大唐南京发电厂安全事件、事故调查管理规定培训课件

大唐南京发电厂安全事件、事故调查管理规定培训课件勇于跨越追求卓越CONTENTS目录01引言02安全事件、事故调查组织03安全事件、事故调查程序04安全事件、事故调查内容CONTENTS目录05安全事件、事故责任追究06安全事件、事故整改与预防措施07档案管理与统计分析08安全事件、事故报告管理CONTENTS目录09监督与考核10典型案例分析01引言

目的和背景01制定规定的核心目的为规范大唐南京发电厂安全事件、事故的调查管理，落实安全责任，防止和减少安全事件、事故的发生，保障员工和设备安全，确保电力生产稳定供应。

02制定依据与必要性依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《电力安全事故应急处置和调查处理条例》（国务院令第599号）及大唐集团公司相关要求制定，是企业安全生产管理体系的重要组成部分。

03事故教训与现实需求历史事故案例（如2016年9月1日机组气缸爆炸事故，造成4人死亡、18人受伤）警示我们，必须通过科学的调查管理规定，查明事故原因，吸取教训，堵塞管理漏洞，提升安全管理水平。适用范围

内部适用范围本规定适用于大唐南京发电厂内部发生的所有安全事件、事故的调查管理，涵盖发电生产、设备检修、燃料供应等各个生产环节。

外部相关方适用范围涉及到外包单位、供应商等相关方在厂内从事与电力生产有关工作过程中发生的安全事件、事故，也应参照本规定进行调查处理。

特殊事件适用强调对于涉及人身伤亡、重大设备损坏、环境污染等严重后果的安全事件、事故，不论责任主体是否为厂内，均需特别重视并严格执行本规定。

定义与分类安全事件的定义指在生产过程中发生的，未造成人员伤亡、设备损坏或环境污染等严重后果，但可能对安全生产造成一定影响的事件。

安全事故的定义指在生产过程中发生的，造成人员伤亡、设备损坏或环境污染等严重后果的事故。

安全事故的等级划分根据事故的性质、严重程度和影响范围，安全事故可分为特别重大、重大、较大和一般四个等级。

分类考量因素对于安全事件和事故的分类，应综合考虑事故原因、责任主体、损失程度等因素进行确定。02安全事件、事故调查组织调查组成立条件调查组成立条件与程序发生安全事件或事故后，需根据事件或事故的严重程度和影响范围，决定是否成立调查组。对于造成人身伤亡、重大设备损坏、环境污染等严重后果的事故，必须成立调查组。调查组成立程序调查组的成立需经大唐南京发电厂相关领导批准，并由安全监察部门或相关职能部门负责组建。确保调查工作的权威性和专业性。调查组成立时限要求发生人身重伤及以上事故、设备事故等严重事件时，应立即启动调查组成立程序，确保及时开展事故调查工作，避免证据灭失。

调查组成员职责与权利调查组成员核心职责调查组成员需对安全事件或事故进行全面、客观、公正的调查，查明原因、分清责任，并提出处理意见和改进措施，严格遵循“四不放过”原则。

调查组成员基本权利调查组成员有权调阅相关文件、资料，询问相关人员，并要求其提供必要的支持和协助，以确保调查工作的顺利开展和调查结果的真实性。

调查工作保密要求调查组成员在调查过程中应牢记保密原则，只对有关人员进行信息通报，不得擅自泄露调查过程中涉及的敏感信息和个人隐私。

调查组工作原则和要求

调查工作核心原则调查工作必须严格遵循客观、公正、保密的基本原则，确保调查过程不受干扰，调查结果真实可信，调查涉及的敏感信息严格管控。

调查过程科学规范要求调查组成员需具备相应专业知识和经验，调查步骤应包括现场勘查、证据收集、人员询问、数据分析等，确保调查全面、细致、符合逻辑。

调查纪律与保密规定调查人员需严守工作纪律，不得擅自泄露调查信息，不得隐瞒或篡改证据，对调查过程中获取的证言、资料等需妥善保管，仅向相关负责人通报。

调查结论严谨性要求调查结论应基于充分的证据和科学分析，做到事故原因不清晰不放过，事故责任者和应受教育者没有受到教育不放过，事故有关责任者没有受到处理不放过，没有采取防范措施不放过（即“四不放过”原则）。03安全事件、事故调查程序明确调查任务与目标调查准备阶段

