肝硬化病人入院首次病程记录护理

肝硬化病人入院首次病程记录护理患者王某，男，52岁，因“反复乏力、腹胀3年，加重伴双下肢水肿1周”于2024年3月10日10:00由家属搀扶入院。主诉3年前无明显诱因出现乏力、食欲减退，偶有腹胀，未规律诊治；近1年腹胀逐渐加重，间断自服“利尿剂”（具体不详）后症状缓解；1周前因劳累后腹胀加剧，伴双下肢凹陷性水肿，尿量减少（约500ml/d），今日至我院就诊收入院。既往有“乙肝小三阳”病史20年，未规律抗病毒治疗；否认结核、高血压、糖尿病史；饮酒史30年，日均白酒200ml，已戒3年；无食物药物过敏史。入院时查体：T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP110/70mmHg；神志清楚，精神萎靡，肝病面容，皮肤巩膜轻度黄染，颈部可见2枚蜘蛛痣，肝掌（+）；双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹部膨隆呈蛙状，腹软，无压痛及反跳痛，肝肋下未触及，脾肋下3cm，质韧，无触痛，移动性浊音（+），肠鸣音3次/分；双下肢胫前凹陷性水肿（++），足背动脉搏动可；四肢肌力肌张力正常，扑翼样震颤未引出。辅助检查：血常规示Hb98g/L，PLT65×10⁹/L；肝功能示ALT52U/L，AST68U/L，TBil45μmol/L，DBil28μmol/L，ALB28g/L；凝血功能PT16.5s（正常对照1114s）；乙肝病毒DNA3.2×10⁴IU/ml；腹部超声提示肝硬化（肝表面不光滑，实质回声增粗增强），脾大（长径14cm），腹腔积液（最大深度7.5cm）；腹水常规示外观淡黄色，李凡他试验（+），细胞总数800×10⁶/L，单核细胞占65%；腹水生化示总蛋白25g/L，葡萄糖3.8mmol/L，LDH120U/L。护理评估分析：患者存在乙肝病毒持续复制史、长期饮酒史，结合肝功能异常、低白蛋白血症、脾大及腹水，符合乙肝后肝硬化失代偿期诊断。当前主要护理问题包括：①营养失调（低于机体需要量）：与肝功能减退、消化吸收障碍、食欲减退有关（依据：ALB28g/L，Hb98g/L，近1周进食量减少约1/3）；②体液过多：与门静脉高压、低白蛋白血症、水钠潴留有关（依据：腹膨隆、移动性浊音（+），双下肢水肿（++），尿量500ml/d）；③潜在并发症：上消化道出血（门脉高压性胃病、食管胃底静脉曲张风险）、肝性脑病（低蛋白血症、肠道氨吸收增加）、自发性细菌性腹膜炎（腹水白细胞升高，单核为主）；④有皮肤完整性受损的危险：与黄疸致皮肤瘙痒、双下肢水肿、长期卧床有关（依据：皮肤黄染，水肿部位皮肤菲薄发亮，患者自述“皮肤痒得厉害”）；⑤焦虑：与疾病反复、经济压力及预后担忧有关（入院时反复询问“还能活多久”，家属反映近1周睡眠差）。护理措施实施：①营养支持：今日已向患者及家属宣教饮食原则，予高热量（约25kcal/kg·d，计1600kcal/d）、优质蛋白（1.2g/kg·d，计65g/d，以鱼、蛋、乳清蛋白为主）、高维生素饮食，避免粗糙（如坚果、带刺鱼）、辛辣食物，指导少量多餐（每日56餐）；因ALB28g/L，遵医嘱今日15:00输注人血白蛋白10g，输注过程中监测生命体征（15:30T36.9℃，P86次/分，BP112/72mmHg），无不良反应；16:00予口服复合维生素B片2片tid；记录今日10:0016:00进食情况：小米粥100ml、蒸蛋羹50g、软面条80g，约摄入热量420kcal。②体液管理：予一级护理，指导半卧位以减轻呼吸困难；今日10:30开始记录24小时出入量（已建立专用记录单），10:0016:00入量：饮水200ml、输液500ml（含白蛋白），出量：排尿150ml（色淡黄）；遵医嘱予螺内酯40mgtid+呋塞米20mgbid口服，已告知患者注意观察尿量变化及低钾表现（如乏力、腹胀）；今日14:00测量腹围（平脐水平）98cm，双下肢周径（髌骨上10cm）左48cm、右48cm，体重62kg（晨起空腹未排尿测量），已标记测量位置以便后续对比。③并发症预防：上消化道出血预防：告知患者避免用力排便（予乳果糖15mlbid口服软化大便）、剧烈咳嗽（指导有效咳嗽方法），今日11:00已完成床栏保护，床头备负压吸引装置；肝性脑病监测：10:30评估患者定向力（能正确回答时间、地点、人物），计算力（1007=93，937=86，正确），今日饮食中蛋白摄入量暂控制在65g（未超过限制），观察大便次数（今日未排便，已记录）；自发性细菌性腹膜炎预防：严格执行无菌操作（如腹腔穿刺准备），今日12:00予口腔护理（生理盐水），15:00予会阴冲洗（温水），观察体温（16:00T36.8℃）、腹部体征（无压痛反跳痛），腹水常规提示白细胞升高，已报告医生，遵医嘱完善腹水培养+药敏。④皮肤护理：今日10:30予温水擦浴（水温38℃），避免使用刺激性肥皂，重点清洁水肿部位（双下肢、骶尾部），擦后涂抹婴儿润肤乳保湿；修剪患者指甲（长约0.2cm），指导勿抓挠皮肤（已为其佩戴棉质手套）；14:00协助翻身（左侧卧位30°），检查骶尾部、足跟皮肤（无发红、破损），骶尾部垫软枕减压；双下肢抬高15°，促进静脉回流，观察水肿部位皮肤血运（足背动脉搏动可，皮肤温度正常）。⑤心理护理：10:3010:50与患者及家属沟通，倾听其担忧（“家里还有老人孩子要养，治不起”），解释规范治疗可延缓病情进展（如抗病毒、利尿、补充白蛋白），举例本科室类似患者经治疗后腹水消退、生活质量改善的案例；15:00家属表示“先安心治病”，患者情绪稍缓解（交谈时目光较前专注，主动询问“明天能做什么检查”）。今日重点观察内容：24小时出入量（目标尿量>1000ml）、腹围及体重变化（明日晨起复测）、双下肢