率>80%）。手术指征：-血流动力学异常（mPAP≥30mmHg，或mPAP≥25mmHg且PVR≥3WU）；-血栓位于主肺动脉、肺叶动脉或肺段动脉近端（可通过PAG评估可剥离性）；-无严重右心衰竭（如需要静脉正性肌力药物维持）或合并症（如终末期肝肾疾病）。围手术期管理：-术前：优化右心功能（利尿剂控制容量负荷，必要时使用正性肌力药物），评估深静脉血栓风险（预防性抗凝）；-术中：采用深低温停循环技术，彻底剥离机化血栓（需经验丰富的心脏外科团队）；-术后：重点监测肺再灌注损伤（表现为低氧血症、肺水肿），早期使用肺保护性通气（潮气量6~8ml/kg）；维持右心前负荷（中心静脉压8~12mmHg），避免低血压（收缩压≥90mmHg）；术后24~48小时启动抗凝（华法林或新型口服抗凝药，INR目标2.0~3.0）。（二）介入治疗：球囊肺动脉成形术（BPA）BPA适用于无法手术的远端型CTEPH（血栓位于肺段及以下动脉）或PEA术后残留/复发患者。通过分阶段（每次处理1~2个肺叶）球囊扩张狭窄的肺动脉，改善血流灌注。操作要点：-术前需行PAG明确病变部位，优先处理灌注缺损最严重的肺叶；-术中使用小直径球囊（4~6mm），避免血管破裂；-术后严密监测右心功能（超声心动图评估三尖瓣反流、右心室收缩功能）及低氧血症（氧合指数<300时警惕肺再灌注损伤）。（三）药物治疗药物治疗主要用于手术不可行或术后残留/复发的CTEPH患者，目标是降低肺血管阻力、改善运动耐量。1.靶向药物：-利奥西呱（Riociguat）：全球首个获批用于CTEPH的口服药物，为可溶性鸟苷酸环化酶（sGC）激动剂，通过增强NO-sGC-cGMP通路降低肺血管阻力。推荐起始剂量1mgtid，根据耐受性逐步滴定至最大2.5mgtid（需监测血压，收缩压<95mmHg时慎用）；-内皮素受体拮抗剂（ERA）：如波生坦（起始62.5mgbid，4周后125mgbid）、安立生坦（起始2.5mgqd，可增至5mgqd），适用于利奥西呱不耐受或联合治疗患者（需监测肝功能）；-前列环素类药物：如曲前列尼尔（皮下或静脉输注），用于血流动力学严重异常（PVR≥6WU）或心功能Ⅳ级患者，需注意注射部位疼痛、腹泻等副作用。2.联合治疗：对于单药控制不佳者，可考虑利奥西呱联合ERA或前列环素类药物（需在有经验的PH中心进行，监测药物相互作用及不良反应）。（四）抗凝治疗所有CTEPH患者均需长期抗凝，以预防血栓复发及疾病进展。推荐方案：-华法林：初始2.5~3mg/d，目标INR2.0~3.0（老年人或出血风险高者可降至1.8~2.5）；-新型口服抗凝药（NOACs）：如达比加群（150mgbid）、利伐沙班（20mgqd），适用于无中重度肾功能不全（eGFR≥30ml/min）且无瓣膜性心脏病患者（证据等级：利伐沙班在CTEPH中研究数据逐渐增多，可作为华法林替代选择）。六、随访与预后评估CTEPH患者需终身随访，每3~6个月评估一次，重点监测：-症状与功能状态：6分钟步行距离（6MWD）≥440m提示预后较好；-生物标志物：NT-proBNP水平（持续>1000pg/ml提示右心衰竭进展）；-血流动力学：每年复查RHC（mPAP下降≥10mmHg或PVR下降≥20%提示治疗有效）；-影像学：超声心动图评估右心室大小（右心室舒张末内径≤35mm）及功能（三尖瓣环收缩期位移≥16mm），CTPA监测血栓进展或再通情况。预后影响因素：早期诊断（症状出现至确诊<2年）、接受PEA/BPA治疗、术后mPAP<30mmHg、6MWD≥380m者预后较好；合并严重右心衰竭（心功能Ⅳ级）、PVR≥6WU者5年生存率<50%。七、患者教育与管理-抗凝管理：告知出血风险（如黑便、鼻出血）及INR监测的重要性，避免自行调整剂量；