根据安全事件或事故的性质、严重程度和影响范围，确定调查的核心任务，如查明事故原因、分清责任、提出整改措施等，确保调查工作方向明确。成立专项调查组

由安全监察部门或相关职能部门负责组建调查组，成员需具备丰富的生产经验和技术知识，经厂相关领导批准后正式成立，以保证调查的专业性和权威性。制定调查计划与方案

明确调查组成员职责分工、调查步骤、时间安排、所需资源等，包括现场勘查、证据收集、人员询问、数据分析等环节的具体实施方法，确保调查工作有序开展。准备调查所需资源

配备必要的调查工具（如相机、录音设备等）、防护用品，调阅相关法律法规、企业规章制度、设备技术资料、历史运行记录等，为调查工作提供充分保障。

现场勘查阶段现场保护与进入事故发生后，应立即采取措施保护现场，未经调查组同意不得擅自变动。调查组成员需佩戴"安全监督"标志及劳动保护用品进入现场，确保勘查过程安全。

设备检查要点对事故相关设备进行全面检查，包括仪表、电气装置、机械设备等，重点记录设备故障、损坏部位及周围环境变化，如2016年南京电厂机组气缸爆炸事故中对设备失效情况的详细检查。

证据收集与固定收集现场文件、设备使用记录、监控录像等资料，对关键证据进行拍照、录音、录像固定。例如对传送带、仓储设备的故障痕迹及相关操作日志的提取分析。

人员询问与证言记录与现场目击者及相关人员逐一谈话，询问事故发生前因后果、过程及责任，对证言涉及的数据摘要记录并核实，确保证言的准确性和完整性。

勘查过程文档化详细记录勘查时间、地点、参与人员、发现的问题及证据情况，形成书面勘查报告，作为事故分析的基础资料，遵循客观、公正、保密原则。

证据收集与分析阶段01现场勘查与物证固定调查人员需对事故现场进行全面检查，包括仪表、电气装置、机械设备等，记录设备故障或不足之处。对现场发现的物证如损坏部件、痕迹等进行拍照、录像、封存，确保物证的原始性和完整性。

02资料证据收集范围收集与事故相关的证据资料，包括现场记录、设备使用记录、维护保养记录、工人日志、监视摄像头录像、操作票、工作票等，以还原事件发生的详细情况，为调查结论提供数据支持。

03人员证言采集与核实与事故现场相关人员逐一进行谈话，记录其证言。询问事故发生的前因后果、经过、责任以及可能的影响，对证言涉及的每个细节进行摘要记录并多方核实，确保证言的准确性和客观性。

04综合数据分析与结论形成对收集到的现场勘查结果、各类资料证据及人员证言进行综合分析，运用专业知识和经验判断事故原因。分析过程需遵循客观、科学原则，确保所得结论合理、精准、可信，并形成初步调查意见。调查报告编制阶段报告编制基本要求调查报告编制需遵循实事求是、尊重科学的原则，内容应包含事故经过、原因分析、责任认定、处理建议及整改措施，确保数据准确、逻辑清晰。报告核心内容构成应包括事故概况（时间、地点、伤亡损失等）、调查过程与方法、直接原因与间接原因分析、事故性质与责任划分、防范和整改措施等关键要素。调查数据与证据整合需系统整合现场勘查记录、设备检查报告、证人证言、监控录像、技术鉴定等证据材料，形成完整证据链，支撑调查结论的科学性和准确性。报告审批与分发流程调查报告需经调查组全体成员签字确认，按程序上报厂领导及上级主管部门审批。审批通过后，分发至相关部门存档，并作为事故处理和整改依据。04安全事件、事故调查内容事件/事故经过调查现场勘查与保护调查小组需立即对事故现场进行保护，防止证据破坏。对设备仪表、电气装置、传送带等进行检查，记录故障或不足之处，并通过现场照片、录像等方式固定证据。证据资料收集收集与事件相关的证据资料，包括设备使用记录、运行日志、检修报告、监控摄像头录像及现场遗留物等，确保资料的完整性和准确性，作为事故分析的客观依据。目击者及相关人员询问与事故现场目击者、操作人员、管理人员等相关人员进行逐一谈话，记录证言。询问事故发生的时间、地点、经过、人员操作情况及异常现象，对关键信息进行核实确认。事件/事故时序重建根据现场勘查结果、证据资料及人员证言，按时间顺序还原事件/事故发生的全过程，明确各环节的先后关系及关键节点，为分析事故原因提供清晰的时间脉络。原因分析直接原因分析指直接导致事件、事故发生的行为或状态，如设备故障、违章操作等。需结合现场证据（如设备损坏部位、操作记录）直接定位引发事件的具体环节，例如2016年南京电厂事故中设备未按要求维护导致失效即属于直接原因。间接原因分析指导致直接原因存在的管理缺陷或系统性问题，包括安全责任制未落实、培训不到位、监督检查缺失等。如制度执行不严、风险评估不足等，是引发直接原因的深层次因素。根本原因分析通过对直接和间接原因的综合研判，找出导致事件发生的本质问题，如安全管理体系漏洞、文化建设不足等。需运用“四不放过”原则，从管理根源上提出治本之策，防止同类事件重复发生。

损失情况调查人身伤亡损失调查统计事故造成的人员伤亡情况，包括死亡人数、重伤人数、轻伤人数等。如2016年9月1日南京大唐发电厂第二台机组气缸爆炸事故，导致4人死亡、18人受伤。同时，调查伤亡人员的身份信息、工种、伤害部位及程度等。

设备损坏损失调查对受损设备进行全面检查与评估，确定直接经济损失。包括设备维修或重置费用，如电力设备损坏，直接经济损失按更换备品配件、材料、人工和运送费用计算，若设备无法修复则按同类型设备重置金额计算。例如检查事故中损坏的主机、辅机、电气装置等。

环境影响损失调查评估事故对环境造成的污染及相关损失，如发生环境污染事件，需调查污染物种类、排放量、污染范围，以及为治理污染所采取的措施和产生的费用。同时，关注对周边生态环境和居民生活的影响。

其他相关损失调查调查事故导致的生产停运损失、救援费用、医疗费用等其他损失。如机组非计划停运造成的电力供应减少损失，事故现场抢救伤员、清理现场等产生的救援费用，以及受伤人员的医疗救治费用等。05安全事件、事故责任追究责任划分原则直接责任界定指在事件或事故发生过程中，直接实施违章操作、违反规程或未履行岗位职责的人员，需对其行为直接导致的后果承担责任。管理责任界定指各级管理人员未有效履行安全管理职责，如未落实安全检查、未及时消除隐患、未组织必要培训等，导致事件或事故发生，需承担相应管理责任。领导责任界定指企业领导未贯彻执行安全生产方针政策、未健全安全管理体系、未保障安全投入等，对事件或事故的发生负有领导责任。责任划分依据依据事件或事故原因分析结果，结合岗位职责、工作流程、规章制度执行情况，以及相关人员的行为与后果之间的因果关系进行责任划分。

责任追究形式行政处分针对事故责任人员，依据其责任大小和情节轻重，给予警告、记过、记大过、降级、撤职、留用察看、开除等行政处分。

经济处罚对事故责任单位和责任人进行经济处罚，包括罚款、扣发奖金等，具体金额根据事故等级和责任认定确定。

组织处理对于负有领导责任或管理责任的人员，可采取调整岗位、降职、免职等组织处理措施。

刑事责任追究对违反国家法律法规，造成重大及以上事故，构成犯罪的责任人员，移交司法机关依法追究刑事责任。06安全事件、事故整改与预防措施

整改措施制定要求针对性原则整改措施应针对事故调查发现的直接原因和间接原因，如设备维护不到位导致的事故，需制定具体的设备维护保养计划和周期。

可操作性原则措施应明确责任主体、完成时限和资源保障，例如“由设备部在30日内完成#2机组安全阀校验，所需费用从年度检修预算列支”。

全面性原则需覆盖技术、管理、培训等多方面，如针对违章操作，既要修订操作规程，也要加强员工安全技能培训和现场监督。

预防性原则不仅要消除现有隐患，还应采取前瞻性措施，如引入设备状态在线监测系统，预防同类事故重复发生。

闭环管理要求建立整改措施落实情况的跟踪、检查和验收机制，确保措施100%执行到位，验收不合格的需重新制定并落实。01预防措施的落实与监督预防措施责任分工与时间节点明确各部门对预防措施的具体责任，制定详细的落实计划，规定完成时间节点，确保每项措施有人负责、有章可循、限期完成。02预防措施执行情况跟踪机制建立预防措施执行台账，定期对措施落实进度进行跟踪检查，及时掌握进展情况，对未按计划完成的项目及时预警并督促整改。03安全监督部门的监督职责安监部负责对预防措施的贯彻落实情况进行监督检查，对发现的问题下达安全监督通知书，限期解决，并向主管领导报告。04预防措施落实效果评估定期对预防措施的落实效果进行评估，验证措施的有效性，对评估中发现的问题及时调整和完善措施，持续改进安全管理水平。05全员参与与监督反馈鼓励全体员工参与预防措施落实的监督，畅通反馈渠道，对员工提出的合理化建议和发现的隐患及时处理，形成群防群治的良好氛围。07档案管理与统计分析档案管理要求归档范围与内容安全事件、事故调查形成的全部资料均需归档，包括但不限于：事故报告、现场勘查记录、证据材料（照片、视频、录音）、技术鉴定报告、人员询问笔录、事故分析会议纪要、责任追究文件、整改措施及落实情况报告等。档案整理与保管归档资料应分类整理、编号、装订成册，做到目录清晰、查阅方便。档案应存放在专用档案室，具备防火、防潮、防虫、防盗、防高温、防光、防尘等条件。电子档案需进行备份，并采用加密存储，确保数据安全。档案保存期限特别重大事故档案永久保存；重大事故档案保存期限不少于30年；较大事故档案保存期限不少于20年；一般事故档案保存期限不少于10年；安全事件档案保存期限不少于5年。档案查阅与保密查阅档案需履行审批手续，仅限工作需要。查阅时应遵守档案管理规定，不得涂改、勾画、抽取、撤换、增删档案材料。档案内容涉及商业秘密和个人隐私的，应严格保密，严禁擅自复制、传播。统计分析内容与方法

事故/事件基本情况统计对发生的安全事件和事故，按类型（人身、设备、电网、火灾、环境污染等）、等级（特别重大、重大、较大、一般及内部统计事故/事件）、发生时间、发生部门/岗位等基本要素进行分类统计，掌握事故/事件的总体分布特征。

事故原因统计分析对调查认定的直接原因（如设备缺陷、违章操作、安全措施缺失等）和间接原因（如管理不到位、培训不足、制度不完善等）进行归纳统计，分析各类原因所占比例，找出导致事故/事件发生的主要因素。

设备可靠性关联分析将事故/事件统计分析与设备可靠性分析相结合，针对主要设备的故障次数、故障类型、停机时间等数据进行统计，评估设备健康状况对安全生产的影响，为设备维护和改造提供依据。

统计分析方法应用采用趋势分析法，对一定时期内事故/事件的发生趋势进行研判；运用排列图法等工具，确定事故/事件的主要问题和薄弱环节；通过对比分析，比较不同时期、不同部门的安全状况，全面评价企业安全管理水平。08安全事件、事故报告管理

报告流程厂内汇报流程事件发生班组或目击者应立即向值长、部门领导逐级汇报，值长向本部门领导、安全监察部及相关部门领导汇报，责任部门领导向厂主要领导请示和汇报。

即时报告要求事件发生部门主管领导应在0.5小时内以电话方式向厂主要领导简要报告，6小时内书面报告详细情况，并及时汇报事件发展态势。

对外报告时限发生人身重伤及以上事故、设备事故等突发事件，单位责任人需在1小时内向大唐江苏分公司、江苏能监办等上级部门报告。

报告内容要素包括事件发生时间、地点、单位，简要经过、影响范围、伤亡人数、直接经济损失初步估计，事故原因初步判断，已采取措施及信息报告人员联系方式。

报告内容要求基本信息要素报告需包含事件发生的时间、地点、单位及现场情况，事件简要经过、影响范围、伤亡人数、直接经济损失初步估计，事故原因初步判断，已采取措施及信息报告人员联系方式。

事件经过与后果详述需详细描述事件发生的具体过程，包括人员操作、设备状态等关键环节；明确人员伤亡情况（如重伤及以上人数）、设备损坏程度、对电力生产的影响（如机组非计划停运、降出力等）及是否造成环境污染等后果。

原因分析与证据支撑结合现场勘查、设备检查、人员证言及相关记录（如运行日志、监控录像），对事件直接原因和间接原因进行分析，确保结论有充分证据支持，如设备维护不当、违章操作等具体因素。

报告时效与补报要求即时报告应在事件发生后0.5小时内口头汇报，6小时内提交书面报告；事故发生之日起30日内伤亡人数变化或火灾事故7日内有新情况的，需及时补报，确保信息的及时性和准确性。09监督与考核监督职责与方式

安全规章制度执行监督监督本企业各部门对国家、行业、集团公司安全生产法律、法规及各项规章制度的贯彻落实情况，确保上级单位下达的各项任务完成。

安全生产责任制落实监督监督本企业各级人员安全生产责任制的落实，以及反事故措施和上级有关安全工作指示的贯彻执行，确保责任到人。

设备与人身安全状况监督监督涉及设备、设施安全的技术状况，涉及人身安全的防护状况，以及防火、交通的安全管理状况，发现重大问题和隐患及时下达整改通知。

安全培训与特种作业监督监督本企业安全培训计划的落实，组织年度《电业安全工作规程》考试和安全网活动，确保特种作业人员持证上岗。

事故调查与“四不放过”监督加入和协助领导组织事故调查，监督“四不放过”原则的贯彻落实，完成事故统计、分析、上报工作并提出考核意见。

考核机制

考核对象与原则考核对象涵盖大唐南京发电厂各部门、各级管理人员及全体员工。考核遵循公平、公正、公开原则，以“四不放过”为核心，将事故调查结果与责任追究直接挂钩，确保考核的严肃性和权威性。

考核内容与标准考核内容包括事故（事件）发生后的应急处置、调查配合、责任认定、整改落实等情况。依据事故等级（特别重大、重大、较大、一般）及责任类型（主要责任、次要责任、管理责任等），制定量化考核标准，明确不同责任对应的考核措施。

考核结果应用考核结果与部门绩效、个人薪酬、评优评先及职务晋升直接关联。对严格执行规定、有效预防事故或在事故调查中表现突出的单位和个人给予表彰奖励；对责任落实不到位、隐瞒事故、阻碍调查或整改不力者，按规定予以通报批评、经济处罚直至纪律处分。

考核周期与反馈实行月度抽查、季度考核与年度总评相结合的方式。考核结果需及时向被考核对象反馈，听